实施护理专案降低电子病历首次护理记录单的缺陷率

总结实施护理专案管理降低电子病历首次护理记录单缺陷率的效果。成立护理专案管理小组,分析首次护理记录单缺陷原因,制定解决方案,并组织实施。实施后电子病历首次护理记录单缺陷率由实施前39.69%下降至12.55%,提升了护理质量。     

产科护理记录单的设计与应用体会

为规范简化产科护理记录,提高书写质量,在前期现状调查研究的基础上,针对存在问题,根据临床实际,规范产科护理评估关键要素,取消不必要的记录单,设计了产前、产时、产后护理记录单,采用时点法填空记录。经临床应用,效果较好,既节省护士记录时间,又提高护理文书书写内涵质量。     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

持续质量改进在简化护理病历书写中的应用

护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

入院护理评估与住院病历的对比分析

入院护理评估反映病人的一般情况、入院前的健康状况、入院时的症状、体征和疾病的严重程度以及与疾病相关的各种信息资料．是病人人院后护士制定护理计划和采取护理措施的重要依据．它和病人的一般护理记录及特护记录同等重要。通过对护士书写的病人人院护理评估与医生书写的住院病历进行对比，对护士人院评估中和书写时存在的问题进行分析，查找原因，提出管理对策。     

手术护理记录单的设计与应用

为了科学、简明、真实地记录手术护理过程，依据《病历书写基本规范（试行）》，我们设计了一套手术护理记录单。现介绍如下。     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的 研究新形势下住院病历管理的问题,尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时,医护人员的认知情况,探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施.方法 采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查,并对结果进行分析.结果 对各种问题完全不知者医生占27.7%、护士占29.4%;医护人员完全不知比例最高的问题为:患方提出封存病历后,医护人员应如何应对?医生占50.0%,护士占55.7%.结论 医护人员应熟悉相关法律知识,加强对住院病历的管理意识,使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用.     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的研究新形势下住院病历管理的问题，尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时，医护人员的认知情况，探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施。方法采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查，并对结果进行分析。结果对各种问题完全不知者医生占27．7％、护士占29．4％；医护人员完全不知比例最高的问题为：患方提出封存病历后，医护人员应如何应对？医生占50．0％，护士占55．7％。结论医护人员应熟悉相关法律知识，加强对住院病历的管理意识，使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用。     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

护理记录单书写存在问题与对策

自2007年6月始，我院实施护理记录单书写，现将书写中存在的问题进行分析，并提出有针对性的对策，效果满意。现报告如下。     

住院患者健康宣教记录单的设计与应用

在今年出台的〈医疗文件书写规范〉中对护理书写也做了相应的规定,简化了护理书写,真正做到把时间还给护士,把护士还给患者,使护士有更多的时间全面做好住院患者的基础护理服务工作,患者在住院期间除了常规治疗,基础护理外,对患者的健康宣教也很重要,以前护理人员是将所做的宣教内容、患者的掌握情况如实记录在案,而简化护理书写后,发现经常会出现健康宣教重复或遗漏现象.为此我科针对这种情况使用简易表格进行管理,效果满意,现介绍如下.     

护理病历书写现状的调查与分析

护理病历是指用记录或图表等形式确切地反映病人健康状态，护理人员所提供的各种干预、病人接受干预后的反映，不但具有价值的医疗资料，而且是具有一定法律效应的文件。为了提高护理病历的书写质量，通过采用Nursing Audit方法对150份护理病历进行了评审，找出目前存在的问题及其影响因素，现报告如下。[第一段]     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

一般患者护理记录单的调查分析

一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者（ICU、CCU患者除外）住院期间的护理内容的客观记录．它是医疗文书的重要组成部分，是患者就医的全部护理记录档案。同时它也是重要的法律文书。对于患者的投诉，医院要出示原始病案资料以证明自身无过错。实行举证倒置。实际工作中，书写护理记录单时容易出现一些问题。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。为了解护理记录单书写现状，提高我院护理记录单书写质量，尽量减少出错情况发生，本研究对2005年3-9月我院100份出院病历护理记录单的书写质量进行了分析总结，并提出相应的对策，现报道如下。     

举证倒置与护理病历相关问题

护理病历作为病历的重要资料之一，把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果存在记录不及时、不具体、涂改或医护记录不一致，一旦引起纠纷，将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写，才能证明护士依法行使其护理权，才能为举证倒置提供有力的法律依据。具体包括以下几方面。     

8 164份归档病案住院首次护理记录单缺陷分析及对策

目的分析归档病案住院首次护理记录单存在缺陷,探讨提高住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析内科（包括血液、神经、心血管、呼吸、消化、肿瘤科）和外科（包括肝胆、胃肠、乳腺、妇产科）2006年7-12月归档病案8 164份成人患者住院首次护理记录单的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的8 164份护理病历中,共有247份住院首次护理记录单存在缺陷,占病案数的3.03%,共出现缺陷次数358次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识,以保证医疗护理活动中护患双方的合法权益。     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

护理病历缺陷与管理对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历是护理文书的重要组成部分,2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》中,进一步明确了护理文书的法律地位[2].因此,临床护士做到按规范书写护理病历,达到既准确记录了患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法利益,显得尤为重要.笔者对内科2005年7月～2005年12月病历缺陷,进行原因分析并探讨对策,以提高护理书写质量.