合并肝内胆管结石的胆总管结石是EST的适应证还是禁忌证?

胆总管结石合并肝内胆管结石的病人是否适于经内镜Oddi括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗存在争论。其实质是对于在肝内胆管结石病人中废除Oddi括约肌功能的利弊如何评价？50多年来，这个争论在我国一直没有停止，同时也积累了大量用胆管手术治疗肝内胆管结石的病例，其中废除和保留Oddi括约肌功能的病例都不少。认真分析和比较这些病例的远期疗效，可以为这一争论提供有益的依据。     

保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术之我见

拜读“胆肠吻合术在肝内胆管结石治疗中的合理应用”一文，作者强调“保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术”在治疗肝内胆管结石症的疗效较“胆总管肠吻合术”和“肝内胆管肠吻合术”为优，核心理由是这一手术保留了Oddi括约肌的完整性，所以它的手术后的胆管炎复发率减少了（11.3%)，较作者列为比较的其他两种常用的手术为低（51%，35%）。因此，作者的建议是：凡肝脏病变不允许切净或不能切净的肝内胆管结石病人，只要胆总管出口部通畅，都可采用保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术。我小有异议，愿与周孝思教授商榷，并希望同道们一起讨论…     

腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石18例

病变肝叶/段切除和胆总管切开取石为治疗肝胆管结石最有效的方法.近年来,腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用发展很快.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石术亦成为治疗肝外胆管结石的实用微创手术方法[1].2007年8月至2011年3月,我们对18例肝内外胆管结石患者实施了腹腔镜肝切除术联合EST取石术,疗效满意.     

肝内胆管结石行Oddi括约肌成形术15例长期随访报告

目的评价Oddi括约肌成形术治疗肝内胆管结石的远期随访结果;分析内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗肝内胆管结石的合理性.方法回顾性分析我院肝内胆管结石行Oddi括约肌成形术的15例长期随访资料,比较手术前后胆管炎和重症胆管炎发生率差异.结果 15例随访3～22年,平均11.5年,术后残余结石4例(4/15,26.7%),胆管狭窄未纠正者3例(3/11,27.3%),结石复发4例(4/15,26.7%),死亡1例(1/15,6.7%).手术后胆管炎复发率为86.7% (13/15),手术前后无显著性差异(χ2＝0.5,P>0.05);手术后重症胆管炎发生率为26.7% (4/15),手术前后无显著性差异(χ2＝1.33,P>0.05). 结论处理肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变.在不了解肝内胆管是否伴有胆管狭窄等病变时,EST不应作为治疗肝内胆管结石的选择.     

肝胆管结石术中胆管引流方式合理选择

肝胆管结石病的处理中,胆管引流至关重要。不恰当的胆道内引流会使病情更趋复杂,并给进一步处理带来不必要的困难。肝叶切除是治疗肝胆管结石的主要手段。在取净结石的前提下,应主要根据Oddi括约肌的功能状态以及胆总管的扩张程度来决定胆管引流方式,胆肠吻合的手术指征须严格控制。对于Oddi括约肌功能正常的病例,均应采用T管引流,无须行胆肠吻合。只有对确认胆总管下端炎性狭窄或Oddi括约肌松弛、合并胆总管高度扩张的病例,才有必要行胆肠吻合。     

肝内胆管结石病治疗中Oddi括约肌功能的存废争议

在肝内胆管结石病的治疗中是否应该保留Oddi括约肌功能是我国胆道外科颇有争议的话题。对肝胆病灶进行清除的同时保留Oddi括约肌的手术方式得到广泛认同。胆肠吻合术医源性破坏了Oddi括约肌功能,导致术后反流性胆管炎及胆管癌发生的风险增加方面有许多争议。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)作为微创治疗手段,在肝内胆管结石病治疗中的作用仍需进一步研究。     

肝内胆管结石的治疗应因人而异

肝内胆管结石的病情十分复杂，结石分布有局限和弥漫之分，肝胆管狭窄部位可高可低，肝管、胆总管直径可粗可细，Oddi括约肌可正常，但也可缩窄或松弛。因此，应根据术中探查，综合全面情况后因人而异决定治疗方案。例如，肝内胆管结石合并Oddi括约肌松弛症，肝管、胆总管常有扩张，胆管壁增厚，在取尽肝内胆管结石后，应将胆总管横断，远端缝闭，防止十二指肠内容物反流入胆道，近端胆总管切端与空肠行端端Roux鄄Y吻合术。根据我们的临床经验，这种术式只要注意两点，术后胆管炎发生率可很低，一是桥襻长度在50cm以上，二是空肠输入襻与…     

"治疗肝内胆管结石一定要切除胆囊吗"一文的复审意见

肝胆管结石病的胆囊病变与炎症比胆管要轻；在早期肝胆管结石或肝内型一肝外胆管正常时，首次手术可以不切除胆囊，但肝外胆管T管引流后不能保证胆囊以后不被感染及炎症发生；其肝外型与肝内外型的胆囊通常伴有炎症，有的可有结石。随着肝内结石的发展，肝外胆管的显著扩张、变厚Oddi括约肌可松弛、硬化、功能失调致反流性胆管炎，此时需要胆管横断、胆肠Roux-Y吻合；当然需要切除胆囊。     

治疗肝内胆管结石一定要切除胆囊吗

目的 探讨胆囊在肝内胆管结石手术治疗中的应用价值，并论证保留胆囊的可行性。方法 收集1994～2002年所有肝胆管结石病人的临床资料，总结既往胆囊切除的情况和原因；研究存在胆囊的肝胆管结石病人的胆囊功能状况。介绍一种应用完整胆囊解除肝门胆管狭窄的新术式——皮下通道型胆囊肝胆管成形术(STHG)，并总结其临床疗效。结果 8年间肝胆管结石病人共计247例，81例已切除胆囊，占32．8％，胆囊存在的肝胆管结石病人166例，其中胆囊形态功能正常者125例，占75．3％。其中有102例实施了STHG，不但保留了胆囊，而且使它发挥下列重要作用：①纠正肝门狭窄，改善肝内胆管的引流；②提高肝内胆管中胆汁酸浓度，从而防止该处色素结石复发；③保留了肝外胆管及Oddi括约肌的功能，防止肠胆反流；④为日后处理肝内结石复发提供一条便利通道。结论 肝胆管结石病人大多数胆囊功能正常。STHG应用正常完整的胆囊作为肝门胆管狭窄的修补材料，其术后近远期疗效好，值得推广应用。     

肝内胆管结石不同治疗方式长期疗效报告

目的比较肝内胆管结石不同治疗方式的长期疗效，探讨合理可靠的治疗方法。方法回顾性分析1993年1月-2002年12月我院159例肝内胆管结石的临床资料，比较保守治疗、胆总管切开取石术、肝切除术、肝胆管肠吻合术以及保留Oddi括约肌的肝门胆管狭窄成形术5种治疗方法的术后并发症和远期疗效。结果146例随访2—12年，中位时间7年，随访率91．8％（146／159）。保守治疗16例（Ⅰ组），随访15例，15例出现胆管炎，其中死亡1例；肝外探查47例（Ⅱ组），残留结石率100％，随访43例，术后胆管炎32例（74．4％），其中死亡7例；肝叶或肝段切除16例（Ⅲ组），残留结石3例（18．8％），随访15例，术后胆管炎4例（26．7％），其中死亡1例；肝胆管肠吻合32例（Ⅳ组），残留结石11例（34．4％），随访29例，术后胆管炎14例（48．3％），其中死亡3例；保留Oddi括约肌48例（Ⅴ组），残留结石8例（16．7％），随访44例，术后胆管炎7例（15．9％）。Ⅱ组残留结石率显著高于其他手术组（P均=0．000）；Ⅰ组和Ⅱ组胆管炎复发率显著高于其他各组（P均〈0．05）；Ⅳ组胆管炎复发率显著高于Ⅴ组（P=0．003）。结论治疗肝内胆管结石，保守治疗和肝外探查疗效最差，保留Oddi括约肌的肝门胆管成形术优于肝胆管肠吻合术。     

内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石病的疗效分析

目的探讨内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗肝内外胆管结石病的疗效。方法回顾性分析我院2005年1月~2015年12月28例EST治疗肝内外胆管结石病的临床资料,EST治疗前胆管炎发作27例,仅腹痛发作1例。随访EST治疗后胆管炎的发生率及临床转归。结果 EST后8例结石取净,残余结石20例。合并肝内、外胆管狭窄10例,其中2例置入胆道支架。EST治疗后胆管炎发作25例,复发率89.3%(25/28),12例再次行EST治疗,13例行开腹手术。全组治疗后18例无胆管炎发作,胆管炎复发5例,腹部不适1例,死亡4例。结论 EST治疗肝内胆管结石病残余结石率高,胆管炎复发率高,无法彻底矫正狭窄的胆管,部分患者仍然需要手术治疗,因此EST不宜作为肝内胆管结石病的主要治疗措施。     

胆囊胆管吻合外置胆囊治疗肝内胆管结石18例

<正> 我院于1998年采用“皮T胆囊胆管吻合术治疗肝胆管结石”术式。治疗肝胆管结石18例,疗效满意,现报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料:本组18例,男7例,女11例。年龄21～69岁,平均41岁。肝内胆管结石18例,其中肝左胆管结石6例,肝右胆管结石4例,肝左右胆管结石5例,肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄3例均采用皮下胆囊胆管吻合术。 1.2 手术方法:切开胆总管,尽可能取尽结石,冲洗肝内胆管,检查奥狄氏括约肌通畅后,切开胆囊壶腹与胆总管吻合(遇到肝胆管狭窄时,切开狭窄并整形后再吻合)。吻合使用1     

肝胆管结石合并高位胆管狭窄的外科治疗

目的 探讨如何提高肝胆管结石合并高位胆管狭窄的疗效。方法 对我院1993年1月至2002年l0月经手术治疗的216例肝胆管结石合并高位胆管狭窄病例进行回顾性分析。结果 216例中183例行择期手术；33例因急性梗阻性化脓性胆管炎行单纯胆道探查引流术，其中30例行再手术治疗。手术方式：肝切除术，胆管狭窄切开、胆管原位整形，肝Ⅱ、Ⅲ级胆管切开盆式整形及自体组织补片修复胆管或胆肠吻合术。治愈206例(95．4％)，好转8例(3．7％)，死亡2例(O．9％)。结论 肝叶切除术在治疗肝胆管结石病中效果最好。肝Ⅱ、Ⅲ级胆管切开对解除肝胆管狭窄、清除结石及通畅引流提供了一条满意的途径。对肝外胆管和Oddi’s括约肌功能正常者，尽可能应用自体组织补片修复胆管，以保持胆道正常的生理状态和功能。术中胆道镜的应用对降低残石率有重要作用。     

肝外胆管结石微创治疗进展

微创治疗已成为肝外胆管结石的主流方式,腹腔镜下胆总管探查取石术（laparoscopic commonbile duct exploration,LCBDE）是目前最常采用的肝外胆管结石治疗方法,操作简单,可完整保留Oddi括约肌功能,可同时处理胆囊疾病并行病理活检等,但该手术不适用于有重度粘连及炎症的患者。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy,EST）则适用于炎症较重的患者,创伤小,但操作复杂,失败率较高,破坏了Oddi括约肌功能,且不能同时处理胆囊疾病。经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）适用于高龄、既往有上腹部手术史且拒绝手术的患者,尤其适用于ERCP插管失败的患者。本文中我们对目前肝外胆管结石微创治疗方法的优缺点和临床适应证进行综述。     

肝胆管结石和肝胆管癌

自Sanes和MacCallum1952年首先报道两例胆管癌发病同时合并肝胆管结石以来,肝胆管结石并发肝胆管癌一直是临床肝胆疾病治疗中的难点和热点。Chijiwa等报道肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发生率约为7.3%,Kubo等报道为2%～10%。国内报告肝胆管结石发生肝胆管癌为0.36%～10%。这种发病率的差异与治疗对象、诊断方法、随诊时间的长短有关[1]。一、病因及发病机制肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发病率,远远超过胆管细胞癌,因此,有人认为肝内胆管结石是肝内胆管癌的病因之一,病理学观察分析可以发现,胆管粘膜的不典型增生有逐渐移行成腺癌的现象,…     

十二指肠镜联合胆道镜检测Oddi括约肌功能的临床意义

目的　采用术前十二指肠镜联合术中胆管造影 (IOC)检测Oddi括约肌功能 ,以决定肝管结石手术方式。　方法　对 319例拟诊为胆管结石者 ,术前十二指肠镜检查十二指肠乳头 ,实施逆行胰胆管造影 (ERCP) ,IOC检查十二指肠乳头与括约肌。　结果　Oddi括约肌功能检测为“优”者 79例 ,“良”者 15 2例 ,“差”者 88例。　结论　对肝胆管结石者应根据括约肌功能的优劣 ,合理选择是否保留括约肌的手术方式。     

完整保留Oddi括约肌微创治疗胆总管结石病的研究

目的探讨完整保留Oddi括约肌微创治疗胆总管结石病的临床价值。方法回顾性分析因胆总管结石病分别行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）联合经内镜Oddi括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy,EST）、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic commonbileduct exploration,LCBDE）（T管引流）和腹腔镜胆总管探查术（术前放置鼻胆管引流、胆总管一期缝合）60例的临床资料,比较术前置鼻胆管、胆总管一期缝合20例（鼻胆管组）与T管引流20例（T管组）和腹腔镜胆囊切除术联合经内镜下乳头括约肌切开20例（EST组）三种治疗方法的临床效果。结果三组均成功完成手术,鼻胆管组拔管时问（8．25±1．21）d,术后住院时间（8．50±4．05）d,均较T管组的（31．60±5．38）d、（13．6±3．97）d明显缩短,远期胆总管结石复发率与反流性胆管炎较EST组差异有统计学意义（P〈0．05）;术后近期并发症三组比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论术前置鼻胆管、胆总管一期缝合术既能避免一期缝合后胆管压力增高引起的胆漏,避免了患者术后带管时间长的痛苦,并缩短了住院天数,同时又保留了Oddi括约肌结构的完整性,维持了Oddi括约肌正常生理功能,避免了因Oddi括约肌结构破坏所导致术后反流性胆管炎和结石复发率高等并发症。     

经胆道镜Oddi括约肌气囊扩张治疗胆石症临床分析

目的探讨经胆道镜行Oddi括约肌气囊扩张术临床应用价值。方法对2005年7月—2007年5月经胆道镜行Oddi括约肌气囊扩张术的67例患者的临床资料进行回顾性分析,并与同期行十二指肠镜Oddi括约肌切开(EST)患者进行对比。结果气囊组与EST组近期并发症的发生率无显著性差异(P>0.05)。其总疗效虽无显著差异(P>0.05),但胆道反流性感染及残余结石的发生率气囊组低于EST组(P<0.05)。结论胆道镜Oddi括约肌气囊扩张术在治疗胆囊结石合并胆管结石安全、可行、效果更好,值得推广应用。     

肝胆管结石伴狭窄治疗中保留Oddi括约肌的体会

我们自2000年以来开始在肝胆管结石伴狭窄的治疗中,选择性采用自体组织修复狭窄整形后的胆管前壁缺损,保留Oddi括约肌功能,初步效果良好。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料2000年1月至2004年3月共手术治疗肝胆管结石并狭窄11例。其中男4例,女7例。年龄平均45(33～62)岁。病程5～12年。有胆道手术史1例。11例中左右肝胆管结石8例,右肝胆管结石2例,左肝胆管结石1例,伴胆总管结石8例、胆囊结石4例。肝胆管狭窄按Matsumoto分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型2例,Ⅳb型4例,Ⅳc型2例。术中胆道镜检查胆总管下端Oddi括约肌情况,有以下表现者不采用该手术方式:(…     

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目的 注意肝胆管结石合并胆管变异，提高肝内胆管结石的诊断治疗水平。方法 总结2001-2002年来手术治疗的5例肝胆管结石合并无肝右管或肝左管病例的诊断治疗过程和治疗方法。结果 5例病人都是手术中被发现肝胆管结石合并胆管变异，其中4例为无肝右管，1例为无肝左管，均行不同部位的肝切除和胆管空肠吻合，术后无残石，治疗效果良好。结论 对肝胆管结石需警惕合并胆管异常，治疗应争取切除结石并胆管异常的肝叶。