病案首页存在问题的分析与对策

目的:分析病案首页基本信息存在的问题与对策。方法:抽查我院2011年7月至2012年8月10 000份住院病案,对首页的基本信息存在问题进行统计分析。结果:工作单位或地址、联系人电话、户口地址、职业、婚姻状况、身份证号码等为常见问题,通过三次核对,使最高项目错误比减低了68%。结论:病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据,及时、完整、准确的病案首页填写体现了医院的管理水平和医疗技术水平,提高病案首页的质量才可保证医疗信息资源得到充分的利用。     

浅谈病案首页的计算机管理

病案管理作为一门学科，已经建立起一套自己的理论体系。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，还是科研教学病例检索，主要来自病案首页提供的信息。病案首页的质量好坏，影响到计算机的录入，同时影响到医院的建设和医院管理以及病案管理等各方面资料的分析和分类。按卫生部要求，我院使用全国统一的病案首页，在ICD-10：编目系统指导下，我院于1990年建立了病案首页计算机管理系统。该编目系统具有一名一码，查找方便等优点，但在使用过程中也发现了一些问题。     

把好病案首页填写质量关 是保证统计数据正确的关键

病案是一份医护人员为病人所作的诊疗工作的全过程的记录，也是病人在住院期间享受医疗服务的一份真实记录。而病案首页则反映的是一份病案的概况，涵盖了该病人住院期间基本治疗过程及结果。对整个首页的统计所产生的指标则反映了医院的医疗质量和技术水平。所以，病案首页填写必须真实。作为统计人员有责任也有这个职责，把好病案首页质量填写关，一保证上报的数据真实可靠；二为医院的管理、临床科研、教学、医疗保险、法律提供可靠的数据。     

病案首页录入对统计指标的影响

目的通过修正病案首页的填写,分析病案首页与统计的关系,提高统计数据的准确性。方法对病案首页在录入过程中存在的问题进行分析提出对策。结果发现住院登记处、临床医师及护士对首页信息的填写存在的问题,并提出加强科室沟通管理和质量检查、提高病案人员业务素质等措施。结论通过病案统计室与各相关科室及时周密协调沟通,修正错误,使统计数据具有真实性、准确性和科学性。     

病案首页在微机管理后如何理解手工索引的作用

随着信息的快速发展,病案管理中微机的应用已经非常普及和有了长远的发展,病案首页中的疾病分类编目、各种诊断、治疗质量,以及入院、出院等(统称手工索引),已经用微机来完成,它提高了工作效率,减轻了劳动强度;且在一定区域和部门推广统一的病案管理软件,能统一疾病分类编目、统计方法和各项登记,各单位产生的资料有可比性,有利于上级部门对所属单位的全面掌握和管理。在病案首页微机管理后,如何认识手工索引的作用和必要性,通过工作实践有几点体会。1　微机管理病案首页取代手工编目和登记需要一个过渡时期在微机取代手工编目和登记的…     

病案首页书写存在的问题与对策

随着计算机在病案管理中的广泛应用，病案首页内容作为主要的原始的数据是医院医疗质量管理、统计数据的主要来源。病案首页的不规范填写，就难以确保医疗质量的正确评价，统计医疗数据的完整可靠和疾病分类的准确无误。病案首页填写质量的好坏，直接关系到医院临床数据保存的完整性、准确性和可靠性。所以，完整地、准确地书写病案首页是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。虽然全国已有了统一的病案首页的书写标准和要求，但在实际工作中，我们发现病案首页的书写仍存在很多不足，探讨如下。     

电脑书写病案1935份缺陷分析及对策

病案是医院医疗信息的主要载体 ,住院病案的质控是医院医疗质量控制中的一项长期和重要的工作部分。我院自2 0 0 1年起全院各临床科室配备了电脑和打印机 ,所有临床医生均使用电脑书写住院病案 ,为我院即将全面启动的医院信息系统 (ＨＩＳ)医生工作站的启用打下基础。电脑书写病案在书写格式、病案整洁度、书写质量等方面有了很大的提高 ,但是仍然存在一些旧问题和使用电脑书写病案后新出现的问题。为此 ,我们抽查了全院1935份归档电脑书写病案 ,并进一步分析电脑书写病案中存在的缺陷 ,提出相应的纠正对策。1　资料与方法资料来源于我院病…     

护理病案管理探讨

多年来护士被动执行医嘱加常规的护理 ,没有护理病案。开展整体护理以来 ,以护理程序为框架书写护理病历 ,详细地记录入院评估、护理诊断、护理计划、实施措施及结果评价等。这些有价值的护理病案如何管理 ,是讨论的目的。它为护理教育、护理科研、护理临床等提供了宝贵的原始资料。我院自 1994年开展整体护理 ,但护理病案保管不善。于1999年 1月将护理病案分三个环节进行管理。现就我们的管理方法与同道们商榷。1　改革前护理病案的管理1994年 1月～ 1998年 2月期间 ,各病区自己管理病案 ,每位病人出院后有分管护士完成病案 ,随后交护士长…     

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施

病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理待解决的问题。现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。     

浅谈中医病案的缺陷与对策

病案是医务人员对病人诊断、治疗、护理等各项工作的详细记录 ,也是临床医疗、科教、管理等重要的信息资料 ,反映了医院的医疗质量技术水平。现对我们在病案质量控制工作中病案存在的缺陷进行分析 ,并提出相应的改进措施。1　缺陷内容1 1　病案首页缺陷　首页填写不准确、不完整。比如病人的姓名、出生年月、职业、住址、身份证号等一般项目不准确、不完整 ,既影响病人身份的鉴别 ,也影响临床医生对病人的随访、了解疾病的发展及预后 ;还有损伤与中毒外部原因、手术操作、危重病人抢救、中医治疗率等漏填或填写不正确 ,都将直接影响统计报表…     

病案首页的质量管理

病案首页浓缩了病案整体的精华.正确书写病案首页是评价医疗质量,统计医疗数据,进行疾病分类的重要基础.     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

病案首页质量监控的研究进展

病案首页是整册病案中最重要的内容浓缩,它不但是医疗、医院统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源,还为医院管理和决策提供重要依据[1]。近十几年随着医保制度发展与Drgs的推广应用,作为唯一数据来源的病案首页更是引起医院管理者高度重视。首页质量优劣已成为医疗管理、决策制定、质量评价的重要影响因素。首页质控也成为了病案管理工作最重要环节。     

病案首页质量缺陷对病案编目及统计的影响

病案首页是统计医疗工作质量的原始材料,对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。     

病案首页环节质量控制系统的设计与应用

病案首页是一份压缩了的住院病案,是病案信息的综合反映,医疗统计、医疗管理和临床医学研究的原始数据来源,是医疗保险赔付、医疗纠纷处理的重要依据[1-3].为了提高病案首页的终末质量和医疗数据统计的及时性.笔者研发了病案首页环节质量控制系统,旨在加强病案首页书写内容和时限的环节质量控制.     

护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。     

病案信息资源社会共享调印情况调查

新的《医疗事故处理条例》规定：患者及其家属有权要求复印病历相关资料，改变了以往病历仅为院内医、教、研服务的格局，实现病案信息资料医院与社会共享。现将我院2004～2006年5823份院外病案调阅工作进行分析如下。[第一段]     

根因分析法在电子病案首页管理中的应用效果

目的 探究根因分析法在电子病案首页管理中的应用效果.方法 将我院2019年7至12月实施根因分析法前的444例病案作为对照组,将2020年1至6月实施实施根因分析法后的444例病案作为观察组.分析对照组病案超期未归档的发生原因,比较两组电子病案归档情况、首页错误发生情况和首页质量评分.结果 对照组电子病案超期未归档的发...     

加强电子病案首页录入质量控制探讨

随着医学模式的转变，人的法制观念、消费观念的不断增强，病案的作用和价值也不断提高，用途将更为广泛。对我院目前电子病案首页录入存在的问题与质量控制探讨如下。     

适应病案管理发展需要与提高病案管理人员素质探讨

随着医疗保险制度广泛落实,法律制度的健全,病案信息被社会各界利用越来越多,病案管理人员在医院管理中扮演着越来越重要的角色。为了适应新时期病案管理的需要,病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义,不断充实和完善自我,做好医院的病案管理工作。1热爱病案管理工作,具备一丝不苟的工作作风众所周知,病案蕴藏着宝贵的信息。病案管理人员必须完整保管好每一份病历,这一过程看似简单,但要做好必须要有一颗高度负责的心和一丝不苟的工作作风。首先在回收病历过程中,医生总是有各种理由使一些病历延期回收,病案工作人员必须及时与医生取得联系,反复催收,必要时采取奖惩措施,确保每一份病历的回收。接下来是病历的整理,检查每一份病历内容是否完整,纸张有无破损,打印是不是清晰,住院号和姓名有无错误,发现问题必须一一更改,这些要求病案管理人员必须要有慎独意识,不能因为没人看到,就马虎了事,要确保每份病历内容详尽,纸张完整,装订漂亮,储存于病案架上[1]。2努力学习医学知识,做好疾病分类编码工作疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科,它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等一身,是将原始资料加工为信息的重要工具。ICD-10能够反映...