完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

护理文件书写存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有举足轻重的影响,是一个医院护理水平高低的重要标准之一.自《医疗事故处理条例》实施后,护理记录作为重要的证据,也受到医患双方及社会广泛关注.笔者作为本院护理文件质控小组的成员,通过对本院护理文件进行统计后就护理文化质量缺陷的主要表现作一概述,目的在于使广大护理人员正确认识护理文化的重要意义,护理护理文化书写水平.     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此 ,护理记录书写的好坏 ,不仅反映护理质量的高低 ,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供了有力证据 ,完善护理记录 ,不但对护士起保护作用 ,而且客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。笔者就护理记录书写中发现的主要问题及采取的相应对策报道如下 :1存在问题1 .1专业水平差 ,病情观察记录格式化 :个别护士书写水平差 ,责任心不强 ,不及时巡视病房 ,没有严密细致的观察患者的病情变化 ,主观认为…     

护理记录缺陷分析及管理对策

护理记录是护士对患者实施护理措施的法律文件，是医嘱执行过程客观、真实的记录，它不但是病历的重要组成部分，也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据，是患者可以复印或者可以复制的内容之一，并成为医疗诉讼中的重要证据之一。因此规范护理记录书写，是减少差错事故，防范各类医疗纠纷发生的重要环节。     

产科一般护理记录单格式化记录的探讨

为促进护理学科的发展 ,保证病历资料的客观、真实、完整 ,保障医疗安全 ,维护医患双方的合法权益 ,要求护理病程记录日臻完善。为方便临床护理工作 ,减轻护士的工作量 ,同时书写又符合《医疗事故处理条例》的要求 ,提高工作效率 ,经过临床摸索、试验 ,总结出一套符合产科特点的格式化护理病程记录的方法 ,现介绍如下。1　方法一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,要求客观记录病情 ,护理措施及效果〔1〕。根据患者情况决定记录频次 ,一般情况下每周至少记录 1次 ,手术当天有术后护理情况的记录 ,…     

护理文件书写存在的问题及对策

护理文件是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理文件书写起着极其重要的作用，若不加以重视，会造成严重后果。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理记录已列为病历的一个重要组成部分和护患双方举证的依据。因此，为了适应新的医疗形势，护理记录必须客观、真实、准确、及时、连续、完整，医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，这对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

基层医院护理记录缺陷原因分析与对策

护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》中明确规定,在发生医疗争议时,患者有权复印护理记录,同时规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为了提高护理记录的质量,避免医疗纠纷,我院护理部质控小组对2008年1～3月出院病历进行抽查,针对存在的问题采取了一系列措施,然后对2009年1～3月出院病历再进行抽查,     

书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照.随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据.如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的问题.从预防医患纠纷和有利于医患纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题.……     

手术室的风险防范

手术室护理的一系列过程中存在着很多风险，因此，做好手术室风险管理对于确保患者手术安全有着重要意义。笔者从事手术室工作多年认为，手术室护士应加强法律，法规培训，反复学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医疗技术操作常规》等，建立健全各项规章制度。要求每位护士在手术配合中严格执行无菌技术操作规范，严格执行手术室查对制度，在手术配合过程中要有风险识别能力。     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

临床护理记录常出现的问题及对策

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人重要的档案资料，教学和有关法律事务上的重要资料，它是支持医院、医生、护士公正评价事实的最关键的证据。2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》后，对规范医护人员的医疗、护理行为其道理重要的作用，增强了护理人员的法律意识，只有加强护理记录的规范化管理，用以规范护士行为，才能保护理安全，提高护理质量，维护护患双方合法权益。     

医疗事故中的人身损害赔偿之法律思考

卫生经济学认为,医疗活动中的医患关系是不平等的。随着《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国合同法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》、《医疗事故处理条例》等法律、法规的相继实施,在医疗活动中的患者的被动地位得到了一定程度的改变,医患双方的不平等地位在法律上得     

护理记录书写中的问题分析及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,记载了患者护理的全过程,反映患者病情的演变,具有法律效力。全面真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据。提高护士对《医疗事故处理条例》的理解和认识,以增强护理人员的法律观念,进一步规范护理文书的书写,减少和消除不安全的隐患,确保患者就医安全,为提高护理文书的书写质量,使记录更及时、准确、完整、客观、真实。本科随机抽查了2006年1月以来的出院病例198份,对护理记录中存在的问题进行分析,并提出防范措施,现报告如下。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

浅谈手术护理文书的正确填写

2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>中规定:在发生医疗事故时,患者有权复印病历为医患双方提供法律及举证依据.举证责任倒置的实施,使病历书写的规范化成为医疗机构履行举证责任义务的根本措施.护理文书作为病历的重要组成部分,书写的标准化、规范化已成为当务之急.本文试从手术护理文书的书写标准入手,通过记录缺陷分析,提出正确填写文书的方法.     

护理风险的防范与管理

护理风险是指医院内患者在护理过程中可能发生的一切不安全事件。随着我国医疗水平及公众健康知识水平的提高,法律观念和自我保护意识的增强,尤其是2002年4月《医疗事故处理条例》颁布以来,医患双方一旦出现纠纷,医院需提供举证责任。病案护理记录文书也做为客观资料成为举证依据。护士是患者接触最密切的医务人员,也是医嘱及各项操作的最终实施者,故临床风险事件较易发生在护理工作中。     

护理记录存在的缺陷及对策

<正>护理记录是患者入院到出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1,2]。随着《医疗事故处理条例》的实施,它已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。因此,笔者所在医院比较重视护理记录的书写,并根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》,     

医疗事故技术鉴定档案的真实性与维权

2002年9月1日，国务院令第351号公布的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)正式施行。《条例》是我国规范医疗服务行业，妥善处理医疗事故，维护医患双方合法权益，保障医疗安全的重要法规。《条例》的重要部分之一是医疗事故技术鉴定，而医疗事故技术鉴定档案(简称医鉴档案)是其必然产物。