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由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。 相似文献
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一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。 相似文献
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护理记录中潜在的法律问题分析 总被引：26，自引：13，他引：26
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,是重要的法律文书 ,护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任 ,每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题 ,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此 ,临床护士必须明确自己的责任 ,规范护理记录书写 ,避免潜在性法律问题发生 ,维护自己和他人的合法权益。1 一般资料与方法 我院自 2 0 0 2年 11月开始实施卫生部国家中医药局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,(以下简称《规范》)。选取 2 0 0 3年5月— 2 0 0 3年 11月护理书写… 相似文献
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20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、… 相似文献
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护理病历817份发现的问题分析及应对策略 总被引：3，自引：1，他引：3
2002年9月1日卫生部颁发了《病历书写基本规范》。2003年1月1日吉林大学医院管理处发文,提出护理记录书写细则,并要求将以前整体护理病历书写PIO形式改为护理病情记录形式。我院系吉林大学下属医院,根据吉林大学护理记录要求的精神,从2003年1月1日起开始改进护理病情记录书写,使护理过程记录进入病历。经过1年的实践,现 相似文献
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规范护理记录书写的探讨 总被引：4，自引：0，他引：4
临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准 相似文献
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艾桂荣 《中华现代护理学杂志》2006,3(8):723-723
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。 相似文献
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对护理过程记录的理解与思考 总被引：3，自引：1，他引：3
[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1 何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2 对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时… 相似文献
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对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单,这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定[1]。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定[2]。护理记录作为法律文书具有了法律效力,这是中国护理发展史上的大变革,也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析,深入探讨。我院自2003年起按照《病历书写规范》书写护理记录。实践中我深深体会到了写好护理记录不仅可以规范护理行为,提高医院护理水平,还有助于培养护士实事求是的… 相似文献
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随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.…… 相似文献
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为了加强护理病历制度化、规范化管理,严格执行湖北省卫生厅制订的《护理病历书写规范及说明》,提高护理病历书写质量,于2 0 0 3年3月我院开展了护理病历“一二四四”活动,有效地提高了护理病历书写质量。具体办法如下。1 内容 “一二四四”活动由分管院长统一领导,护理部组织和实施,各临床科室贯彻执行。1.1 一次活动 开展护理病历书写质量月活动。时间:3月份。要求:①各科护士长要认真组织全科护理人员再次针对科内护理病历书写情况,有重点、有针对性地对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《护理病历格式书写说… 相似文献
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《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1 护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院… 相似文献
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20 0 2年 4月— 9月《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》三部卫生法规陆续颁布 ,这无疑对医疗护理人员的工作提出了更高的要求 ,也给护理行业带来了更多的思考 ,因此 ,规范护理文书记录已成为护理人员应当引起高度重视且势在必行的大事。1 护理记录的内容《病历书写基本规范》第 32条要求 :护理记录分一般病人和危重病人的护理记录 ,是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。记录的内容除姓名、性别等共性项目外 ,实质性的内容是“病情观察、护理措施和效果”。我的体会 :①护士应该集中精力记录的… 相似文献
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一般护理记录存在的问题与对策 总被引：9，自引：0，他引：9
新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、 相似文献
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护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理文件的规范书写也突显重要。而2010年卫生部下发〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准。2010年年初,卫生部 相似文献
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由于《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。1一般护理记录一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到的客观病情变化及采取的护理措施和效果评价。即护士根据“医嘱”和患者的“病情”对患者实施治疗护理措施,同时观察病情变化及护理效果,并把这一“护理过程… 相似文献
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护理记录内容如何体现新要求 总被引：8，自引：2，他引：8
顾则娟 《中国实用护理杂志》2004,20(3):62-63
2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》 相似文献
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饶晓玲 《中华临床医学研究杂志》2007,13(16):2448-2449
2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（简称《条例》以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（简称《规范》）对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定。护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明。以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动。病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来的记录。 相似文献
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规范护理记录内容以提高护理记录书写质量 总被引：4，自引：0，他引：4
《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出, 相似文献
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随着医疗事故处理条例的实施 ,卫生部医政司出台了《病历书写基本规范》 ,并已经于 2 0 0 2年 9月 1日开始实施 ,增加了一般患者护理记录 ,以往各个医院对危重患者的护理记录很重视 ,由于无一般患者护理记录的规定 ,各个医院虽然都在不同程度的搞整体护理 ,整体护理病历很少进入病历 ,记录也不够客观 ,一旦涉及医疗纠纷 ,护理上举证困难 ,因此如何做好记录 ,是本表格设计的目标。我院根据规范要求和疾病护理常规内容 ,参照基础护理、特别护理观察记录表格式记录和整体护理记录住院病人评估表 ,按表格式系统评估的格式 ,设计了肿瘤病人一般护… 相似文献