65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

护理不良事件原因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,制定相应防范措施,控制或降低类似不良事件的再次发生,确保护理安全和患者安全。方法:对我院2010年1月~2012年12月期间上报的196例护理不良事件进行回顾性分析,并讨论相应对策。结果:发生护理不良事件的原因有护士自身因素、管理者原因、处理及执行医嘱错误和实习带教不规范等。结论:临床护理工作中鼓励护士主动报告意识,实施奖励并无惩罚上报制度,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并提出防范措施,可有效提高护理人员安全意识,减少护理不良事件的发生,规避医疗护理风险,提升护理服务质量。     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

院外急救护理不良事件发生的原因分析和管理对策

总结了2014年院外急救护理不良事件发生的原因,护理不良事件的发生与责任心不强、安全意识缺乏,沟通不良,经验不足、业务能力不强,核心制度执行不严,医嘱执行不严谨,设备及设施方面,法律意识薄弱等有关,提出在院外急救建立并实施非惩罚性护理不良事件自愿报告制度、护理不良事件分享模式,注重低年资护士的培养、加强护患沟通能力培训,加强安全风险管理能防止类似错误再次发生。     

48起护理不良事件的原因分析与对策

分析本院2013、2014年来所发生护理不良事件的原因,探讨相关对策,减少护理不良事件的发生,保障患者安全。分析本院2013年1月~2014年12月所发生的48起护理不良事件,研究其分类、原因、发生人员的构成特点等因素。护理不良事件等级中未造成后果事件构成比为81.7%,隐患事件构成比16.7%,不良后果事件构成比为2.1%;护理不良事件分类中排在前3位的是给药错误、管道滑脱、坠床;护理不良事件发生的原因中护理人员作为主体因素占72.9%。认为加强护理质量中环节质量的控制,对护理不良事件进行根本原因分析,可减少不良事件发生率。     

136例护理不良事件归因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,针对发生原因提出相应管理对策,为进一步提高护理工作质量提供依据。方法:对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果:发生的护理不良事件多为Ⅲ级护理不良事件;查对识别错误,管道滑脱,跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位;7∶30~11∶30这段时间为护理不良事件的多发期;发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论:护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训,使得护士严格执行查对制度,分级护理制度,并加强护理不良事件多发期的护理管理,预防不良事件的发生,提高护理工作质量。     

72件护理不良事件原因分析及防范对策

目的:探讨72件护理不良事件的原因,提出有效的防范对策。方法:对某三甲医院2013~2014年上报的护理不良事件进行回顾分析。结果:以Ⅲ级不良事件为主,其中治疗执行错误发生率为73.6%,内科系统科室、工龄1~5年、初级职称、低学历护士不良事件发生率较高。结论:分析护理不良事件发生原因,提出有针对性的对策,可以有效避免不良事件发生。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

儿科护理不良事件相关因素调查分析

目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施,促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析,对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误,职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源,并从根本原因对不良事件进行分析,完善系统、改进流程,减少护理不良事件的发生,提高临床护理安全系数,保障患者安全目标。     

儿科静脉用药风险因素调查及护理对策

总结了2009年1月至2010年12月31个护理单元150起护理不良事件中,49起静脉用药不良事件发生的原因,并提出护理对策.儿科静脉用药不良事件涉及静脉用药各环节,包括液体渗漏、药物错床、漏执行输液、剂量错误及输液速度错误、药品过期等.护理对策主要包括:严格落实查对制度,建立规范、科学、合理的给药流程,实施护理风险管理机制,如加强护士职业道德教育、强化输液操作规范、建立新药说明书登记本、加强医嘱核对环节的监控、加强药品保存、认真观察用药后的反应、做好健康教育等.认为严格儿科静脉用药管理是保证患儿用药安全及疗效的重要措施.     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响

目的调查信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响,并对实施信息化给药闭环管理模式后的46例护理给药不良事件进行分析,了解事件发生的特点,并制订对策,以减少护理给药错误的发生。方法回顾性分析厦门大学附属第一医院实施信息化给药闭环管理后(2018年1—12月)系统上报的46起护理给药不良事件,对46起事件从差错的类别、原因、环节等方面进行分析,并将各类事件与信息化给药闭环系统实施前的2017年全年发生的护理给药不良事件进行比较。结果实施给药闭环管理后,各类给药不良事件与2017年比较有所降低,但差异无统计学意义(P>0.05),其中身份识别错误17起(17/46,36.96%),给药遗漏8起(8/46,17.39%),剂量和途径错误分别7起(7/46,15.22%)和5起(5/46,10.87%)。发生给药差错的环节主要为给药环节(26起)和摆药环节(14起)。结论给药不良事件最常发生在给药环节,而身份错误是最常见的错误类型,护理管理者应针对护理给药错误的种类及特点制订针对性的预防措施,持续监控并提高给药闭环扫码率,加强护士培训,做好给药及摆药时的查对。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

护理不良事件奖励性内网上报效果研究

[目的]分析我院护理不良事件实行奖励性内网上报系统后,不良事件上报效果与原因分析,探讨减少护理不良事件发生的对策。[方法]回顾我院实行不良事件内网上报系统后上报的405件不良事件,对不良事件发生的原因、分类、级别、护士职称、学历、工作年限进行分析。[结果](1)护理不良事件上报数量呈上升趋势,主要类型为:管路脱出/拔出、用药错误、针刺伤、跌倒;(2)我院护理不良事件以Ⅲ级事件为主;(3)不良事件发生主要原因为评估不足、沟通不到位、带教不严;(4)不良事件的发生与护理人员职称有关(P0.05);(5)不良事件的发生与护理人员学历有关(P0.05);(6)不良事件的发生与护理人员工作年限有关(P0.05)。[结论]低年资护理人员为不良事件发生的主要人群,根据护理不良事件发生的原因结合医院的实际情况,对不同职称、学历、工作年限的护士采取分层、重点培训,尤其应加强沟通技巧和病情评估及操作规程等培训,以有效减少护理不良事件的发生。     

36件护理不良事件原因分析

目的:分析护理不良事件种类、发生原因,统计不同职称和不同时段的发生率,探讨降低护理不良事件发生率的有效途径。方法:总结2013年上报的36件护理不良事件资料,对其进行分析研究。结果:36件护理不良事件中,患者损伤等级及例数为Ⅰ级26件,Ⅱ级9件(25.00%),Ⅲ级1件(2.78%)。36件护理不良事件分类情况为管道滑脱(30.56%)、跌倒/坠床(25.00%)、用药错误(11.10%)、手术延期(8.33%)、输液相关事件(5.56%)、采血标本不当(5.56%)、误吞水银(2.78%)、手术物品清点不清(2.78%)、其他(8.33%)。初级职称的护士发生护理不良事件所占的比例最高,占58.54%;其次为护师,占29.27%。晨、午、夜间占58.33%,正常上班期间占41.67%。结论:护理不良事件对患者损害以I级不良事件为主,发生类别及原因较为集中,针对研究结果制定预防措施切实可行。     

非计划性拔管护理不良事件原因分析及对策探讨

目的了解临床非计划性拔管护理不良事件发生的现况,探讨其相关影响因素,制定防范对策,为减少非计划性拔管护理提供指导。方法应用不良事件上报软件,统计某三甲医院2015~2016年采用实名或匿名上报的175例非计划性拔管护理不良事件,回顾性分析事件发生类型和数量、重新置管例数、导管脱落方式、事件发生时患者情况及发生时间段等。结果尿管、胃管和中心静脉导管是非计划性拔管的主要发生类型,分别占70例(40%)、43例(24.57%)和27例(15.43%);自行拔管、材质因素及患者活动所致管道滑脱是非计划性拔管主要脱落方式,分别占83例(47.43%)、36例(20.57%)和20例(11.43%);患者自我照顾能力方面,需要依赖163例(93.14%);意识状态为昏迷及躁动105例(60%);无陪护者及陪护无效占119例(68%);夜间发生率比白天高,占166例(66.29%)。结论非计划性拔管护理不良事件的发生由多种因素构成,重视各类管道的管理,加强置管患者的管理,严把购货材质关及持续改进沟通方式、加强护理人员的培训考核并合理调配护理人力资源,对降低非计划性拔管具有积极的意义。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

29例护理不良事件发生原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生原因,提出相应对策。[方法]回顾性分析29例护理不良事件。[结果]发口服药、医嘱处理、输液注射发生率最高;低年资护士是发生护理不良事件的高危人群;责任心不强、未严格执行护理核心制度、安全防范意识欠缺、护理工作不到位等均与不良事件的发生有关。[结论]加强护士综合素质培训,建立健全不良事件防范的相关管理制度,针对原因制订具体的防范措施,以预防不良事件的发生。