结直肠癌肝转移诊治中焦点问题

尽管已经有一些随机对照研究,但结直肠癌肝转移的诊治还存在很多争议。并非所有可切除病人都能从新辅助化疗中获益,应该选择高危病人进行新辅助化疗;对不可切除病人,除了全身化疗,肝动脉灌注（HAI）有望成为重要的转化手段;对于无法达到根治性切除（R0切除）的病人,如果能行R1切除也是有意义的;合并不可切除肺转移灶不再是肝转移灶切除的绝对禁忌;联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除（ALPPS）由于其高并发症发生率和高病死率,应该客观看待。     

结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展

结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达40%~50%,肝转移是影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。对于判断为不可切除的肝转移灶,经过综合治疗,使肿瘤缩小,进而将初始不可切除病灶转化为可切除病灶,称为转化治疗。转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局部治疗。本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果:(1)梳理肝转移癌手术可切除性评估标准;(2)探讨疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题;(3)总结转化治疗方案新进展,包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用效果。本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题,以期为结直肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。     

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尽管已经有一些随机对照研究,但结直肠癌肝转移的诊治还存在很多争议。并非所有可切除病人都能从新辅助化疗中获益,应该选择高危病人进行新辅助化疗;对不可切除病人,除了全身化疗,肝动脉灌注(HAI)有望成为重要的转化手段;对于无法达到根治性切除(R0切除)的病人,如果能行R1切除也是有意义的;合并不可切除肺转移灶不再是肝转移灶切除的绝对禁忌;联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(ALPPS)由于其高并发症发生率和高病死率,应该客观看待。     

结直肠癌肝转移一期联合手术化疗的临床研究

目的探讨结直肠癌肝转移一期联合手术辅助化疗的有效途径及临床价值.方法回顾性分析一期联合手术切除原发癌及转移癌,经肝动脉门静脉双置泵栓塞灌注化疗,肿瘤局部注射无水酒精及热电疗法综合性治疗结直肠癌肝转移36例的临床资料.结果本组36例结直肠癌患者原发癌均获切除,其中一期切除肝转移癌17例,6例复发,4例再次手术切除.19例不能切除的转移性肝癌,行肝动脉门静脉双置泵栓塞灌注化疗,无水酒精注射和热电疗法.肿瘤直径平均缩小57%,其中4例因肿瘤缩小行二期手术切除.1、2、3年生存率分别为切除组94%,82%,65%;明显高于置泵组的74%,53%,32%(P<0.01).结论结直肠癌肝转移一期联合手术切除加肝动脉门静脉双置泵栓塞灌注化疗,是一种首选而有效的治疗方法.不能切除肝转移癌者,只要切除原发肿瘤,肝动脉门静脉置泵栓塞灌注化疗,可明显延长病人生存期,改善预后.     

结直肠癌同时性肝转移治疗46例分析

目的:探讨结直肠癌同时性肝转移的有效治疗方法。方法:对1996～2004年收治的46例结直肠癌同时性肝转移的临床资料和随访资料进行回顾性分析。根据治疗方法的不同分为3组:A组21例,为一期切除原发灶和肝转移灶并经肝动脉和门静脉置泵化疗者;B组15例,为单纯原发灶切除并经肝动脉和门静脉置泵化疗者;C组10例,为原发灶和肝转移灶均未能切除而仅行肝动脉和门静脉置泵化疗者。用KaplanMeier法对病人的生存时间作统计分析。结果:A、B、C3组术后中位生存期分别为38、20和13个月;各组之间术后生存时间的比较均有显著统计学差异(P<0.01)。结论:结直肠癌原发灶和肝转移灶一期手术切除并经肝动脉和门静脉置泵化疗的疗效最好;肝转移灶无法切除者能将原发灶切除并经肝动脉和门静脉置泵化疗也可取得较好的疗效;原发灶和肝转移灶未能切除而仅经肝动脉和门静脉置泵化疗的疗效相对较差。对结直肠癌同时性肝转移应采取以手术切除为主的综合措施进行积极治疗。     

不可切除结直肠癌肝转移的转化性治疗策略

手术是治疗结直肠癌肝转移最有效的也是惟一有可能治愈的手段,但是大多数结直肠癌肝转移病人并不能够行肝转移灶切除手术。近些年,用各种细胞毒药物和（或）靶向药物等使不可切除的肝转移病灶缩小,转化为可切除,继而行手术切除,从而获得治愈的可能。转化性治疗的目的是获得最佳反应率,而不是获得最大反应率。术前转化性化疗应选择高效化疗方案,并尽量缩短疗程。具体方案选择方面,KRAS野生型病人推荐西妥昔单抗联合FOLFOX/FOLFIRI,其中5-氟尿嘧啶持续给药,而KRAS突变型病人考虑贝伐珠单抗联合两药化疗或者三药化疗方案。在行转化性治疗时,一旦转移灶转化为可切除,应积极手术切除。     

结直肠癌肝转移的外科治疗

目的　探讨结、直肠癌肝转移的外科治疗。方法　对１９９３ 年１ 月至１９９９ 年１ 月的１９ 例结、直肠癌肝转移患者行外科治疗。其中６ 例同期切除,１０ 例分期切除,１ 例肝动脉结扎加无水乙醇注射,２ 例通过肝动脉结扎加化学药物治疗（化疗） 泵灌注化疗而获得二期手术切除机会。手术方式行肝不规则楔形切除１６ 例,左半肝切除２ 例。结果　术后１、３、５ 年生存率分别为８９％ 、５８％ 、２１％ 。６ 例同期肝切除者平均生存期２３ 个月,１０ 例分期肝切除者的平均生存期为３２ 个月。结论　掌握手术时机和适应证,积极进行肝动脉灌注化疗,提高手术切除成功率是提高存活率的关键。     

结直肠癌肝转移综合治疗体会

目的总结分析综合疗法控制结直肠癌肝转移的效果和体会。方法回顾性分析1996．1-2004．12结直肠癌肝转移106例临床资料。结果术前发现肝转移者行同期肝转移灶切除16例，门静脉化疗泵植入5例；术后发现肝转移灶者85例行手术切除、全身化疗、射频消融（PRFA）、无水酒精注射（PEI）、经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）等综合治疗。无手术死亡。治疗后CEA转阴29．2％，下降56．9％。随访率92．5％，随访期8个月至5年。缓解率（CR＋PR）为92．9％。病人1，3，5年生存率分别为96．9％、51．8％和23．2％。结论积极手术切除，配合局部消融和全身化疗的综合治疗是控制结直肠癌肝转移的有效方案。     

肝移植治疗结直肠癌肝转移的研究进展

结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一,有研究显示超过50%的结直肠癌患者会发生转移,对于可切除的结直肠癌患者术后辅以系统治疗后有较好的5年生存率,然而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者预后往往很差。尽管目前随着医疗的进步,如采取介入联合靶向和免疫治疗等多种方式治疗不可切除结直肠癌肝转移患者,但效果仍然不佳,因此部分临床研究人员将目光转移到了肝移植上。肝移植作为近年来兴起的治疗方式,有望改善不可切除结直肠癌肝转移患者的预后,本文就肝移植治疗不可切除结直肠癌肝转移这一方向做一论述,主要包括肝移植治疗结直肠癌肝转移的历史概况、近期结果、预后因素、适应标准、与系统治疗的关系以及肝源短缺和供者分配等问题,旨在为结直肠癌肝转移患者的肝移植治疗提供参考。     

结直肠癌肝转移外科治疗的争议

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因。外科切除在结直肠癌肝转移综合治疗模式中占据主导地位．也是患者获得治愈机会的重要手段。尽管如此,在结直肠癌肝转移外科治疗领域目前还存在很多困惑和争议．包括结直肠癌肝转移分期系统尚不完善、潜在可切除标准尚未统一、可切除肝转移灶是否需要新辅助化疗、根治切除后辅助化疗方案的选择以及不可切除肝转移灶患者无症状原发灶的处理等。本文依据近年来发表的研究资料,结合自身临床实践,剖析肝转移外科研究领域中不同的观点和依据。     

腔镜下微波消融联合术后经脐静脉插管化疗治疗结直肠癌肝转移

目的探讨腹腔镜结直肠癌切除及脐静脉插管同期微波消融联合术后化疗治疗肝转移的临床疗效。方法在腹腔镜下对1I例结直肠癌肝转移行结直肠癌切除及经肝圆韧带脐静脉插管置泵,同期行肝脏转移瘤微波消融治疗,术后辅以经化疗泵介入化疗。比较治疗前后肿瘤直径大小、血供及坏死情况。结果本组治疗前CT检测转移瘤直径为（4．2±2．5）cm,治疗后为（2．5±1．2）cm,转移瘤结节完全坏死8例（72．7％）。随访时间〉6个月者10例,生存10例;随访时间〉12个月者8例,生存6例。结论腹腔镜结直肠癌切除及脐静脉插管同期微波消融联合术后化疗治疗肝转移的疗效好,值得临床推广。     

肝静脉-门静脉联合栓塞术促进预留肝脏快速增生——结直肠癌肝转移转化切除新策略

目的 评价肝静脉-门静脉联合栓塞术（HVE+PVE）安全性、促进预留肝脏增生的能力及联合系统治疗用于初始不可切除结直肠癌肝转移（CRLM）转化切除的可行性。方法 回顾性分析2020年12月至2021年11月复旦大学附属中山医院3例肝左、右叶多发初始不可切除CRLM病例经系统治疗后,病灶缩小,但剩余肝体积（FLR）不足,行HVE+PVE后转化切除的临床资料。结果 HVE+PVE后平均18.6 d,FLR从平均423.6 mL增生至561 mL,平均增长率32.8%;剩余肝体积（FLR）/标准肝体积（SLV）从平均33.5%增至43.8%,无并发症发生。HVE+PVE后平均23 d行右半肝+左肝部分切除术等,平均出血333.3 mL,未输血。术后无Clavien-DindoⅢ级以上并发症,无肝功能衰竭及90 d死亡。均获得R0切除。平均11.3 d出院。结论 HVE+PVE通过介入操作即可使FLR快速增生,具有操作简捷、创伤小、安全等优点。联合系统治疗可以增加初始不可切除CRLM的转化切除率。     

通过转化治疗提高结直肠癌肝转移手术切除率的新进展

目的了解通过转化治疗提高结直肠癌肝转移手术切除率的外科治疗新进展,评估预后评估模型在肝内转移灶切除术后的应用价值,进一步指导患者术后的综合治疗,从而控制疾病快速进展,改善患者的生存质量。方法收集国内外有关结直肠癌肝转移外科治疗新进展的文献,就结直肠癌肝转移的手术切除指征、预后评估模型以及如何通过转化治疗提高其手术切除率的新进展进行综述。结果通过积极的转化治疗,能够使部分结直肠癌肝转移患者接受手术切除肝内转移灶。对于自始至终均无法接受手术切除肝内转移灶的患者,术前化疗、分子靶向治疗药物、多种介入治疗等转化治疗方案均不失为安全、有效的治疗方法,其对患者的生活质量的提高、生存时间的延长有一定的效果。结论我们应该加强对结直肠癌肝转移转化治疗的重视,积极推动预后评估模型在肝内转移灶切除术后的应用。     

结直肠癌肝转移的手术治疗决策

肝转移是结直肠癌病人死亡的主要原因,手术是治疗结直肠癌肝转移最有效的也是惟一有可能治愈的手段。然而,如何制定精准的个体化治疗方案（包括化疗和手术的最佳时机及方式）一直存在争议。因此,如何通过多学科综合治疗协作组对结直肠癌肝转移病人及其术前检查结果进行全面评估,针对不同的治疗目标,将病人分为不同组别,明确各组不同的治疗目的,为病人选择合理的化疗和靶向药物治疗方案,确定最佳手术时机（是同期切除还是分期切除）和手术方式（切除范围、微创或开腹手术）是提高结直肠癌肝转移病人预后的关键。     

结直肠癌肝转移临床治疗现状

目前,结直肠癌发病率呈上升趋势,肝脏是结直肠癌最易发生转移的靶器官之一,手术是惟一有效的治愈手段。结直肠癌肝转移（CLM）的治疗正在由＂手术切除-术后化疗＂向＂新辅助治疗-手术切除-靶器官局部治疗-术后化疗＂等多学科综合治疗（MST）模式转变。该模式的核心问题是如何创造条件进行根治性手术切除及预防术后复发。切缘阴性的病理性根治（R0）切除联合提高肿瘤局控率的肝脏靶器官局部治疗,是控制肿瘤复发的重要方法。     

结直肠癌肝转移的外科治疗

目的 探讨结、直肠癌肝转移的外科治疗。方法 对1993年1月至1999年1月的19例结、直肠癌肝转移患行外科治疗。其中6例同期切除。10例分期切除．1例肝动脉结扎加无水乙醇注射．2例通过肝动脉结扎加化学药物治疗(化疗)泵灌注化疗而获得二期手术切除机会、手术方式行肝不规则楔形切除16例,左半肝切除2例。结果 术后1、3、5年生存率分别为89％、58％、21％．6例同期肝切陈平均生存期23个月,10例分期肝切除的平均生存期为32个月。结论 掌握手术时机和适应证,积极进行肝动脉灌注化疗,提高手术切除成功率是提高存活率的关键．     

肝切除治疗非结直肠癌肝转移的研究进展

肝切除目前是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段。对于非结肠癌肝转移的患者,少量研究表明肝切除治疗可以改善患者的生存率,但由于缺乏大样本量、前瞻性、高质量的研究,肝切除治疗非结直肠癌肝转移的效果仍存在争议。笔者综述目前关于肝切除治疗非结直肠癌肝转移的一些研究结果。     

晚期结直肠癌的外科治疗进展

尽管结直肠癌的综合治疗有了很大的进展,但局部晚期(T3期和T4期)以及转移性结直肠癌的治疗仍然是具有挑战性的课题.新辅助放化疗、靶向治疗等研究取得了许多令人鼓舞的结果,但从外科处理的角度,仍然有诸多争议存在.包括对局部晚期结直肠癌多脏器切除的扩大根治指征、对结直肠癌肝转移和肺转移的最优化处理策略等.R0切除是转移病灶的首选处理策略,但仅适用于部分患者.利用化疗联合靶向药物的转化治疗策略将部分不可切除的转移肿瘤转化为可切除,也为进一步的外科治疗创造了机会.本文从局部晚期结直肠癌、结直肠癌肝和肺转移的外科治疗为切入点,简要阐述晚期结直肠癌的治疗进展.     

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结直肠癌肝转移发生率高,且临床就诊者大多数肝转移灶为不可切除。尽管关于不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理尚有一定争议,但随着结直肠癌原发灶处理经验的积累,多学科综合治疗团队(MDT)模式的开展,转化性治疗思维的应用,"个体化治疗"原则的实施,针对不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理逐步形成包括手术切除原发灶在内较合理的综合治疗体系。手术切除、新辅助治疗与姑息治疗的合理选择是改善不可切除结直肠癌肝转移病人生存质量及提高生存期,获得最佳治疗效果的关键。     

大肠癌肝转移术前化疗后的最佳手术时机

化疗联合手术治疗已逐渐成为结直肠癌肝转移病人的标准治疗方式。对于可切除的大肠癌肝转移病人是否需要术前化疗仍存在争议。存在预后不良因素时应接受术前化疗,术前化疗不应＞6周期。不可切除的肝转移病人均应接受术前化疗,术前化疗后定期复查,如转化为可切除,应立即切除。一般认为,停用化疗4周后可以手术切除肝转移灶,但如果联合贝伐单抗,应在停止治疗6~8周后进行手术。