偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

《思考心电图之89》答案

本例心电图基本节律为窦性，P-P间期0．764）．84s，频率71-79次／min。下行可见前3个窦性P波形态稍不一致，但方向相同，为窦房结内游走节律。图中有多个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，部分联律间期基本相等，代偿间期完全，为室性期前收缩。每个室性期前收缩的T波前肢均可见一逆行P波，R—P^-间期为0．19s（除上行第2个室性期前收缩的R-P^-间期为0．24s外），为室性期前收缩伴心房回波（atrialecho）。     

左前分支间歇性文氏阻滞

于医师（住院医师）本次教学查房患者男性，72岁，有原发性高血压史20年，血压最高达190/110mmHg，因心悸不适多次作心电图检查。超声心动描记术示左心室舒张功能减退（A峰>E峰），左心房、左心室内径正常值高限。平板运动试验阴性，血脂偏高，血糖正常。心电图多次检查均示窦性心律，可见房性期前收缩和室性期前收缩（图1）。除宽大畸形的室性期前收缩外，还可见到两种形态QRS波群交替出现（图2、图3）。图2在窦性心律（QRS波群呈RS型）的基础上，可见一组呈大R型的QRS波群，有以下特点：①QRS时间正常，约为70ms，②每个QRS波群…     

酷似室性融合波的交替性预激综合征

患者男性,83岁。因反应迟钝、思维语言混乱、生活不能自理2年余而入院。体检：血压114／70mmHg,两肺未见明显异常,心率88次／分,律不齐,可闻及期前收缩,8～10次／分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。临床诊断：老年性痴呆;心律失常。图1A系aVF导联,为患者入院当天描记,窦性心律,频率88-94次／分,可见室性期前收缩呈四联律,跟随其后出现两种形态的QRS波,一种呈qrs型,时限0．08s,P-R间期0．14s,考虑为窦性激动循正常径路下传心室,另一种QRS波形态介入窦性及室性期前收缩之间,时限为0．11s,P-R间期0．11s,酷似舒张晚期室性期前收缩引起的室性融合波,经认真辨认QRS波起始部粗钝,隐约见“delta”波,但当描记胸导联时,上述现象消失。口服可达龙治疗3日后复查心电图（图1B）,可见各导联P-R问期缩短为0．11s,QRS波起始部可见明显的“delta”波,V2、V5导联主波向上,aVF导联的QRS波形态与图A酷似室性融合波的QRs波完全一致。因此,可证实图1A为交替性预激综合征,而非室性融合波。以后多次复查心电图均为A型预激综合征,未发生旁路受阻现象。心电图诊断：窦性心律、频发室性期前收缩（PVS）,预激综合征,一过性呈交替性改变。     

快-慢型房室结折返性心动过速并室性期前收缩二联律1例

患者女性,38岁.因反复心悸发作10年,再发9h入院.查心电图(图1)示:窦性心律,可见提前出现的宽大畸形QRS波群,为室性期前收缩.图中该宽大畸形QRS波群后继以一逆行P-波,再继以一正常QRS波群,形成宽大QRS-P--正常QRS波类型,以上现象反复出现,并形成室性反复心律二联律;图中还可见室性期前收缩逆向传导延迟引起连续的房室结内折返,并形成快-慢型房室结折返性心动过速.     

酷似间歇预激综合征的加速性室性自主心律

患者男性,61岁。因心悸、胸闷入院。临床诊断：冠心病。查体：T36℃,P65次／分,BP120／866mmHg,R16次／分,双肺呼吸音清,肝胆未见异常。心电图检查：正常。动态心电图（图1）示：①2条为连续记录;②5条为非连续记录;窦性心律,最快心率87次／分,最慢心律61次／分,室性期前收缩1307个,在提前出现的宽大畸形QRS-T波形后,连续出现宽大畸形QRS-T波形,在QRS起始部粗钝,似预激波。此后出现室性夺获呈现窦性心律,之后又连续出现宽大畸形QRS-T波,两种形式交替出现。动态心电图诊断：①窦性心律;②室性期前收缩（1307个）;③加速性室性自主心律（AIVR）。     

加速的室性逸搏心律1例

患者男性,65岁。临床诊断：冠心病、心功能Ⅱ级。心电图示：宽大畸形的QRS波连续多个出现．节律规整．频率120次／min。图中第4个QRS波为室上性,提前出现,其前似见一重叠于T波之上的窦性P波．有些窦性P波落于QRS波和ST段上,心电图诊断：①加速的室性逸搏心律;②不完全性干扰性窦一室脱节．心室夺获。     

双源连发性室性期前收缩1例

患者男性,33岁。因反复心累、心悸1周就诊。门诊拟诊心律失常,急查心电图。图1为3条Ⅱ导联非连续记录。窦性心律,频率86次/分,P-R间期0.13s,QRS波0.08s,QT/QTc间期0.37/0.447s,P/QRS/T电轴52°/20°/114°。上行为室性期前收缩(PVS)三联律。宽大畸形的R′波后伴有一逆行P-波,代偿间歇完全;中行为两个宽大畸形的R波连发,其前的R′波与上行PVS形态一致,后仍有一逆行P-波,与紧随其后的R″形态不一,形成连发性PVS四联律;下行第1个R′波后无逆行P-波,无代偿间歇,为间位性PVS。第1个R″波有一逆行P-波,代偿间歇完全。下行末出现一…     

房室交接区性期前收缩诱发加速性室性逸搏心律1例

患者男性,87岁。因反复活动后胸闷、气促1年,加重2周人院。查体：血压158／70mmHg,心率65次/分,律不齐,无杂音。血清钾2．8mmol／L。心电图（图1）示：R1、R2呈rSr’型,其前有P波,P—R间期0．24s,P—P间距0．88s,QRS波时限0．12s,心率68次／分,为窦性节律。R,提前出现,其前无相关P波,QRS波群形态与窦性节律的QRS波群形态略有差异,符合房室交接区性期前收缩。     

多源性室性期前收缩伴干扰性房室阻滞交接性逸搏1例

患者女性，63岁。因阵发性心悸、头晕1天入院。临床诊断：冠心病，心律失常。入院后发现如下心电图表现。图1为Ⅱ导联连续记录，图中P波按顺序出现，P-P间距1．04—1．16s，频率约54次／分。QRS波呈多种形态，其中R1、3、4、6、8、10、12-15、17、19、21为室上形态，余QRS波基本上呈两种形态且提前出现，宽大畸形，偶联间期不等；R2、11、20之后的P—R间期明显延长，达0．32s，R9、16、18之后P波均未下传，R16、18之后的第1个QRS波为室上形态，与P波无关。心电图诊断：①窦缓伴不齐；②多源性室性期前收缩；③干扰性房室传导阻滞；④交接性逸搏。     

间歇性预激综合征误诊为舒张晚期室性期前收缩1例

患者男性，31岁。阵发性心慌2年。常规心电图示频发的室性期前收缩呈三联律。24h动态心电图（图1）示：室性期前收缩2000余次。第2,6个QRS波群宽大畸形，形态与卫端窦性QRS差别较大。其前可见P波。初诊为频发的室性期前收缩。     

期前收缩诱发早后去极化伴触发性室性心动过速2例

例1 患者女,49岁。临床诊断:甲状腺功能亢进症。动态心电图MV_5导联(图1上)示R_(1、3、5—7)为窦性搏动,P-R间期0.14s,QRS时间0.09s,T波直立,U波融合在T波降支的中下部,Q-T-U间期0.64s。R_2为心房下部的期前收缩,其前有倒置的P'波,P'-R间期0.13s,该房性期前收缩后的窦性心搏P-QRS波群形态无改变,而T波除略增高外,在其顶峰旁还出现一个1.5mm高的波峰。波峰之后宽大畸形的R_4为室性期前收缩,其后伴有一逆行P波,为室性期前收缩逆传心房所致。室性期前收缩后的窦性P-QRS波群形态无改变,但在T波顶峰转折处又出现6mm高的波峰。两箭头所示的波峰     

表现为逸搏的室性并行收缩

患者男,60岁,临床诊断:冠心病。有完全性右束支传导阻滞史10年。心电图(附图)示窦性心律,P-P间期规则,心率72次/min。QRS波群形态有4种:(1)基本QRS波群为完全性右束支传导阻滞图形,(2)提前出现宽大畸形的QRS波群为室性期前收缩,(3)期前收缩后延迟出现的QRS波群颇似室性逸搏,呈左束支传导阻滞型,但“逸搏”无固定偶联间期,Ⅱa的R_9-R_(10)、Ⅱc的R_7-R_8和V_1导联的R_3-R_4是短的异位周期,间期为1.10s,其余的长异位周期是短周期的倍数,(4)窦性与“逸搏”冲动形成的室性融合波(F)。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,频发室性期前收缩,以逸搏形式表现的室性并行收缩(可能与右束支传导阻滞有关)。 讨论 通常所见逸搏的心电图表现为:逸     

房性与室性早搏形成房-室室性融合波1例

患者男性,47岁。因心悸1周入院。临床诊断:心律失常。体检:BP110/70mmHg,心率68次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,两肺无殊。24h动态心电图检查(图1A、B示):窦性心律。图1A R2为舒张晚期房性早搏,P′波与窦性P波相异,P′-R间期略延长,下传的QRS波与窦性相同。其后R3为源于左室的异位搏动。其形态在MV1呈Rsr′型,MV5呈RS型,为源于左室的异位搏动。该室性异位搏动联律间期不等,并形成短阵的室性心动过速(图略)。图1B中可见两个提前出现的P-QRS波,其P′波均融于前一心搏T波中,代偿不完全。P′1下传的QRS波形态与主导心…     

酷似心房颤动伴差异传导的平行收缩性室性心动过速1例

患者女性，80岁。近几日因胸闷、心悸来院就诊。查动态心电图示：平行心律性室性期前收缩及阵发性快速不规则的宽大畸形QRS波心动过速，酷似心房颤动伴差异传导。附图上、下均为模拟aYF导联。图1A为频率73～87次／分的窦性心律，P—R间期0．t4s，QRS波宽0．08s，呈qRs型；第2、7、9心搏提前出现，呈rS型，宽0．12～0．14s，偶联间期不等。     

室性期前收缩显示巨大U波1例

患者女性,45岁。临床诊断：原发性醛固酮增多症。血钾2．10mmol／L。查心电图示：窦性心律,室性期前收缩二联律。窦性P—R间期0．14s,QRS波时限0．10s,V4、V5导联T波直立,V6导联T波低平,Q—T间期0．32s,室性期前收缩出现于窦性心律的U波上,形成R on T现象。室性期前收缩的T波后面紧随一个较大U波,V4导联U波0．50mY,Q—TU间期0．80s。心电图诊断：①窦性心律;②室性期前收缩二联律;③低钾血症致巨大U波。     

预激-室性期前收缩致双重室性融合波1例

患者 ,男 ,60岁。主诉阵发性心慌、气短 2月余 ,门诊以冠心病收入院。入院后第 2天作 2 4 h动态心电图检查 (二通道 cm V1cm V5记录 )。基本图形为宽大畸形的 QRS波 ,时限为 0 .1 4s,P- R间期 0 .1 0s,QRS波起始部可见 delta波。 2 4 h单源室性期前收缩 645个。在 2 0时 2 6分的第 5个图提前出现的宽大畸形的 QRS波 ,前无 P波 ,T波与主波方向相反 ,代偿完全。在 8时 0 2分的第 4个图上发现一个介于基本图形与室性期前收缩之间的第 3种波形 ,其 P- R间期为 0 .0 8s,代偿完全 ,可见窦性 P波。心电图诊断 :1窦性心律 ,2 B型预激 ,3预激…     

心房纤颤伴尖端扭转型室性心动过速1例

患者 女性,76岁.因心累、心悸5～6天来我院就诊.查体双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心界扩大,心率116次/min,律不齐,心音强弱快慢不一,无杂音,血电解质及心肌酶等正常.入院查心电图示快速性心房纤颤,心率113次/min.动态心电图检查出现①P波消失,代之以f波,R-R间期绝对不规则,第4、6、8个QRS波提前出现、宽大畸形且在同一导联形态及配对间期不一致.心电图诊断为心房纤颤,频发多源室性期前收缩(图1);②P波消失,代之以f波,第2个QRS波为室性期前收缩,第3个QRS波为延迟出现的室性搏动,第4个波开始连续出现13个宽大畸形、形态多样且尖端围绕基线扭转的QRS波群,形成短一长一短周期现象,频率180～280次/min,发生于长Q-T间期(0.58 s)之后.     

由旁道逸搏产生的特殊室性融合波群

患者男,28岁,体检时心脏听诊偶闻期前收缩。以往健康。常规心电图(附图上)示P-R间期0.08s,QRS时间0.13s,各导联QRS起始均可见预激波,胸导联预激波及QRS主波向上,是一典型的A型预激综合征。附图中、下行Ⅱ导联不连续记录均有室性期前收缩,偶联间期及形态均一致,代偿间歇不完全。中行开始处仅记录到一上升线段及等电位线,但其后无T波,从回归周期分析,可确定是一室性期前收缩的代偿间歇。下行两个室性期前收缩后的第1个QRS较其它QRS窄小,考虑是长间歇后房室结传导速度较快,使心室预激程度较轻所致。值得注意的是中行R_1及R_5,其前后均无P波,预激波形态与上图Ⅱ导联一致,考虑是起源于旁道的逸搏。R_1较宽,是预激面积较大之故,R_5较窄,其预激面积相对较小。R_1及R_5的T波低平,U波增高,可能与旁道逸搏使心室复极顺序改变有关。室性期前收缩的QRS与ST段交界处有一逆行P~-波,是室性期前收缩心房夺获,此P~-波侵入窦房结,使室性期前收缩代偿间歇不完全。心电图诊断:窦性心律,A型预激综合征,室性期前收缩,旁道逸搏自身心室内融合。     

间位性室性期前收缩揭示房室传导裂隙现象1例

患者女性，32岁。因反复心悸半年来院作动态心电图检查。临床诊断：病毒性心肌炎后遗症。心电图同步记录(图1A)见R1～R3、R5、R8、R9为窦性搏动，P—R间期0．12s，P—P间期0．72～0．84s，为窦性心律不齐。R4、R6与R10提前出现，宽大畸形，其前无P波，为室性期前收缩。R7亦为宽大畸形，呈左束支阻滞型，乍一看R6、7酷似成对室性期前收缩。但仔细测量分析，R7是窦性下传的，