浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

浅谈病历档案的管理

档案是社会实践的原始记录，也是从事科研、生产的重要借鉴工具，具有凭证、考查和参考的作用。病历档案来自于临宋医疗实践，是医务人员记录疾病诊疗过程中形成的文件材料，记录了疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，既能为临床医生积累病历资制和治疗经验，又能为处理医患纠纷，进行医疗事件鉴定提供可靠的法律依据。因此，保存和管理好病历档案，是医疗机构重要的工作内容。仍就目前我国病案管理的情况来看，仍然没有引起足够的重视，现就此谈一点粗浅的认识和看法。。     

提高门诊病历管理的几点建议

门诊病历是当前病历管理的难点之一。病历是医务人员对病人进行检查、诊断、治疗和护理等各项医疗工作的详细、系统的记录，不仅是医疗行为最直接的证据，而且是具有法律效应的重要文件。对医患双方来说都非常重要，对患者而言，是本次疾病就医的重要依据，也能为下次诊治提供重要参考；对医疗机构而言，可以为医疗、教学和科研提供丰富的信息，但长期以来，门诊病历管理难、质量较差，作用发挥小。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

浅谈如何做好与病历复印患者及家属沟通

病案是医院重要的医学档案资料，它不仅是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和纠纷进行医疗技术和事故鉴定的重要依据。2002年出台实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》明确规定了患者有权复印或复制病历的客观内容，这样更突出了病案的法制价值。[第一段]     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

病历作假——引发医疗纠纷的导火索

病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理后书写而成的医疗文书及档案，它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是对医疗机构进行医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的重要依据。     

举证责任倒置与护理文件书写

当前，在医疗纠纷的民事诉讼中，医疗机构承担举证例置的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一法规出台明确了医疗机构的举证责任。随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点，是明确责任的重要依据之一，一旦发生医疗纠纷，病历是不可缺少的重要证据。     

护理管理医疗物价管理工作中的应用

目的通过临床科室加强护理管理工作,降低医患矛盾,提高医疗机构医疗物价管理工作水平,提高患者对医院的满意度。方法由临床科室护士长担任科室的兼职物价管理员,通过加强科室病历费用审核、耗材领用等管理工作,纵向延伸护理管理,从而提高医疗机构医疗物价管理工作水平。结果通过临床科室加强护理管理的方法,大大提高了科室病历收费的准确率,耗材管理规范化,同时也提高了住院患者对医院的满意度。结论通过加强临床护理管理工作,纵向延伸护理管理内涵,对提高医疗机构医疗物价管理工作水平,提高患者对医院的满意度有重大意义。     

医疗机构病历管理规定

第一条　为了加强医疗机构病历管理 ,保证病历资料客观、真实、完整 ,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规 ,制定本规定。第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,包括门 (急 )诊病历和住院病历。第三条　医疗机构应当建立病历管理制度 ,设置专门部门或者配备专 (兼 )职人员 ,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条　在医疗机构建有门 (急 )诊病历档案的 ,其门 (急 )诊病历由医疗机构负责保管 ;没有在医疗机构建立门 (急 )诊病历档案的 ,其门 (急 )诊病历…     

加强医疗服务 减少医患纠纷

《医疗事故处理条例》的出台及实施，赋于了患者更多的权利。患者方面有权复印门诊病历、护理记录等病历资料。不能复印的如死亡病例讨论记录、会诊意见、病程记录等，当发生医疗事故争议时，要在双方在场的情况下封存和肩封。医疗机构及医务人员面临的压力进一步增强。因此，我们要加强法律意识，严格医疗规范，保证医疗文书的书写和医疗行为的合法性。同时，我们也必须看到，在医疗实践中，医疗服务环节缺陷是导致医疗纠纷的重要原因之一。据统计。某医院5年来处理的医疗纠纷的中有关医疗服务问题占了64．9％。所以，下大力气提高医疗服务质量，改善医患关系，最大限度地医疗纠纷的发生，是当前医疗机构当前迫切要解决的问题。     

议电子病历的法律效力

病历是对患者进行的医疗活动全过程的真实记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗文书。因此，病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，是医学科学的教学和科研的第一手资料；一旦产生医疗纠纷和医疗事故，病历又是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。     

病案书写与管理的法律责任

病案是医疗机构的珍贵财富，凝聚着医疗实践经验和方法，是广大医护人员的智慧结晶。在医疗事故争议的行政处理过程和司法程序中，病案作为重要证据，受到医患双方及医疗机构和司法部门的重视。本通过列举病案书写与管理中的相关法规，试述病历资料在民事诉讼举证责任中的地位，阐明加强病历书写质量和病案管理的重要性。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

"五合一"改进式护理记录单的应用情况分析

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.护理记录作为医疗病历中的一个重要组成部分,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面.同时发生医疗事故争议时,作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用[1].     

从诉讼角度谈医疗物证的保全

作为医疗物证的病历资料和可疑医疗物品，是医疗机构用来举证证明医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系的有力证据，要求医患双方当事人自行实施证据保全，从而保护物证的法律价值，防止物证失去法律效力而造成举证不能。     

举证责任倒置与护理文件书写

当前,在医疗纠纷的民事诉讼中,医疗机构承担举证倒置的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一法规出台明确了医疗机构的举证责任。随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议中,病历是医患双方关注的焦点,是明确责任的重要依据之一,一旦发生医疗纠纷,病历是不可缺少的重要证据。护理人员在日常的护理工作中应严格执行护理操作规程,认真做好各项护理记录,学会收集证据和利用证据,为病人的治疗和…     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

基层医疗机构消毒灭菌效果检测

消毒灭菌工作是医疗机构医院管理工作的重要组成部分，是确保医疗护理质量、预防和控制医院感染、保障患者和医务人员身心健康的重要工作。为做好基层医疗机构，特别是村卫生室、乡卫生院医疗救治工作中的消毒灭菌工作，对某县基层医疗机构消毒灭菌效果进行了检测。     

实施举证倒置护士护理文件书写规范的培训

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"。也就是说,当发生医疗纠纷时,医院要承担举证责任,病历是医疗纠纷的主要证据之一,是医患双方关注的焦点,《医疗事故处理条例》规定:患者有权复印护理病历中的体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料,而且在进行医疗事故技术鉴定时护理病历也是医疗机构必须提交的材料之一, 因此,护理文件的书写规范对保证医疗护理安全起重要作用,为此我院对全院护士进行了多种形式的培训,现报告如下。