中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准确性的比较

目的：比较中心静脉压（central venous pressure,CVP）与全心舒张末容积指数（global end diastolic volume index,GEDVI）预测机械通气的感染性休克患者液体反应性的准确性。方法55例机械通气的感染性休克患者进行55次液体负荷试验,经静脉以6 mL／kg 30 min输注6％羟乙基淀粉200／0．5,经右颈内静脉或锁骨下静脉监测 CVP,采用脉搏指示连续心输出量（pulse-induced contour cardiac output,PiCCO）监测液体负荷前后心脏指数（cardiac index,CI）、GEDVI,将 CI 增加值（△CI）≥15％定义为液体反应阳性。观察液体负荷试验前后血流动力学的变化,评价 CVP、GEDVI 与△CI 的相关性。结果容量治疗有反应者治疗后 CVP 变化率高于容量治疗无反应者,但差异无统计学意义（P ＞0．05）;容量治疗有反应者治疗后 GEDVI 变化率高于容量治疗无反应者,差异有统计学意义（P ＜0．01）。容量治疗后 CVP 及 GEDVI 与治疗前之差为增量,发现△CVP 与△CI 无明显相关性,而△GEDVI 与△CI 呈正相关（r ＝0．816,P ＜0．01）。结论与 CVP 相比,GEDVI 能够更好地反映感染性休克患者心脏前负荷,能够预测液体反应性。     

不同呼气末正压对感染性休克患者容量反应性的影响

目的：探讨不同水平的呼气末正压（PEEP）对进行机械通气感染性休克患者容量反应性的影响。方法选择2012年1月至2014年8月淮北市人民医院重症医学科收治的28例进行机械通气的感染性休克患者为研究对象,所有患者采用容量控制通气,血流动力学稳定后每隔1 h 递增 PEEP,PEEP 从0 cmH2 O 增加到15 cmH2 O（能承受者）,根据不同的 PEEP 水平分为4组（PEEP 0 cmH2 O 组,PEEP 5 cmH2 O 组,PEEP 10 cmH2 O 组,PEEP 15 cmH2 O 组）,在不同的 PEEP 水平下进行被动抬腿试验（PLRT）,记录 PLRT 前后中心静脉压（CVP）及心脏指数（CI）。观察不同水平的 PEEP 对进行机械通气的感染性休克患者容量反应性的影响。结果28例感染性休克患者,基础 PEEP 水平为（8.3±2.8）cmH2 O。随 PEEP 升高,PLRT 前后中心静脉压（CVP）均逐渐升高,但不同 PEEP 组间 CVP 变化值（ΔCVP）差异无统计学意义（ P ﹥0.05）;随 PEEP 升高,CI 逐渐下降,但不同 PEEP 组间 CI 变化值（ΔCI）逐渐升高,差异有统计学意义（P ﹤0.05）。结论机械通气使用外源性 PEEP 的感染性休克患者,CVP 作为评估其容量反应性的指标不可靠,CI 作为容量反应性评估的指标相对可靠,且随 PEEP 增高,其容量反应性逐渐增加。     

呼气末二氧化碳分压监测对感染性休克机械通气患者容量反应性的预测作用

目的：探讨感染性休克机械通气患者行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测对容量反应性的预测作用。方法选取我院2013年6月—2015年12月收治的无自主呼吸、完全依赖机械通气的感染性休克患者56例为观察对象,进行容量负荷试验,记录试验前后PETCO2及心脏指数（CI）值,并进行统计学分析。结果56例感染性休克患者有容量反应的35例（容量反应组）,无容量反应的21例（无容量反应组）。容量反应组患者试验前后PETCO2差（△PETCO2）显著高于无容量反应组（P<0.01）,△CI也显著高于无容量反应组（P<0.01）;△PETCO2与△CI呈显著性正相关（P<0.01）;△PETCO2预测感染性休克患者容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0.833,95%CI：0.621~0.905（P<0.05）。结论感染性休克机械通气患者容量负荷试验引起的PETCO2变化可以提示CI改变,对容量反应性有一定预测价值。     

B型利钠肽含量对感染性休克患者早期液体复苏容量负荷的评估价值

目的： 探讨B型利钠肽（B type natriuretic peptide,BNP）对感染性休克患者早期液体复苏容量负荷的预测价值,从而更好地找出反映容量负荷的相关标志物,辅助判断ICU感染性休克患者容量状态。方法： 选取入住ICU感染性休克患者60例,给予早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),利用脉搏指示连续心输出量监测系统记录早期液体复苏前后胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒张末容积指数(global end diastolic volume index,GEDVI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVLWI)等血流动力学指标,并监测相应时间点全血BNP含量,通过与相应血流动力学指标进行相关性分析探讨两者相关性。结果：经过EGDT后,所有患者ITBVI、GEDVI、BNP均有显著升高,EVLWI未见明显升高;60例患者液体复苏0、6 h,BNP含量与对应的 ITBVI、GEDVI、EVLWI均无显著相关性。液体复苏前后ΔBNP(前后时间点BNP差值)与对应的 ΔITBVI、ΔGEDVI(前后时间点 ITBVI 、GEDVI差值)存在相关性,与ΔEVLWI（前后时间点 EVLWI差值）无相关性。结论： BNP含量对感染性休克患者早期液体复苏容量负荷的评估价值尚不确定。     

SVV和PPV预测ARDS患者液体反应的价值研究

目的 心肺交互作用指标SVV、PPV能较好地预测机械通气患者液体反应,但其预测效能可能受潮气量和PEEP水平的影响,本研究旨在评价SVV 、PPV预测ARDS(实施小潮气量+PEEP的保护性通气策略)患者液体反应的价值.方法 将2009年7月～ 2011年1月期间人住笔者所在科室的11例ARDS患者纳入研究,PiCCO进行动态血流动力学监测,记录基础SVV、PPV、心排出量指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)、氧输送指数(DO2I)等数据后进行容量负荷试验:6％羟乙基淀粉250ml在30min内匀速静脉输注后,若心排出量增加(△CI)＜15％(无反应),则结束试验;若△CI≥15％(有反应),则再进行一次容量负荷试验后结束试验(作为两人次试验),每次容量负荷试验后均收集上述数据.按△CI将患者分为有反应组和无反应组,再根据PEEP水平将患者分为PEEP＜ 10cmH2O和PEEP＞ 10cmH2O两个亚组,分析各变量的变化.结果 有反应组和无反应组补液前基础SVV、PPV无显著差异(11.4±5.1 vs 14.2±5.9,P＞0.05)、(11.0±5.0 vs9.4±4.6,P＞0.05);低PEEP组有反应患者和无反应患者补液前基础SVV、PPV无显著差异(9.8 ±3.8 vs 16.5 ±6.4,P＞0.05)、(9.9±2.7 vs 12.1 ±3.8,P＞0.05);高PEEP组有反应患者和无反应患者补液前基础SVV、PPV也无显著差异(14.0 ±6.8 vs 11.4 ±4.1,P＞0.05)、(13.0 ±8.0 vs 6.2±3.6,P＞0.05).补液后,有反应组CI显著增加(5.3 ±0.2 vs4.5±0.3,P＜0.05),无反应组CI显著减少(4.3 ±0.4 vs4.6±0.4,P＜0.05)、DO2I显著减少(416 ±35 vs 463 ±31,P＜0.05),补液前后两组ELWI、PaO/FiO2均无明显变化.结论 SVV、PPV不能预测实施肺保护性通气的ARDS的液体反应.     

SVV监测在感染性休克患者液体复苏中的应用价值及预后评估作用

目的探讨每搏输出量变异度(SVV)监测在感染性休克患者液体复苏中的应用价值及预后评估作用。方法选择2009年2月至2013年2月在武汉大学人民医院ICU科住院治疗的60例感染性休克患者作为研究对象,根据SVV值将患者分为高SVV组(SVV≥10%)和低SVV组(SVV<10%),评价患者液体复苏治疗前、复苏后6 h时血流动力学及容量指标的变化情况以及SVV、中心静脉压(CVP)与液体负荷后心脏指数(CI)增加值(ΔCI)的相关性;比较两组患者的病死率、ICU住院时间、机械通气时间及血管活性药物停用时间等指标。结果液体复苏前后患者的MAP、CVP、CI、胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、SVV、乳酸清除率及碱剩余比较,差异均有统计学意义(P<0.05);SVV与ΔCI呈正相关(r=0.744,P<0.05),而CVP与ΔCI无相关性(P>0.05);与低SVV组患者相比较,高SVV组患者28 d生存率显著增加,ICU住院时间、机械通气时间及血管活性药物停用时间显著缩短(P<0.05)。结论 SVV能反映感染性休克患者液体复苏时的液体反应性,可作为指导液体治疗和预后预测的指标。     

左室流出道血流速率时间积分联合被动抬腿试验对保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者容量反应性的评估价值

目的分析左室流出道血流速率时间积分(VTI)联合被动抬腿试验(PLR)对保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者液体容量反应性的评估价值。方法选择2017年3月-2018年3月海南医学院第二附属医院重症医学科收治保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者120例作为研究对象。患者均行液体复苏和PLR试验,同时采用外周动脉压心排量(APCO)对扩容及PLR前后各项血流动力学指标变化进行监测记录,根据患者液体复苏前后心排血指数(CI)分为反应组(增加率≥15%,n=76)和无反应组(CI增加率<15%,n=44)。比较不同时间点2组患者VTI、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心输出量(CO)及每搏变异度(SVV)变化。采用Pearson法对血流动力学指标与CI的相关性进行分析,并通过受试者工作特征曲线(ROC)分析PLR及VTI对保留自主呼吸机械通气感染性休克患者的液体容量反应性的预测价值。结果反应组患者PLR后和液体复苏后VTI、CVP指标明显升高,SVV明显降低(t/P=9.610/<0.001、6.152/<0.001、9.386/<0.001、7.729/<0.001、6.259/<0.001、12.762/<0.001)。对液体复苏前及PLR前VTI、CVP、SVV与△CI进行相关性分析显示,VTI与△CI呈负相关(r/P=-0.593/<0.001、-0.573/<0.001),SVV与△CI呈正相关(r/P=0.565/0.001、0.459/0.005)。SVV和VTI的ROC曲线下面积为0.687和0.879,当SVV的cut-off值为13.5时,预测液体容量反应性的敏感度为89.65%,特异度为84.63%,约登指数为0.743;当VTI的cut-off值为18.6时,预测容量反应性的敏感度为83.34%,特异度为98.69%,约登指数为0.820。结论SVV和VTI的变化可有效地反映保留自主呼吸机械通气感染性休克患者的液体容量反应性,指导患者临床液体治疗,具有一定的参考价值。     

应用每搏输出量变异率和胸腔内血容量指数评估保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者的容量反应性

目的探讨保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者的容量反应性评估中,每搏输出量变异率(SVV)和胸腔内血容量指数(ITBVI)的应用价值。方法采用前瞻性临床观察研究,选取2013年6月至2014年6月在广州医科大学附属第一医院重症医学科接受脉搏指示连续心排出量监测(Pi CCO)的感染性休克患者,收集患者的液体复苏数据。所有患者液体复苏前后均进行经肺热稀释测量,并记录心排指数(CI)、ITBVI、SVV、中心静脉压(CVP)等参数。根据液体复苏前后CI增加率是否达到15%或以上分为有反应组17例,无反应组12例。对SVV、ITBVI、CVP和CI变化率(ΔCI)进行Pearson相关分析,为SVV、ITBVI、CVP建立判断容量反应性的受试者工作特征(ROC)曲线并比较曲线下面积。结果有反应组患者液体复苏前CI、ITBVI比无反应组低(P0.05),而两组间SVV差异无统计学意义(P0.05)。相关分析显示复苏前ITBVI与ΔCI有显著相关(r=-0.593,P0.001),而SVV、CVP与ΔCI之间无显著相关(r=0.037,P=0.847;r=0.198,P=0.302)。SVV、ITBVI、CVP的ROC曲线下面积分别为0.640(P=0.207)、0.865(P=0.001)、0.463(P=0.565)。ITBVI为784 m L/m2时,预测容量反应性的敏感性为100.0%,特异性为70.6%。结论在保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者中,ITBVI可以作为比SVV更好的容量反应性预测指标。     

小剂量容量负荷试验对容量反应性预测价值的研究

目的评价小剂量容量负荷试验对休克患者容量反应性的预测价值。方法选择60例休克的患者,通过中心静脉导管,在10 s内注射50 mL生理盐水,然后进一步在15 min内注入450 mL生理盐水。通过脉搏指示连续心排血量实时监测心排血量(CO)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、中心静脉压力(CVP)、血管外肺水指数(EVLWI)等血流动力学指标。以输注500 mL生理盐水后心排血量增加(ΔCO_(500)≥10%作为有容量反应性的判定标准。比较输液前后的血流动力学指标,分析ΔC0_(50)与ΔCO_(500)的相关性。ΔCO_(50)的敏感性与特异性用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析。结果在接受50 mL生理盐水快速输注后两组患者的心率及收缩压的变化都不明显,容量无反应组的CVP变化值略高于有反应组,但两组差异均无统计学意义(P0.05)。CO的变化在容量有反应组出现了显著差异(P0.05),这与随后的450 mL液体复苏后CO的变化趋势一致。而GEDVI和EVLWI的变化均无显著差异(P0.05)。ΔCO_(50)与ΔCO_(500)有很好的相关性(r=0.706,95%可信区间0.677～0.891,P0.05)。ΔCO_(50)预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.814(95%可信区间0.707～0.922)。结论小剂量快速容量负荷试验可预测休克患者的容量反应性,与常规剂量液体相比较有良好的相关性,且不会增加肺水肿的风险。     

呼气末屏气试验评估肿瘤重症患者容量反应性的临床研究

目的 探讨呼气末屏气试验(EEO)预测肿瘤重症患者容量反应性的价值.方法 采用外周动脉压心排量监测(AP-CO)技术监测32例肿瘤重症患者在基础状态、EEO前及EEO时的血流动力学变化,EEO稳定后行补液试验,监测补液试验前后血流动力学的变化.以补液试验后心指数(CI)增加值(△CI)≥15％为容量反应组,否则为无反应组.评价EEO前和EEO时CI的变化(EEO-△CI)预测容量反应性的价值.结果 有反应组共17例,EEO时CI为(3.2±0.8)L/(min·m2),较EEO前明显增加[(3.0±0.7)L/(min·m2),P＜0.05];无反应组共15例,EEO时CI为(3.1±0.8)L/(min·m2),EEO前CI为(3.0±0.7)L/(min·m2),两者无明显变化(P＞0 05).EEO-△CI与补液试验后△CI呈正相关(r=0.640,P＜0.05),心率、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)与补液试验后△CI无相关性(r=0.09、0.23、027,均P＞0.05).EEO-△CI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.786,以EEO-△CI≥5％评价容量反应性,灵敏度为94.1％,特异度为86.7％.结论 应用APCO测定由EEO所引起的CI变化能较准确预测肿瘤重症患者液体治疗时的容量反应性,可作为指导容量治疗的指标.     

保留空肠黏膜与胰肠直接套入在胰肠吻合术的临床研究

目的 对胰肠直接套入和包盖于残胰腺的空肠端不去黏膜化处理的胰肠吻合方式进行探讨.方法 对2005年3月至2009年8月期间行胰腺切除手术的28例病例进行临床分析,其中行胰十二指肠切除术26例,行保留胰头的胰腺切除术2例.术中均采用残胰直接套入空肠吻合方法,即包盖于残胰端的空肠不去黏膜化处理,将残胰直接套入空肠2.0 cm～2.5 cm,将空肠断端与残胰胰腺相应部位间断缝合固定,距离残胰断端1 cm处用7号丝线环绕空肠将残胰予以捆扎.结果 28例患者均未发生胰瘘,1例患者术后因残胰断端出血行二次手术,全部病例术后均顺利恢复出院.结论 复杂的胰肠吻合尤其是通过缝合方式除增加手术时间外,更未必能减少甚至增加胰瘘的发生.而采用残胰直接套入空肠与包盖于残胰端的空肠端不去黏膜化处理的胰肠吻合方法,除吻合方法更为简单外,更重要的是保持了包盖于残胰腺的空肠壁完整性,在捆扎线的捆扎作用下可降低或避免胰瘘的发生.     

生命之末

目前，面对终末期患者，美国医生无论做多做少，似乎都面临法律的风险。一方面，对于已诊断为疾病晚期的患者，医生需要与患者讨论，当治疗无效时是否要终止治疗。在这种情况下，患者会被转诊至姑息治疗中心，从而接受有关镇痛治疗及其他致力于提高患者生活质量的治疗方式。     

晚期糖基化终末产物对骨髓内皮祖细胞功能的影响及意义

目的 观察体外培养的骨髓内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)在晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)作用后功能的改变,探讨AGEs影响EPCs功能的可能机制及在动脉粥样硬化发生、发展中的作用. 方法 使用密度梯度离心法从骨髓获取单个核细胞并进行体外培养.对贴壁细胞进行细胞化学分析,以激光共聚焦显微镜鉴定FITC标记荆豆凝血素Ⅰ(FITC-UEA-Ⅰ)和DiI-标记的乙酰化低密度脂蛋白(DiI-acLDL)双染色阳性细胞为正在分化的EPCs.培养细胞中加入不同浓度AGEs,测定AGEs作用后EPCs的迁移、黏附、增殖能力,同时分析细胞内活性氧浓度及细胞的凋亡情况.结果 AGEs作用后EPCs生物学功能明显减退,细胞内氧化应激增强,凋亡率增加;同时这种改变可以被AGEs蛋白交联阻断剂ALT711削弱. 结论 AGEs增加骨髓EPCs内活件氧生成,增强氧化应激,破坏细胞内环境稳定性,使细胞生物学功能受损,最终导致细胞凋亡.这种变化与AGEs浓度成剂量依赖性.     

The end of managed care

Managed care embodies an effort by employers, the insurance industry, and some elements of the medical profession to establish priorities and decide who gets what from the health care system. After a turbulent decade of trial and error, that experiment can be characterized as an economic success but a political failure. The strategy of giving with one hand while taking away with the other, of offering comprehensive benefits while restricting access through utilization review, has infuriated everyone involved. The protagonists of managed care now are in full retreat, broadening physician panels, removing restrictions, and reverting to fee-for-service payment. Governmental entities are avoiding politically volatile initiatives to balance limited resources and unlimited expectations. By default, if not by design, the consumer is emerging as the locus of priority setting in health care. The shift to consumerism is driven by a widespread skepticism of governmental, corporate, and professional dominance; unprecedented economic prosperity that reduces social tolerance for interference with individual autonomy; and the Internet technology revolution, which broadens access to information and facilitates the mass customization of insurance and delivery.