根因分析法在药库管理中的应用与实践

目的:应用根因分析法(root cause analysis, RCA)对药库管理中出现的1例临界差错进行分析，以提高药库药品管理水平。方法:成立RCA小组，对事件进行梳理和复盘，并利用头脑风暴会议、鱼骨图分析法、“5why”分析法等分析近端原因和根本原因，并制定改进方案。结果:根据根本原因分析结果针对性地制定了改善，从工作制度、信息流程、业务培训、有效沟通等4个方面进行改进。结论:通过积极、有效地分析药品价格错误发生的根本原因，发现了日常管理中许多不足之处并实施有效的干预措施，提高了药库管理水平。     

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用研究

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法选择惠州市某三级医院2015年1月至2016年6月实施RCA前的患者500例,同时选取2016年7月至2017年12月实施RCA后的患者500例,采取对比分析的方法,比较实施前后的护理不良事件的发生率及上报率。结果实施RCA前,护理不良事件的发生率为10.40%,上报率为61.54%,实施RCA后,护理不良事件的发生率为4.40%,上报率为90.91%,实施前后相比均有显著差异(P <0.05)。结论在护理不良事件管理中,采用RCA(根本原因分析法)的方法,能够有效减少护理不良事件的发生率,同时提高护理不良事件的上报率,对于护理不良事件管理的强化有着重要的价值。     

RCA在心内科服用安眠药者跌倒或坠床事件中的应用

探讨根本原因分析法（RCA）对预防服用安眠药患者发生跌倒或坠床事件的效果。根据现实的案例（服用安眠药后的住院患者发生坠床事件导致患者蛛网膜下腔出血）应用RCA进行案例分析,找出根本原因,制定改进措施并实施。应用RCA系统分析改进后,2016年5月至2017年4月心内科服用安眠药的住院患者中,未发生跌倒或坠床事件;并由此形成心内科服用安眠药患者跌倒或坠床的管理规范。应用RCA能有效找到事件的根本原因,采取相应的改善行动,并分享案例改进方法,大大减少类似事件的发生,提高护理工作质量,保障患者安全。     

运用项目管理降低跌倒不良事件的发生率

目的 利用项目管理对全院跌倒不良事件进行原因分析,探讨防范对策,减少跌倒不良事件的发生.方法 成立项目管理小组,进行资料的收集、分析,讨论相关整改措施并实施.结果 实施项目管理后,住院患者跌倒不良事件发生率明显下降,由原来的1.124‰下降到0.840‰,下降率达20％.结论 实施项目管理可有效降低跌倒不良事件的发生率,提高住院患者护理安全质量.     

根因分析法在预防冠心病患者漏服药物中的应用

目的:探讨根因分析法(RCA)在预防冠心病患者漏服药物中应用的效果。方法:运用根因分析法对2014年10月—2014年12月100例冠心病患者中12例漏服硝酸异山梨酯药物事件,进行近端原因、根本原因分析。制订完善的工作流程、合理的健康教育措施,提高患者对药物的知晓率。结果:2015年1月—2015年3月随访100例出院冠心病患者,漏服硝酸异山梨酯3例,漏服率由12%降至3%。结论:应用根因分析法确定根本原因,减少了冠心病患者的漏服药物率。     

根因分析法在护理质量管理中的应用分析

目的探讨根因分析法在护理质量管理中的应用效果。方法选取本院2015年发生的23起护理不良事件(218例患者)作为对照组,使用根因分析法分析护理不良事件发生的原因,另选取2016年发生的12起护理不良事件(236例患者)作为研究组,根据根因分析法分析的原因制定相对应的整改措施,比较整改前、整改后护理不良事件发生率及上报率。结果实施根因分析前,218例患者中发生护理不良事件23起,护理不良事件发生率为10.55%,上报14例,上报率为60.87%;实施根因分析后,236例患者中发生护理不良事件12起,护理不良事件发生率为5.08%,上报11例,上报率为91.67%;经χ~2检验,实施根因分析后护理不良事件发生率显著低于实施根因分析前,且上报率显著高于实施根因分析前,均有P<0.05。结论根因分析法可有效减少护理不良事件的发生,提高上报率,对提高护理质量具有十分重要的意义。     

根因分析法在消化科患者留置中心静脉导管相关性感染管理中的应用及效果分析

<正>根本原因分析法(root cause analysis,RCA)简称根因分析,它是一种质量结构的探询程序,最早应用于美国操作系统的质量控制[1],它是一种回溯性护理不良事件的分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,也是对保证患者安全及对护士护理质量的提高起着至关重要的作用,已被广泛应用于护理不良事件中的管理[2]。临床留置外周置入中心静脉导管(PICC)的护理整个过程属于有创操作,且     

品管圈在降低住院患者跌倒发生率中的应用

目的研究品管圈在降低住院患者跌倒发生率的价值。方法根据患者跌倒不良事件上报情况,确定2012年4月至6月的跌倒发生率,查看2012年8月该院住院患者跌倒状况,进行目标设定、原因分析、制定与实施对策等品管圈活动流程,确认运用品管圈管理(2012年7月至2012年10月)该院住院患者跌倒发生率。结果住院病人跌倒发生率由9.38‰降低至5.6‰,进步率达40.3%,P<0.05,差异具有统计学意义。结论应用品管圈能降低住院患者跌倒发生率,提高护理工作的质量。     

安全护理管理中应用根本原因分析法的研究

目的探讨在安全护理管理中应用根本原因分析法的效果。方法选取我院60例护理缺陷事件,应用根本问题分析法(RCA法)找出问题发生的根本原因,再针对问题拟定、落实相应的改进措施。结果 60例护理缺陷事件中有43例(71.7%)为系统原因,17例(28.3%)为非系统原因。实施RCA后,病区患者的响铃率显著低于实施前(P<0.05);实施后的患者满意度(97.8%)显著高于实施前(82.2%),P<0.05,差异具有统计学意义。结论在安全护理管理工作中,应用RCA法可有效提高临床护理工作的质量,增强护理安全性,提升患者满意度,值得推广应用。     

RCA在门诊西药房管理中的应用

通过我院门诊药房一起出门差错进行分析,介绍根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)在门诊西药房管理中的应用.通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因,制定了与此事件相应的整改措施,对整改效果进行追踪和确认.RCA为药房质控管理提供一种系统的处理差错的科学方法,值得在医院任何一个药房中推广.     

根因分析法在提高患儿痰培养标本送检合格率中的应用

根因分析(RCA)法是一项结构化问题处理法,发现问题追溯根源寻找根本原因,采用回顾性总结和对相关客观数据分析的方法,结合主观因素,和同仁一起反思,制订并执行相应措施,从根本上解决问题,杜绝相同或类似事件的再次发生[1].RCA法在临床上被广泛应用于管理护理不良事件[2].痰培养标本是上呼吸道感染的重要指标之一,及时准确的痰培养检验报告单能给患者的治疗护理提供依据,对疾病的诊断和临床用药有着重要的指导意义.因此,检验前标本的送检及质量越来越受到医院的重视[3].为提高患者痰培养标本送检合格率,笔者通过RCA法对痰培养标本送检事件进行探讨分析.现报告如下.     

PDCA结合RCA模式在降低ICU中心静脉置管堵管中的应用

目的探讨PDCA结合根因分析法(RCA)在降低ICU中心静脉置管堵管率中的应用效果。方法选择江苏盛泽医院中心ICU2013年8月至2014年1月行中心静脉置管治疗的174例患者为对照组,2014年5~10月行中心静脉置管治疗的156例患者为观察组;对照组采用常规护理方法:1患者均使用美国史密斯12F双腔中心静脉导管,根据患者情况,选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉进行穿刺置管;按照2011静脉治疗指南对导管进行维护及管理;2严格执行正确的导管维护步骤,采用正确冲封管方式;3及时冲管:输注高营养液、脂肪乳剂、氨基酸等补液时,做到4 h冲管1次;4输液结束后采用SASH封管方式;观察组采用PDCA结合RCA模式进行护理,通过对堵管原因进行根因分析,制定对策并实施,比较两组中心静脉置管堵管的发生率。结果观察组堵管发生率1.2%明显低于对照组5.7%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用PDCA结合根因分析法(RCA)能有效降低中心静脉置管的堵管率,减轻患者反复穿刺置管的痛苦,保证患者的安全,从而提高护理质量及患者的满意度。     

基于根源性分析法提高手术间一次性无菌物品管理合格率

目的分析手术间内一次性无菌物品管理质量低的原因,列出改善措施实施质量改进,提高一次性无菌物品管理合格率。方法运用根源性分析法(RCA)结合鱼骨图,找出一次性无菌物品不合格的近端原因并进行根因查证,针对根本原因列出改善计划逐步实施。结果护士主动参与,切合临床实际的改进措施易于执行,改善后手术间一次性无菌物品管理质量较改善前明显提高。结论根源性分析法简单实用,护理人员易于掌握和应用,着眼于系统,可找出组织或流程设计中的缺陷,有利于护理质量持续改进。     

根因分析与追踪检查方法合成化应用降低用药错误发生率

<正>根因分析(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习和分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类不良事件的发生,以此改变传统质量管理只解决单一事件,治标不治本的缺点[1]。追踪检查方法     

根因分析法在医院感染漏报病例管理中的应用效果分析及其对策

目的:研究根因分析法在医院感染漏报病例管理中的应用价值。方法:抽取根因分析法管理实施前(2016年1—12月)和实施后(2017年1—12月)的医院感染病例为对象,比较实施前后漏报率之间的差异。结果:实施后其漏报率为0.66%显著低于实施前为4.51%(P<0.05)。结论:在医院感染漏报病例管理中实施根因分析法管理,查找漏报的根本原因,并据此采取对症整改措施,降低漏报率,有利于医院感染管理科更好地开展医院感染的管控工作。     

根本原因分析法在预防神经外科护理不良事件中的效果分析

目的探讨实行根本原因分析法（RCA）在预防神经外科护理不良事件中的效果。方法对科室内发生的护理不良事件进行根本原因分析法分析,找出根本原因,采取有目的的改进措施,对比实施RCA前5年年均及实施RCA后1年发生护理不良事件的原因及数量。结果实行RCA前年均发生护理不良事件31.6例,实行RCA后发生护理不良事件为10例护理不良事件显著下降,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论实行RCA能够明显减少神经外科护理不良事件。     

根本原因分析法在住院患者跌倒中的应用与反思

目的探讨住院患者跌倒发生的风险因素及管理。方法应用根本原因分析法（RCA）对2009年1月至2012年12月期间的62例住院患者跌倒个案进行调查分析,确定根本原因并提出强化培训干预措施,做好预防住院患者跌倒的护理质量的持续性改进。结果系统行为因素失效49例,占79．04％,是患者跌倒的根本原因;非系统行为因素失效13例,占20．96％。结论运用根本原因分析法对预防住院患者跌倒安全管理具有较好的导向作用,实施正确的系统行为是预防跌倒的根本,指导训练住院患者良好的健康行为是预防跌倒的关键,提示护理人员将保障患者安全工作常态化、规范化、制度化。     

CATCH模型在神经内科住院患者跌倒预防管理中的应用

目的 探讨CATCH模型在神经内科住院患者跌倒预防管理中的应用效果。方法 选取自贡市第一人民医院神经内科2015-2017年17 220例住院患者为对照组，实施常规跌倒预防措施；2018-2020年19 264例住院患者为试验组，在常规措施基础上应用CATCH模型开展跌倒管理工作；比较两组患者跌倒发生率及伤害率，分析跌倒发生的规律。结果 干预后跌倒发生率由0.370‰降至0.274‰,差异有统计学意义(P<0.05);试验组跌倒伤害占比为66.04%,低于对照组(75.00%),但差异无统计学意义(P>0.05);中重度跌倒伤害占比由43.06%降至18.87%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CATCH模型能有效降低神经内科住院患者跌倒发生率及中重度跌倒伤害占比。     

管路滑脱相关因素分析及护理对策

我院自2010年初实施医疗不良事件无责上报管理,并通过多种途径上报和采用PDCA管理工具进行根因分析,有效降低了漏报率,减少了医疗不良事件的发生。其中护理不良事件发生率逐年下降,通过对2011年11月至2012年11月222例护理不良事件中用药错误、管路滑脱、跌倒(坠床)、压疮的统计,分析我院41例管路滑脱的科室分布、管路类型、发生时段、病情程度,发生原因等特点,采取有针对性的防范措施,减少各类管路滑脱的发生。     

根本原因分析法在预防骨科患者跌倒坠床事件中的应用价值

<正>跌倒坠床是住院患者发生率较高的不良事件。据统计资料显示,院内跌倒坠床发生率达0.01‰～3.8‰[1,2]。该类事件不仅加重住院患者身体痛苦,增加其家庭负担;同时也会影响医院声誉和质量评估。骨科患者下肢肌肉收缩能力减退、膝关节和踝关节屈曲变缓、伸髋和腿抬高不充分,导致其在行走过程中更易跌倒,移动过程中更易发生坠落[3]。