85起护理缺陷发生原因分析及防范措施

目的分析降低护理缺陷的发生原因,提出防范措施.方法 2002年1月至2004年12月本院上报护理部85起护理缺陷,从护理缺陷的原因、内容、缺陷责任人的情况、科室等方面进行分析.结果在85起护理缺陷中,人员因素是主要的因素,占62.3%;技术因素占22.4%;管理因素占15.3%.3年护龄以下的护士是发生缺陷的高危人群,占72.9%.发生缺陷最多的科室是工作繁忙的神经外科、神经内科和儿科,分别占17.7%、17.7%和15.3%.结论加强护理人员的素质教育是防范护理缺陷的重要环节,只有不断提高护士的思想和业务素质,才能降低护理缺陷的发生率.     

护理缺陷原因分析及对策

医疗护理安全是医院生存和发展的基础 ,预防和减少护理缺陷的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理缺陷发生的原因 ,采取相应对策 ,加强防范。现将我院近两年护理缺陷的分类、原因分析及防范措施总结如下。1　一般资料2 0 0 1年 1月— 2 0 0 2年 12月 ,我院共发生护理缺陷 15 1起 ,其中严重差错 2起 ,一般差错 65起 ,护理缺点 84起。 2 0 0 1年发生严重差错 2起 ,一般差错 40起 ,护理缺点 44起 ,2 0 0 2年发生一般差错 2 5起 ,护理缺点 40起。 15 1起护理缺陷分类情况 ,见表 1。表 1　 2 0 0 1年— 2 0 0 2年 1 51…     

造成护理缺陷的因素分析及对策

随着医疗法律模式改变,国家法律制度不断建全,患者的维权意识逐渐提高,对医疗护理安全服务质量,提出更高要求,为进一步完善制度管理,从重质量控制、安全保障、规范操作入手,控制护理缺陷的发生,保障病人的安全。现将我院2003~2006年60例护理缺陷发生造成因素分析如下。1资料与方法1.1资料来源各临床科室发生的护理缺陷,根据“护理缺陷评定标准”讨论定性,呈报护理部再次定性。1.2资料分类根据护理缺陷发生性质将60例护理缺陷分为四类:(1)未认真查对导致打错针、输错液、抽错血39例;(2)未认真观察病情导致病人发生皮肤破损、气管套管脱落、静…     

给药护理缺陷的原因分析和防范措施

分析用药过程中133起护理缺陷的发生原因,提出防范措施。给药护理缺陷的发生原因有人员因素和管理因素,而3年护龄以下的护士是发生缺陷的高危人群,具体原因为低年资护士不熟悉业务,药物知识的更新与临床不同步和未严格执行护理管理制度。为此,建立护理风险管理机制,对护士加强业务培训,进行环节控制,加强细节管理,以确保给药安全。     

临床护理风险的原因分析与防范

[目的]了解临床护理风险事件发生的原因,保证护理安全。[方法]分析70例护理风险事件存在的种类、性质、原因、人员等。[结果]70例护理风险事件中,护理缺陷62例,护理纠纷3例,护理事故5例;组织管理因素6例,病人和家属因素16例,药物及医疗器械因素12例,医疗护理技术因素20例,护士个人因素16例;工作年限≤2年的护士占68%,3年~5年的护士占25%,6年~10年的护士占7%。[结论]低年资护士是发生风险的高危人群,护理管理者应重视护理风险事件,加强环节管理,提高护士防范意识,保证护理安全。     

低年资护士发生护理缺陷的原因及对策

目的　探讨低年资护士发生护理缺陷的原因和防范措施 ,降低护理缺陷的发生率。方法　将 2 0 0 0年～ 2 0 0 2年3年的 1 6 2起护理缺陷根据护龄长短分类 ,分析护龄≤ 3年的护士与护龄 >3年的护士发生护理缺陷有无差异。对其中 6 2起低年资护士发生的护理缺陷进行原因分析 ,并比较 2 0 0 2年新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布前后低年资护士护理缺陷发生率 ,数据分析用百分率、x2 检验。结果　护龄≤ 3年的护士与护龄 >3年的护士护理缺陷发生率差异有显著性意义 (P <0 0 0 1 ) ,发生护理缺陷的相对风险度为 1 7 779;低年资护士发生护理缺陷的主要原因为责任心不强、未严格执行查对制度 ,占 74 2 0 % ;2 0 0 2年低年资护士护理缺陷发生率明显低于 2 0 0 0年、2 0 0 1年 (P≤ 0 0 0 1 )。结论　低年资护士是发生护理缺陷的高危人群 ,工作责任心不强、不严格执行查对制度是低年资护士发生护理缺陷的主要原因 ,实行依法管理是减少低年资护士发生护理缺陷的关键     

护理轻度缺陷原因分析及预防对策

目的分析发生护理轻度缺陷的原因，提出防范措施，尽可能杜绝中、重度缺陷发生。方法2007年1～12月本院外科系统132起护理轻度缺陷，对缺陷的内容、原因、缺陷责任人的情况、科室等方面进行分析。结果132例次护理轻度缺陷中人员因素90例次，占68．2％；护龄5年以下的护士14例次，占43．2％；发生护理轻度缺陷最多的科室，患者多，工作量大，普外、妇产科分别占14．4％、14．4％，泌外、眼科占15．9％、12．1％。结论重视护理轻度缺陷管理，加强护理人员职业素质教育，才能有效降低中、重度护理缺陷发生率。     

护理缺陷原因分析与防范措施

目的 分析护理缺陷发生的原因,提出应对措施.方法 对2009年6月至2012年6月临床各科室上报护理部的35起护理缺陷进行汇总、分类分析了解临床护理缺陷的构成、易发高危人群及科室、时间上的分布特征.结果 护理文书书写错误、医嘱处理不当、护理级别卡片未及时更换等方面的失误是临床最为常见的护理缺陷,分别占17.14％、17.14％和14.29％;以低年资、低职称护士为易发高危人群.结论 采取积极措施,以强化质量意识,严格规章制度;增强责任心,注重业务培训;加强管理为重点,减少护理缺陷的发生.     

风险管理在护生临床实习风险控制中的应用

目的护理部运用风险管理,降低护生临床实习过程中的护理风险,提高带教质量。方法本院2012年4月~2013年3月护理大专女实习生108人为对照组,2013年4月~2014年3月护理大专女实习生128人为观察组,护理部通过对对照组的研究,了解护生医疗法律知识认知程度及临床实习存在的风险因素,从护生自身素质、临床带教老师管理、制度完善等方面,对观察组护生进行护理风险管理,比较两组护生护理差错和投诉的发生情况。结果对照组发生护理差错5例,患者投诉6起;观察组发生护理差错0例,患者投诉0起。结论护理部对实习护生运用风险管理能有效降低护生临床实习过程中的护理风险。     

护理教训

9时‘162 年医疗护理缺陷分析/杨鸿秀二//西南国防医药一l的1.(增刊)一58一6。 1.现状:医疗缺陷122起,其中医疗事故注起,医疗差错[5起.医疗纠纷96起,登记不详7起;十年问差错率最高为。.52写.报低为。.()1%,平均。.17环;差错发生率较高的是实习、合同护士,其次是低年资护士2.原因:规章制度不落实.未认真执行“三查七对”;医疗作风粗疏.责任心不强;医疗技术水平低.不懂装懂;职业道德不良,服务态度差;医疗文书质量差,病案管理不当;管理不力,要求不严,表3(立方)951463引导钢丝滞留导致血液透析血流量不足1例报告/金晓华…//第一军医大学学报一l…     

脑卒中患者住院护理风险管理研究

目的 分析脑卒中患者住院期间存在的护理风险并探讨风险规避措施.方法 收集2009年1～2011年7月我院135例脑卒中患者住院期间发生的不安全事件,分析其发生原因并提出护理风险规避措施.结果 所有患者住院期间12例共发生12起不安全事件,主要为病房环境因素、护理人员因素、患者自身因素及护理管理因素.结论 加强病房安全防范、做好患者风险评估、重视安全防范教及加强护理管理对减少或杜绝不安全事件发生具有重要意义.     

护理风险因素上报表在护理安全管理中的应用

目的:探讨护理安全管理的有效方法.方法:对2009年1月～2011年12月期间各护理单元上报至护理部的护理风险因素进行汇总分析,探讨针对性的管理措施,并对干预制效果进行初步评价.结果:2009年1月～2011年12月各护理单元上报至护理部的护理风险因素上报表共1551张,其中护理业务风险1509张,占97.29％;护理管理风险42张,占2.71％.妇科病区429张,占27.66％;产科病区465张,占29.98％;四室(手术室、临产室、新生儿科、急诊室)657张,占42.36％.2011年与2008年相比,危重患者上升了64.77％,抢救成功率无统计学差异(P＞0.05),护理不良事件发生率下降(P＜0.05).结论:应用护理风险因素上报表有助于提高危重患者的护理水平和安全管理的效果.     

根本原因分析法在患者用药护理中的应用

目的:探讨根本原因分析法在患者用药护理中的应用效果.方法:应用根本原因分析法(RCA)对2009年7～12月各护理单元发生的52起用药有关护理缺陷进行原因分析,以制定整改措施,并与整改措施实施后的2010年1～6月进行对比分析.结果:52起用药相关护理缺陷中,有系统原因36起(69.23%),非系统原因16起(30.77%).36起存在系统原因护理缺陷中,缺乏药物相关药理知识及药疗相关制度、安全教育培训26起,沟通交流不够14起,环境因素4起,工作量因素17起,组织管理因素13起.整改措施实施前、后用药有关护理缺陷发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论:实行RCA后,护理人员对药物的化学名称、剂量、使用方法、配伍禁忌等越来越熟悉,对制度、流程的执行越来越规范,沟通交流能力不断提高,对用药过程中出现的缺陷主动、及时报告,用药缺陷呈减少趋势,患者的用药过程更加安全.     

43起护理缺陷分析及对策

为探讨护理缺陷发生的原因及防范对策,现将我院2 0 0 1～2 0 0 3年发生的4 3起护理缺陷分析报告如下。临床资料　　1.一般资料。根据各临床科室的护理缺陷月报表,参照本院“医疗缺陷判断标准,我院2 0 0 1～2 0 0 3年共发生护理缺陷4 3起。　　2 4 3起护理缺陷发生人员职称结构。实习生3例,占6 .9% ;长期聘用工1例,占2 .3% ;护士30例,占6 9.8% ;护师7例,占16 .2 % ;主管护师2例,占4 .6 %。　　3 4 3起护理缺陷发生时间段分布。8:0 0～11:30为8起,占18.8% ;11:30～14 :0 0为9起,占2 0 .9% ;14 :0 0～17:0 0为5起,占11.6 % ;17:0 0～2 4 :0 0…     

精神病人跌倒原因分析及护理对策

[目的]通过查找原因,寻找对策,树立高度的工作责任感,逐步规范护理行为,避免护理缺陷的发生.[方法]对2007年1月-2007年12月我院精神科病区住院病人11例发生跌倒现象进行原因分析.[结果]11例中有9例年龄超过65岁,跌倒后均发生不同部位、不同程度的骨折,另2例因药物反应发生跌倒但并未引起不良后果.[结论]分析现存和潜在的风险因素,研究相应的对策,减少了病人的摔倒,提高了护理工作的预见性,防范减少了护理纠纷,为病人提供了优质、安全的护理服务.     

护理质量缺陷原因分析与防范措施

分析护理质量缺陷发生的原因,总结避免缺陷发生的防范措施,提高护理质量.对2005年6月～2009年6月发生26起不同类型的护理质量缺陷作回顾性分析,26起护理质量缺陷中,处理医嘱错误8起、配药差错6起、续点液体接错4起、漏发口服药物3起、肌内注射漏注3起、血标本抽错2起.针对发生的原因,采取了防范措施,切实有效地降低了护理质量缺陷的发生.     

112例护理缺陷系统原因分析与对策

目的:分析护理缺陷发生的系统原因,以探讨有效的防范对策。方法:组织护理安全管理委员会的专家对2009年1~12月的112例护理缺陷进行逐一的回顾性分析和讨论,找出系统原因。结果:护理管理系统因素是护理缺陷最多见的原因,其次是医技系统的因素。结论:系统原因是护理缺陷的根本原因。为预防和减少护理缺陷发生,应着眼改进系统而非惩罚个人。     

护理隐患自查自报讨论制度的实施与体会

随着医疗技术的不断更新,护理风险也日渐增加,护理安全隐患的管理工作日趋严峻[1]。为及早发现护理隐患,使护理安全隐患和护理风险降至最小,将事故苗头消灭在萌芽状态,减少护理缺陷,杜绝护理事故。我院从2002年9月起建立并实施了护理隐患自查自报讨论制度,对进一步提高护理质量、保证护理安全起到了积极的作用。现介绍如下。1方法1.1各科按护理部要求按时组织护理隐患自查自报讨论各科护士长于每季最后1周组织本科护士进行护理隐患自查自报讨论。首先由护士长通报本季度护理缺陷发生情况,并进行护理质量分析,然后护理人员结合工作实际寻找不…     

因静脉输液并发症投诉原因分析及其管理对策

静脉输液是临床治疗的主要手段,由输液引起的并发症也较常见,但由输液并发症引发的护理投诉以前很少.随着社会的发展,人们的健康意识、法律意识明显增强,2007年我院因输液并发症引发的护理投诉有2起.为减少静脉输液并发症的发生,我院护理部对静脉输液安全管理进行了认真分析和探讨,取得了好的效果.现介绍如下.     

护理部随机查房信息化管理系统的设计与应用

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件.不良事件是护理服务缺陷的反映,是影响患者安全的重要因素[1].护理部随机查房是护理部对全院各病区进行不定时的护理质量检查,有随机性强、反映情况真实的特点,从而达到改进整个护理团队工作质量,降低护理不良事件发生率,提高患者满意度的目的.当前传统的手工管理模式已不适应护理信息化建设的发展,为了有效地提高管理技术,创新启用信息化管理手段[2],我院从2012年1月起,依赖医院自身的医疗信息系统平台,研发了"护理部随机查房信息化管理系统",在临床护理质量控制中推广使用,效果满意,现报道如下.