护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

危重患者护理记录现状调查分析与对策

目的 了解危重患者护理记录中的问题,分析其影响因素,并提出对策,以提高危重患者护理记录质量,减少医疗纠纷.方法 对部分病房采用随机抽样方法,调查了360个班次的危重患者护理记录单,共10个项目,满分100分,书写越规范分值越高,并对所涉及的42名护士进行问卷调查.评估对危重患者护理记录的认识和病房护士长对护理记录的管理情况.结果 生命体征、出入液量记录和其他(楣栏、护士签名、皮肤、卧位)分值最高;病情观察、护理措施及效果评价记录不完整,得分较低.结论 护士对危重患者记录的重要性认识不足;护士长在此方面管理水平有待提高,护理记录质量提高势在必行.     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

急诊危重患者护理记录中潜在医疗纠纷和对策

急诊科是发生医疗纠纷的高风险科室,为了避免急诊患者由于危重护理记录单的不完善,而引发医疗纠纷,针对危重护理记录中完整性、准确性、及时性、告知缺失签名和医护记录不一致的缺陷问题,分析由于法律观念淡漠、业务不熟练、医护沟通不足和护士人力资源缺乏等原因而采取相应对策,要求增强护理人员的法律意识和自我保护意识,加强学习,提高护理人员的综合素质,规范护理记录书写标准,定期培训,加强护理记录质量监控,合理配置护理人员,加强医护沟通和合作,创新护理文书,为有效防范医疗纠纷打下良好基础。     

一般患者护理记录单的调查分析

一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者（ICU、CCU患者除外）住院期间的护理内容的客观记录．它是医疗文书的重要组成部分，是患者就医的全部护理记录档案。同时它也是重要的法律文书。对于患者的投诉，医院要出示原始病案资料以证明自身无过错。实行举证倒置。实际工作中，书写护理记录单时容易出现一些问题。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。为了解护理记录单书写现状，提高我院护理记录单书写质量，尽量减少出错情况发生，本研究对2005年3-9月我院100份出院病历护理记录单的书写质量进行了分析总结，并提出相应的对策，现报道如下。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

电子护理病历的临床应用与体会

为了规范护理病历书写,我院成立了一体化护士工作站研发小组,根据《护理记录书写规范》的规定,建立了护理病历电子模板,其中包括护理记录单首页、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、压疮预防监控报告单及监控记录单等电子表格,并建立了电子病历书写字典。电子病历字典由各科室分别建立。护士可通过选择字典进行快速书写,为护理工作的方便、快捷提供了一个良好的平台。     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

危重患者护理记录中潜在的法律问题及对策

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者。需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂，变化急骤，病死率高，医疗法律纠纷也日益增加。对危重、大手术患者救治工作繁忙，记录要求全面细致，如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患。现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

构建教学、临床、科研三位一体的护理师资培训模式

我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性，结合《规范》要求，自2003年7月．对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《规范》的总体要求，现将我院护理部对《规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

护士对护理记录理解偏差的分析

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般患住院期间护理过程的客观记录，内容包括患姓名，记录日期和时间，病情观察，护理措施和效果，护士签名。对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下。     

外宾留观条的设计与应用

我科是专门接待外宾的科室，因外宾患者身份的特殊性，对服务的质量和要求也比较特殊。普通的留观患者对病情的记录使用一般护理记录单，但外宾患者因其不同的身份，不同的支付标准，有其特殊的要求，护理记录单是医疗文件，有一些需交待的内容不属于医疗文件记录。针对这种情况，我科自行设计了留观条，方便实用，现介绍如下。     

合并式与分页式护理记录的对比研究

在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展，有着十分重要的意义。2003年3月浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》护理篇中将护理病情记录单分为一般护理记录单与危重护理记录单(以下简称分页式记录单)。本院将两种记录单合并为一种护理记录单(以下简称合并式记录单)。在半年的试行过程中，发现合并式护理记录单有效避免了分页式病情记录不连贯、不及时的弊端，简化了护理记录，更加符合法律要求。