中医医院病案首页质量问题分析及对策

文章分析了病案首页常见质量缺陷，提出规范病案首页书写，加大病案首页质控力度，加强各级医生医疗质量意识的培训、质控，责任到人，环节质控与终末质控相结合，提高病案首页填写质量，提高医院的医疗、服务、管理水平。     

DRG病案管理系统病案首页数据质量现状调查、影响因素及优化建议

目的：分析许昌市中心医院疾病诊断相关分组（DRG）病案管理系统病案首页数据质量现状、影响因素及优化建议。方法：通过病案质控平台收集许昌市中心医院2021年6月至2021年12月期间的44184份病案首页数据,根据病案首页数据是否填写合格将病案分为合格组40207份和不合格组3977份,分析病案首页数据质量的影响因素并给出优化建议。结果：44184份病案病案资料中共包含2960328项应填项目,其中患者基本信息、手术信息、其他信息填错率较高,医师信息、费用信息填错率较低;对影响病案首页数据质量的影响因素进行单因素分析,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控影响病案首页数据质量。多因素logistic回归分析显示,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控是影响病案首页填写质量的因素（P <0.05）。结论：许昌市中心医院医院DRG病案管理系统病案首页数据质量仍有待进一步提高,这需要从提升临床医师专业素质、加强网络信息化建设、健全医院病案审核制度等多方面进行努力。     

感染性疾病科缺陷病案的分析与措施

目的：分析感染性疾病科2010年终末质控病历书写质量的情况。方法：按照《广东省病历书写与管理规范》和自制《中山三院终末病历评分表》对感染性疾病科422份病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计分析。结果：抽查病历422份,病历缺陷共1562项次,缺陷最多的病案是知情同意书445次,占总缺陷28.49%,其次是病程记录的缺陷431次,占总缺陷的27.59%。结论：加强临床医师的法制观念和责任心,加强岗前培训,加强环节病历和终末病历质量控制,确保病案书写质量。     

三级公立医院绩效考核病案首页质控新举措

国家三级公立医院绩效考核的启动,多项重要指标从病案首页中提取,病案首页质量直接影响医院绩效考核的成绩,决定国家医疗改革相关政策及政府对医院的投入。针对2019年1—6月份上报病案首页存在的缺陷进行分析,为提高病案首页填写质量,成立病案首页环节质控小组,在病案首页填写前、病案首页科室质控、终末质控、病案首页上报四个关节加强质控,明确各责任科室的职责将首页填写质量纳入科室绩效考核指标中,病案首页质量较前半年有所提高。     

基于DRGs下病案首页的质量控制与对策

目的:通过改进质量控制方法,以提高病案首页数据质量。方法:选取某医院病案首页质控方法改进前后各一个月共3 161份住院病案,对存在的主要缺陷进行汇总,分析原因制定改进措施,提高首页数据质量。结果:改进系列质控措施后病案首页质量有所提高,实施前后的数据比较差异显著(P0.05)。结论:完善的病案首页质控体系,能使病案首页填写质量有明显提高,同时病案首页质控是个持续改进的过程。     

中医医院病案首页数据质量评价模型的构建

目的:通过构建病案首页数据质量评价模型对住院患者病案首页数据填写现状问题分析,提出病案首页质量质控方法。方法:病案首页数据质量主要在控制层从完整性、规范性、逻辑性3个维度对某中医院2010-2014年共131,051份病案首页中部分数据项进行评估。结果:该院病案首页填写的规范性较好,错填率控制在1%左右;完整性方面部分数据项缺失率达到100%;逻辑性方面有待提高,部分数据项错填率达到70.87%。结论:数据质量评价模型通过多维度分析医院病案首页填写的现状问题,便于提出病案首页质量质控方法,进而提高医院病案首页数据质量。     

首页填写缺陷的病案分析和对策

对廉江市人民医院病案首页进行抽查检测后发现,本院病案首页的书写中存在较多缺陷,主要有患者基本信息不完整、诊断填写不规范、损伤、中毒等不完整或漏填、医院感染、病例诊断漏填。对这些缺陷造成的原因进行分析,其中有病人入院时无法提供有效身份证明或语言沟通障碍、部分医师存在专业水平较低或高级医师责任心不到位,针对以上问题提出了相关建议,如对实习医师进行临床病案首页书写培训,加强医院管理层对病案首页的重视程度并进行定期测评,病案整理人员中返聘经验丰富的医师进行病案整理,对于不合格的病案定期回返至各科室,加强编码员业务能力等等。病案首页填写完整具有重要意义,为各项医疗数据以及疾病相关研究提供了数据基础。     

70份归档病历缺陷评价分析及整改措施

在初步运行电子病历和新版首页过程中,病历书写中存在许多缺陷,本文通过对70份归档病历缺陷进行统计、分析,发现病案首页缺陷比较严重.针对不同缺陷,本文从人员培训、环节质控、奖惩制度三方面提出相应的整改措施.     

19631份住院病案终末质量分析及对策

目的：分析19631份住院病案终末质量及对策。方法：按照《广东省病案书写规范》、《广东住院病历书写评分标准》对19631份住院病案进行检查、分析。结果：缺陷中位列前三的分别为病案首页、病程记录、入院记录。结论：病案书写质量与医务人员自身重视程度、管理人员的监督检查力度直接相关,长期做好教育监督工作,在病案质量改善方面有重要意义。     

中医病案首页质量缺陷改进方案探讨

目的探讨中医病案首页质量缺陷改进方案。方法对2017年1月—2017年12月我院中医病案首页书写质量进行检查,分析病案首页填报缺陷及其原因,并于2018年1月—2018年12月采取针对性改进措施,比较针对性措施实施前后中医病案首页填报质量。结果中医病案首页质量缺陷主要为中医诊断缺少辨证论治、中西医诊断混合使用、治疗类别填写有误、患者基本信息漏填及自制中药制剂漏填等。针对性措施实施后中医病案首页填报质量较实施前明显提高,差异有统计学意义(P0.05)。结论通过对既往中医病案首页填报缺陷进行分析,找出原因,并采取针对性措施进行改善,有助于根本上提升中医病案首页填报质量。     

4168份病案缺陷分析与对策

目的：探讨我院病案存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法：查找我院2010年3月21日-9月30日终末病案书写质量主要缺陷,并进行统计分析。结果：病案质量存在多方面问题。缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录。结论：杜绝病案缺陷的发生,提高病案质量,是一项系统的工程,需要全体医务人员共同努力。     

鲁沃夫牌除锈剂的使用体会

鲁沃夫牌除锈剂的使用体会目的：探讨我院病案存在的主要问题,分析原因,制定对策. 方法：查找我院2010年3月21日-9月30日终末病案书写质量主要缺陷,并进行统计分析.结果：病案质量存在多方面问题.缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录.结论：杜绝病案缺陷的发生,提高病案质量,是一项系统的工程,需要全体医务人员共同努力.     

信息化视角下藏医病案质量存在的问题与对策

目的:通过对藏医住院病案书写现状进行对比分析,找出影响病案填报质量的因素及对策,改进书写质量,实现书写病案的完整性、准确性和规范性。方法:参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,分别选取2019年1月、2月、3月出院病历各580份作为研究对象,对病程记录日期、婚姻状况、患者年龄、出入院时间、三级医师签名、藏西医首页、西医出院诊断、女性患者月经史、补充诊断、谈话记录签字等信息进行对比分析。结果:病案信息中,缺失和错误信息主要有病程记录日期21例、婚姻状况27例、患者年龄27例、出入院时间24例、三级医师签名19例、藏西医首页26例、西医出院诊断22例、女性患者月经史18例、补充诊断19例、谈话记录签字23例。结论:青海省藏医院病案室检查藏医住院病案书写中的相关信息填报虽然错误占比不高,正确率较高,但仍需要加强对病历文书质量的监督和管理,结合本院实际,制定出相应的病历书写方案和相关制度,以确保医护人员有足够时间和精力完善藏医病案信息。     

中医病案中医内涵质量分析与对策

目的:对某中医医院终末病案中医内涵质量缺陷进行分析并提出解决方案。方法:对2015年4541份归档病案进行终末质量检查,并对缺陷进行分类统计分析。结果:外科系统科室的病案甲级率低于内科,但1次合格率较高;中医内涵质量缺陷主要以首次病程记录缺陷为主,首程中又以诊疗计划缺陷最多,占51.83%;其次为病例特点、中医辨证、中医鉴别诊断等。结论:加强法律法规和病历书写培训,注重中医传承和上级医师的指导作用,发挥电子病历质控优势,建立合理的考评机制,是提高中医病案内涵质量的关键。     

2型糖尿病中医临床路径病案质量评价与控制

介绍病案、病案质量、病案质量监控的概念,归纳2型糖尿病中医临床路径病案质量监控人员职责与质控要点、病案内容特点、病案质量评价标准及评价方法。对病历的书写要有相应的质量控制体系,应对临床医师进行临床路径病历书写培训,以达到病历书写规范、详细、认真的目的,控制病历质量,也是对临床路径质量控制效果的有效反馈。     

中医住院病案首页质量与影响因素分析

目的:通过对医院中医住院病案首页质量分析,找出影响病案首页填报质量的因素及对策,实现病案首页报告的完整性、准确性和及时性。方法:根据纳入标准,选取出院病历作为此次研究对象,对身份证号、婚姻状况、出入院科别、出院时间、三级医师签名、西医主要诊断填写、手术及操作日期和名称指标缺失构成与正确构成的比例等方面进行统计。结果:病案首页信息中,缺失信息:身份证号11例、三级医师签名8例、手术及操作日期12例、手术及操作名称16例;填写错误:婚姻状况2例、出入院科别15例、出院时间7例、确诊日期19例、西医出院诊断7例、损伤中毒外部原因8例。结论:本院中医住院病案首页中的基本信息等填报较为完整、正确率较高,但仍存在部分缺失,需要进一步采取措施完善。     

国际疾病分类（ICD–10）在病案首页中的临床应用价值

目的:分析国际疾病分类(ICD–10)在病案首页中的临床应用价值。方法:将2018年1月至2019年1月期间郑州市中心医院收治的100例患者的电子病案作为研究对象,将病案的出入院诊断名称依据国际疾病分类(ICD–10)编码规则进行检查和核对,探讨ICD–10在电子病案首页中的应用价值和缺陷,并制定针对性的措施。结果:在100例电子病案中,编码合格共计90例,合格率为90%,不合格共计10例,存在问题主要包括入出院主要诊断选择不当;临床医师习惯用语与ICD–10疾病名称存在差异等。结论:根据ICD–10在病案首页应用中存在的问题进行分析,并制定相应的改进措施,通过规范临床医师对名称的书写,健全建立相关病案管理制度,提高病案室编码准确率等,可有效提高ICD–10在病案首页中的应用价值,具有提高病案质量以及病案管理工作效率等作用。     

病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准

病案首页是反映患者信息的直接表现,手术切口分类及愈合等级的标准填写是直接反映手术质量的重要途径,必须按照正确的标准进行填写.由于临床医师对具体的标准掌握的不明确或存在偏差,而病案首页录入员把关不严,造成了病案首页手术切口分类及愈合等级书写错误或模糊,这直接影响了首页数据录入的准确性,本文中笔者就病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准进行分析探讨,并报告如下.     

中医住院病案首页填写规范出台

正《中国中医药报》2017年2月8日讯:国家中医药管理局办公室近日印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则。根据《中医住院病案首页数据填写质量规范》(暂行)要求,中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准,中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称,诊断     

山东将建全省中医病案质控体系

正《中国中医药报》2017年11月10日讯:2017年11月2日,山东省卫生计生委在济南举办全省中医病案首页质量控制培训班。培训班旨在进一步规范中医病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全。要求该省各级中医药管理部门及各级中医医院严谨、扎实地做好中医病案首页数据填报及质控工作,为实现医院科学管理及政府科学决策提供真实、可靠的数据支撑。一要全面加强中医病案质控工作,逐步建立全省中医病案