低位直肠癌精准功能保肛（PPS）时代真的来了吗?——PPS在低位直肠癌保肛中的应用与研究

直肠癌是目前较为常见的恶性肿瘤,其中低位直肠癌占50%以上,根治性手术是目前最有效的治疗方式。低位直肠癌保肛一直是结直肠外科领域的热点与难点,近年来在保肛率和保肛质量上一直未取得突破性进展,其根本原因是没有良好的手术视野和创新性的手术器械。通过特制器械辅助,精准功能保肛手术可在直视下完成低位直肠癌病灶的精准切除和肠管断端的确切缝合,为低位直肠癌的保肛治疗提供了新方法。     

腹腔镜下低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经的临床疗效

目的探讨腹腔镜下低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经的临床疗效。方法回顾性分析2005年6月至2012年6月在该院普外科因直肠癌接受手术治疗的男性患者167例,其中98例患者在腹腔镜下低位直肠癌根治术的基础上行侧方淋巴结清扫术和保留盆腔自主神经(观察组),69例患者只接受腹腔镜下低位直肠癌根治术不保留盆腔自主神经(对照组)。观察术后两组患者的排尿功能、性功能情况,术后随访5年的复发率及生存率等。结果观察组分别为17.35%、0.00%,对照组近期、远期排尿功能障碍的发生率分别为47.83%和5.80%,两组患者近期、远期排尿功能障碍相比较,均具有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后勃起障碍和射精障碍的发生率分别为25.51%、29.59%,对照组分别为72.46%、78.26%,两组间比较均有显著性差异(P<0.05)。术后3年局部复发率观察组为5.10%,对照组为14.49%,术后5年生存率观察组为70.41%,对照组为52.17%,两组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经的功能和行侧方淋巴结清扫术,可显著提高术后患者的生活质量,并可提高患者术后5年的生存率,降低术后3年的局部复发率。     

腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点

全直肠系膜切除术（TME）是目前国际公认的直肠癌标准术式,随着腹腔镜技术的推广和TME手术的普及,盆腔植物神经保护（PANP）的理念逐渐受到重视。本文根据作者经验和结合国内外文献,介绍保留PANP相关的新认识和技术进展。笔者认为,在开展直肠癌TME手术时,有六个部位容易发生盆腔植物神经损伤,需要识别和保护：肠系膜下动脉根部的肠系膜下丛,上腹下神经丛及腹下神经的近端,盆丛前丛的近端,盆丛后丛的主干,盆丛后丛的终末支,盆腔内脏神经以及血管神经束（NVB）。要完整保留PANP,需要熟悉盆腔筋膜解剖层次和神经走行在层次部位,在直肠固有筋膜和腹下神经输尿管前筋膜之间分离,可以完好地保留腹盆腔自主神经系统,以筋膜层膜为导向,进行筋膜之间分离,以神经为导向,实现精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要。     

Dixon手术治疗低位直肠癌20例围术期护理

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道肿瘤的第2位,手术切除是其主要治疗方法.经典的术式有经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)和经腹直肠癌切除术(Dixon 手术).低位直肠癌Dixon手术由于手术难度大,适应证范围小,临床中较少应用.2002年10月～2007年10月,我们对20例低位直肠癌患者行Dixon手术,现将围术期护理体会报告如下.     

Denonvilliers筋膜的微创解剖认识及其临床价值

1836年,法国外科学家Charles-Pierre Denonvilliers首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织,后被称为Denonvilliers筋膜。1982年英国外科学家R.J. Heald教授提出全直肠系膜切除术（TME）理念,历经数十年的临床实践,TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。根据TME理念,直肠后方及侧方均应在盆筋膜壁层内面与直肠固有筋膜间分离,而在直肠前方于Denonvilliers筋膜前方分离、肿瘤下方2 cm处倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜。然而,资料显示,由于盆腔自主神经（PAN）的损伤,TME术后排尿及性功能障碍发生率居高不下。因此,进一步理清盆腔筋膜和自主神经解剖的认识,对于改善患者术后功能尤为重要。在国内外众多学者研究的基础上,我们从胚胎发育学、解剖学、组织学和外科手术角度对盆腔筋膜及外科层面进行深入探索,指出Denonvilliers筋膜不属于直肠固有筋膜的范畴、如非肿瘤浸润应予保留,并提出保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术（iTME）的理念;并采用多中心临床试验加以验证。在此基础上我们联合国内直肠癌外科领域专家,发布iTME中国专家共识,旨在提高从业者对神经功能保护的认识,规范手术操作,造福广大患者。     

保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌患者保肛手术中的临床应用

对于中低位直肠癌,以前多采用Miles术。永久性人工肛门的放置,病人生理上及心理上都会产生障碍,明显降低了病人术后的生存质量。近20年来,通过对直肠癌病理解剖的研究,手术操作技术的改进和器械的改良,直肠癌可行保肛手术的比例明显提高。全直肠系膜切除术(TME)、盆腔自主神经保     

腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究

目的探讨腹腔镜直肠全系膜切除术(TME)治疗中、低位直肠癌的临床疗效。方法选择中、低位直肠癌患者96例,随机分为观察组与对照组各48例,观察组在腹腔镜下行TEM术,对照组则行开腹TME术,对比两组患者临床疗效。结果观察组术后肛门排气时间、住院时间及手术切口长度、术中出血量、术后VAS疼痛评分、围术期并发症发生率、术后性功能及泌尿功能障碍发生率等方面均显著优于对照组(P0.05),而手术时间、保肛率、肿瘤转移及复发率差异均无统计学意义(P0.05)。结论腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌疗效确切且安全可靠,可在达到传统开腹手术疗效基础上降低并发症发生率。     

腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的应用进展

盆腔自主神经损伤是宫颈癌手术术后常见并发症之一,腹腔镜技术为保留自主神经的广泛性子宫切除术提供了新的方式,很多盆腔神经分布新的概念为根治性子宫切除保留盆腔自主神经提供了充分的理论依据。腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(LNSRH)手术中要注意识别并保护各解剖结构,临床研究显示其膀胱功能保护效果好,患者性生活满意度好,且可以减少导尿时间和术后发生排尿功能障碍的比率。LNSRH有发展前景,但其在妇科肿瘤治疗中的真正优势尚未得到普遍认同。     

双吻合器技术在低位直肠癌直肠前切除术中的应用

目的探讨双吻合器技术在低位直肠癌直肠前切除术中的应用及并发症发生的原因与防治。方法回顾分析90例低位直肠癌应用双吻合器行直肠前切除术的临床资料。结果 90例均一次手术成功,无手术死亡病例,术后发生吻合口瘘5例(5.6%),吻合口狭窄2例(2.2%),经保守治疗后均治愈。结论双吻合器技术提高了低位直肠癌保肛手术的成功率并有效地减少并发症的发生。     

3D腹腔镜下直肠癌根治术中植物神经保护的研究

随着腹腔镜技术的迅速发展,腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）已成为直肠癌的标准手术。然而,低、中位直肠癌患者术后膀胱功能及性功能障碍的发生率仍较高。如何避免盆腔自主神经损伤尤为重要。与传统的二维腹腔镜手术相比,三维腹腔镜手术还原了真实的三维视野、出现了纵深感,能更清晰地显示直肠周围层,减少盆腔自主神经损伤。近两年来本中心开展了3D腹腔镜下TME手术千余例。本文将探讨三维腹腔镜手术中自主神经保护的经验和技巧,包括盆腔自主神经解剖、手术方法的选择和手术中的要点。     

老年直肠癌局部切除术的研究进展

<正>直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率呈上升趋势。根治性手术切除是目前最为有效的治疗方式。自直肠全系膜切除术应用于临床后,复发率和生存率得到明显改善,但仍存在手术时间长、创伤大、术后并发症多等缺点,部分病人术后需永久性肠造口[1]。随着人们对直肠解剖及肿瘤生物学特性认识的不断加深,手术技巧的成熟,以及新的医疗器械的应用,直肠癌的手术方式也发生了变革。     

低位直肠癌经腹膜外盆腔淋巴结清扫36例报告

目的 探讨低位直肠癌经腹膜外盆腔淋巴结清扫的优越性。方法 对36例低位直肠癌病人行直肠癌根治经腹膜外盆腔淋巴结清扫。结果 全组低位直肠癌无排尿障碍和性功能障碍，局部癌复发2例(5．56％)，5年生存率86．2％。结论低位直肠癌行腹膜外盆腔淋巴结清扫彻底、安全、并发症少，局部复发率低，5年生存率高。     

治疗低位直肠癌的新进展:全直肠切除术和结肠肛门吻合术

传统的低位直肠癌的手术方式是经腹会阴联合切除术(APR),但永久性结肠造口使患者丧失了肛直肠功能。目前,应用全直肠切除(TRR)加结肠肛门吻合术(CEAA)不仅根治了局部肿瘤,且保留了肛门括约肌功能,改善了患者的生活质量。 病人和方法:1990年3月至1993年3月米兰国家癌症学会对50例原发性及5例复发性低位直肠癌患者施行了58次TRR加CEAA。其中男性29例,女性26例,年龄30～79岁(平均61岁)。按Dukes分期:A期12例,B期12例,C期23例,D期3例。30例B/C期术后、1例术前接受盆腔、会阴放疗。通过观察排便的次数和特征、计算肛门自制力标准分级     

直肠癌术后吻合口瘘的防治进展

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全球常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第三位.其中直肠癌占所有CRC总发病率的60%-70%.随着对直肠癌发病机制和肿瘤转移机制的深入研究,以及手术技术方法的不断改进,中低位直肠癌保肛手术逐渐增多,患者生活质量虽然得到明显改善,但吻合口瘘仍是直肠癌保肛手术后最常见和最严重的并发症之一.研究显示直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%-21%,死亡率高达3%.因此,术前对患者进行全面检查,对危险因素进行综合分析,对于减少潜在吻合口瘘的风险,选择合适的手术方式和预防措施,从而有效的预防和减少吻合口瘘的发生有重要意义.本文对直肠癌术后吻合口瘘的危险因素和防治进展进行综述,以期能降低吻合口瘘的发生率.     

低位直肠癌经括约肌间保肛手术应用现状

对于距离肛缘5 cm的低位直肠癌,传统的腹会阴联合切除术常不得不牺牲肛门以保证根治手术的彻底性.近20年来随着保留肛门括约肌手术的进展,尤其是经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)的推广,在保证低位直肠肿瘤根治性切除同时成功实现了保肛.因此,低位直肠癌选择传统腹会阴联合切除术的比率逐渐下降.国内外许多学者围绕该手术的适应证、疗效、术后控便功能等进行了研究,相关循征数据相继报道.同时,也有一些问题仍有待更多的研究来明确.本文对ISR保肛手术的适应证选择、肿瘤学结果、功能性结果和手术相关问题进行探讨.     

经肛门内镜微创手术的适应证与并发症

目的探讨经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)的适应证和并发症。 方法回顾2011年5月至2014年5月在我院接受TEM治疗的135例直肠病变患者的临床资料,分析TEM在直肠病变治疗中的主要适应证和常见并发症。 结果本组135例患者均成功实施TEM,其中行直肠壁全层切除115例,黏膜下及肌层部分切除20例。平均手术时间(66.5±25.0)min(25～120 min),术中平均失血量(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。术后病理学检查确诊：直肠腺瘤60例,直肠腺瘤癌变(pTis期)10例,早期直肠癌(pT1期)11例,进展期直肠癌(pT2期)10例,直肠癌经术前放化疗后病理完全缓解(ypT0期)2例,直肠类癌或类癌内镜电切后残灶24例,直肠胃肠道间质瘤5例,直肠平滑肌瘤1例,非肿瘤性息肉10例,直肠子宫内膜异位症2例。所有标本切缘均阴性。术中3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔,即刻行腔内缝合修补成功,未并发腹膜炎或盆腔感染。术后继发肛门出血2例,肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并发症发生率为5.9%(8/135)。术后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。术后平均随访15.5个月(6～36月),未发现肿瘤复发转移。 结论适合局部切除的直肠局限性肿瘤是TEM的主要适应证。严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌行TEM是安全有效的,已成为直肠局部切除术的首选方式。但目前的循证医学证据仍然有限,仍需要进一步研究论证。     

直肠癌全直肠系膜切除术中盆腔植物神经的易损区域及保护

全直肠系膜切除术（TME）是目前国际公认的直肠癌标准术式,随着TME手术的推广和认识,盆腔植物神经保护（PANP）的理念逐渐受到重视。笔者认为,在开展直肠癌TME手术时,有六个区域容易发生盆腔植物神经损伤,需要识别和保护：肠系膜下动脉根部的肠系膜下丛、上腹下神经丛及腹下神经的近端、盆丛前丛的近端、盆丛后丛的主干、盆丛后丛的终末支及盆腔内脏神经。熟悉盆腔筋膜、植物神经解剖,开展以TME手术层面为主导,盆腔植物神经为引导的精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要。     

腹腔镜下全直肠系膜切除经肛门取出标本的直肠癌根治术

目的探讨应用腹腔镜技术经人体自然通路对直肠癌患者行全直肠系膜切除术的可行性。 方法对2011年3至7月,中山大学附属第一医院12例经病理活检确诊的直肠癌患者,在腹腔镜下进行根治性全直肠系膜切除,低位直肠癌8例,高位直肠癌4例;男5例,女7例,平均年龄(61.18±7.5)岁。操作如下：肠系膜下动静脉根部切断,夹闭,切断左结肠和乙状结肠动静脉Ⅰ～Ⅲ分支,保留边缘动脉弓,用腔镜下切割缝合器在肿瘤近端预切断处切断、闭合肠管,经肛门在肿瘤远端预切断处缝闭直肠,在缝闭处下缘切断肠管。扩肛到5～6 cm直径大小,用标本袋保护,经肛门取出标本。近端结肠经肛门拖出并行荷包缝合,置入抵钉座、结扎。远端直肠(肛管)用肛门直肠扩张器显露,经肛门荷包缝合直肠残端,腹腔镜下完成经肛的结肠直肠(肛管)吻合。 结果无一例中转开腹,手术时间平均(123±85)min,平均失血量为87 ml。下切缘为2～5 cm;术后平均住院时间为8 d ;吻合口漏1例,无盆腔感染、肠梗阻、腹腔以及盆腔出血、吻合口出血以及吻合口狭窄等并发症。术后标本评估：全直肠系膜完全切除12例,环周切缘阴性12例,下切缘均为阴性,R0切除12例;平均淋巴结个数为(16.7±4.6)个,阳性淋巴结数为(4.6±1.8)个;高分化腺癌8例,低分化及黏液腺癌4例;TNM分期：Ⅱ期5例,Ⅲ期7例。 结论对直肠癌患者行腹腔镜辅助下根治性全直肠系膜切除术,经自然腔道取出标本,完成低位(超低位)前切除术,不违背肿瘤根治原则,同时在技术上是安全和可行的,可避免另加腹部小切口取出标本。     

腹腔镜主导下个体化肛提肌切除的APE术

对于低位直肠癌的手术治疗,传统腹会阴部联合切除术存在穿孔率和环周切缘阳性率高的问题,预后较差。肛提肌外腹会阴联合切除术通过扩大切除带来的肿瘤学获益仍有争议,且该手术创伤大,并发症发生率较高。本文回顾两项手术发展历史,评价相关循证医学证据,并提出一种腹腔镜主导下的腹会阴联合切除术。该手术在腹腔镜直视下经盆腔途径个体化切除肛提肌,将其最大程度保留用于盆底重建;将手术汇合平面降至坐骨直肠窝脂肪,简化会阴部操作;并具备腹腔镜手术操作精细,利于盆部自主神经保护的传统优点,是一种值得在实践中进一步完善推广的新术式。     

结直肠癌患者术后感染的危险因素及防治

术后感染是结直肠癌术后患者最常见的并发症之一,主要包括以下几种类型：手术部位感染、腹腔感染、盆腔感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染、膈下脓肿、菌血症等,不仅给患者带来痛苦,还增加医疗成本。目前国内外对于结直肠手术围术期感染的危险因素和预防措施进行大量的研究,不仅涉及到外科医生、手术室护士,麻醉医生也起到重要作用。本文将对结直肠癌患者术后感染的危险因素及防治进行综述。