医疗保险住院费用拒付原因分析与对策

基本医疗保险的监督管理一直是全球性的难题,其中住院医疗费用是医疗保险基金中支付的主要部分,因此住院费用就成为医疗机构监管的重中之重[1]。通过定期医疗保险政策培训及患者出院前的清单审核,使他们成为医保政策的自觉执行者。由于我国基本医疗保险制度实施时间尚短,工作中     

医保费用电子化审核系统设计

目的：实现对医保收费项目进行电子化审核，方便北京医保住院病人结算。方法：开发医保费用电子化审核系统，实现对医保费用项目的电子化审核。结果：医疗保险办公室通过该系统进行费用审核，住院收费处从该系统中直接导出审核后的数据，并导入北京医疗保险系统医疗端子系统进行费用结算。结论：节省病人结算等候时间，提高住院峻费处工作效率，减少出错与医保拒付，具有较强的现实意义。     

一切为了人民健康一咸丰县医保改革纪事

医疗保险保障广大人民基本医疗的需求，是人民健康的主要保证。咸丰县医保工作者经过四年的艰苦跋涉和潜心探索，医保改革工作取得了辉煌的成绩。     

浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策

随着医疗改革的推进,基本医疗保险也逐步深入人心,走向千家万户,向着全民医保的方向发展,越来越多的人享受到基本医疗保障,城镇职工及城乡居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分。我国的医疗保险起步相对较晚,面临的问题很多,管理难度也较大。而医院的医疗保险管理科一方面承担着医疗保险基金合理使用的管理作用,让医保基金能够合理合法地应用于广大参保患者,避免加重患者的不合理收费,控制医疗费用的过快增长,限制不合理收费等;另一方面又要面对医院经济效益增长,医务人员对医保科管理不理解、不支持带来的压力。这就要求医院领导加强重视及各部门间的协调配合,积极做好医保政策的宣传与普及、落实与深入,才能使医疗保险向着更好更快的方向发展。     

抓好医疗监管 提升医保质量

随着我国医疗保险制度改革的不断深入,医保发展方式由扩大范围转向提升质量,定点医疗机构担当着为医保患者提供优质医疗服务的角色,医院在做好医保各项工作的同时,要把医疗质量监管放在首位,下大力监管好医疗服务过程中的每个关键环节,在建设"质量医保"的进程中,达到合理使用     

改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨

分析医疗费用上涨原因,探讨医保支付方式与医疗费用增长过快之间的关系,认为以医疗服务项目为基础的单一后付费制本身就存在制度设计上的不合理性,已成为刺激医疗费用上升的主要原因,甚至已严重阻碍医疗保险事业的健康发展。构建多元化的医保支付方式有利于将医疗费用增长控制在合理范围内。     

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果。方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据。结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程度的增加,医疗总费用增长较快。每年5所医院住院总费用均超过医保总额,但总额超支部分所承担的比例差异较大,医院针对医保总额管控均采取了措施。结论:医保经办机构对地市级三甲医院实施的医保总额控制未对患者就医行为和医疗住院费用产生明显影响,医院总额超支后实际拒付比例与当地医保基金筹资水平有直接关系;医保总额管控促进了医院提升管理水平和服务效率,为下一步即将开展总额控制下的疾病诊断相关分组付费和大数据下的病种点值付费积累了经验。     

加强医疗保险管理 促进医院建设发展

随着医疗保险制度不断完善,＂全民医保＂政策的推行,参保人群进一步扩大,来院就诊患者成为医院的重头＂戏＂。通过强化管理及服务意识,拓宽服务功能,规范医疗行为,严把＂验卡关＂、＂审核关＂、＂费用关＂、＂医疗关＂等一系列措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终达到参保人满意、医院满意、医保经办机构满意的三赢目的,促进医院建设发展。     

医保费用结算方法对构建和谐医院的影响

我国实行医疗保险体制改革后，把医院、患者和医保中心联系在一起，分别成为供、需、保方。医院提供给参保住院患者的医疗服务的偿还，属自费和政策自负的医疗费用，由患者与医院直接结算；属统筹基金支付的医疗费用，由医保中心按其制定的医保费用结算方法与医院结算。因此，医保中心制定的医保费用结算办法是否公平合理，对医院的经济和管理影响很大。     

徐州：十八项医保政策调整，推动医保改革

医保改革是国家深化医改意见中改善民生的一项重要内容,完善医保政策,逐步提高基本医疗保障水平也是医改的一大目标。日前,江苏徐州市政府出台了《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》。徐州市将对现行医疗保险政策进行十八项重大调整——退休人员个人账户实行托底机制、降低住院起付标准、提高报销封顸线、建立补充医疗保险制度、实行门诊费用统筹、建立退休人员免费健康体检等,新政策的实施将大大提高参保人员的医疗保险待遇,减轻参保人员看病就医的个人负担。据悉,这次政策调整,将惠及70万名已参加徐州基本医疗保险的人员。     

综合性医院住院病人老龄化现状与分析

目的:探讨综合性医院住院老年患者的现状及医疗保障方面的困扰,以提出相应的对策.方法:对近5年来老年人住院的相关指标等进行回顾性分析.结果:人口老龄化减少了基本医疗保险基金的供给,增加了医疗保险金的支出,严重威胁到医保基金的平衡.结论:完善制度和多渠道基金筹集方式,积极开展社区卫生服务,建立和推广预防为主的医疗观念,是解决老年人医疗保健问题的有效途径,有利于适应人口老龄化的医疗需要.     

浅谈新形势下如何降低医保患者住院医疗费用

目的通过对城镇职工基本医疗保险(以下简称医保)患者与自费患者住院医疗费用及其构成因子的研究,找到影响医保患者住院医疗费用高于自费患者的关键因素,从而为制定相关医疗费用控制与管理措施、合理有效地控制医保患者医疗费用提供参考依据。方法根据2011年度出院医保患者与自费患者医疗费用为基本资料,利用统计学的方法对两者的医疗费用以及构成因子(包括药品费用、检查费用、治疗费用等)进行对比与分析。结果医保患者比自费患者人均医疗费用高出20%以上,其中药品费用的增长是医保患者费用增长的主要方面。结论严格控制药品费用是控制医保患者医疗费用增长的关键。     

医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨

现有的国有制非营利性医疗机构。是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点，表现为社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险机制。“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方式的变革等，加强了对医患双方的制约力度。同时。随着医疗保险的实施，国有制非营利性医疗机构的外部经营环境发生了重大变化。病人可自主选择医保定点医疗机构和医保定点药店，维权观念和消费意识增强，促使医疗机构必须不断提高医疗服务质量，以增加市场的份额和经济收入，以补充医务人员沉重的劳务和不足的待遇。政府所属的医疗保险机构对医保定点医疗机构进行了严格的监督和管理，     

城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议

城镇职工医保是构成我国医保体系的支柱之一,《医改意见》中提出进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,加快覆盖就业人口。近年来,随着医保制度的不断完善,在覆盖面不断扩大的同时,城镇职工医保异地就医管理问题成为医保制度完善过程中的一亟需解决的问题。人民大学公共管理学院卫生与医改发展中心主任王虎峰教授主持的《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组对此进行了有力的研究,课题组基于宏观卫生医疗体制、异地就医服务层面、管理层面等方面对于解决城镇职工医保异地就医问题提出了自己的建议。     

医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策

随着医疗保险制度的不断完善,病种费用管理将在医保管理中发挥重要的作用。国际疾病分类编码是医保部门付费的基础和依据。医保定点医院和医保中心采用统一的ICD编码数据库,是保证医保病种编码上传质量的基础和关键。定点医院应重视医保上传编码工作,保证上传编码的质量。同时,医保部门应充分发挥自身的监督和指导作用,保证上传编码的准确性。只有医院和医保部门共同努力,才能有效控制医疗费用和医保基金的支出,保证患者、医院和医保机构三方利益,更好地为参保人员提供高质量的服务。     

我院实行医保质控管理的实践与体会

我国基本医疗保险制度全面推行以来,医疗机构的医疗服务状况相对发生了很大的变化。医、保、患三者之间的关系日益密切。医院是医疗保险的主要载体,国家的医疗保险政策通过医院贯彻实施,同时医疗行为受到医保管理机构监督和管理。国家医保政策对医疗机构行为和医院管理的影响越来越明显,也对医院提出了挑战。我院是一所地区级综合二级甲等医院,     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

宁夏医学院附属医院住院病人医疗费用分析

目的探讨有无医疗保险对住院病人在医疗服务利用方面是否存在差异,以便为控制医疗费用的不合理增长。方法收集某医院2003-2005年度所有住院病人病案首页基本信息,采用t检验和χ2检验对医保、非医保病人平均住院费、平均住院天数、出院转归情况之间的关系分别进行分析。结果2003-2005年度每年医保住院病人的平均住院天数、平均住院费高于非医保住院病人;出院转归情况二者之间也存在明显差异。结论有无医疗保险对住院病人医疗费用具有影响;医疗资源配置仍需改进。     

全民医保的软肋：农民工医保现况不容乐观

新医改提出了“妥善解决农民工基本医疗保险问题”和“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续”,由此可见,农民工的医疗保障需求也是此轮医改要解决的重大民生问题之一。新医改提出的一大目标就是实现全民医保,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及城乡医疗救助共同组成了我国全民基本医保体系,其中的任何一种医保政策出现漏洞,全民医保的目标都难以实现。但目前,农民工的医保却存在制度上的疏漏与缺失,大病医保衔接不畅,执行力度欠缺等问题。这需要决策部门正确认识和看待农民工医保问题,采取积极有效措施,在政策上改进,在制度上创新,完善农民工医保政策,最终实现名副其实的全民医保。     

职工医保患者住院费用项目分析

通过研究影响职工医保住院费用、自负费用的主要部分,得出医保乙类项目支出为职工医保住院患者的主要支出,自费项目使用得到较好控制;职工个人承担费用比例和费用额仍偏高,主要原因是医保乙类项目偏多,并与病种、病情的危重程度有关.结论 :建议医疗保险目录中适当增加到甲类药品品种,适当提高诊疗技术尤其是危重患者监护抢救项目的 限额支付标准.