护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

护理病历100份存在问题及对策

目的探讨护理病历中存在的问题并提出相应改进对策.方法随机抽取100份护理病历,找出其中存在的问题,分析原因,制定对策.结果100份护理病历中有问题者80份,占80%.主要问题包括：病历书写语言不规范,护理操作、措施记录不全面,过于简单等.原因有护士知识缺乏、法制观念淡薄、与医生缺乏沟通等.结论及时分析护理病历中存在的问题,并提出相应改进对策,是提高护理病历质量的重要环节.     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

某科护理记录存在的问题及质量改进

目的 提高护理记录书写质量,防范护理纠纷.方法 随机抽取某科2008年1～5月住院病历250份,分析护理记录中存在问题.结果 通过有效的防范对策,进一步规范了护理记录的书写,提高了护理记录书写质量.结论 护理人员的法律意识,自我保护意识增强,树立了护理记录书写质量的责任感,最大限度地回避了医疗风险.     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。