LOOSENING AND LENGTHENING OF INTESTINAL TRACT AFTER RECTAL ISOLATION IN ANUS－SAVING RESECTION FOR RECTAL CARCINOMA

ＬＯＯＳＥＮＩＮＧＡＮＤＬＥＮＧＴＨＥＮＩＮＧＯＦＩＮＴＥＳＴＩＮＡＬＴＲＡＣＴＡＦＴＥＲＲＥＣＴＡＬＩＳＯＬＡＴＩＯＮＩＮＡＮＵＳ－ＳＡＶＩＮＧ　ＲＥＳＥＣＴＩＯＮＦＯＲＲＥＣＴＡＬＣＡＲＣＩＮＯＭＡＺｈａｎｇＢａｏｎｉｎｇ张保宁；ＹｕＨｏｎｇｔｉ...     

经肛门拖出切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的临床研究

目的探讨经肛门拖出切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。方法对29例低位直肠癌,采用充分分离直肠并离断肿瘤近端后经肛门拖出,直线型吻合器切闭肿瘤远端,圆形吻合器行端端吻合。肿瘤下缘距齿状线的平均距离为（3.0±0.5）cm（2.5~4.0 cm）。Dukes A期8例,B期17例,C期4例。结果所有患者保肛手术成功,无手术死亡。术后病理检查残端无肿瘤残留,发生吻合口漏1例（3.4%）,吻合口狭窄3例（10.3%）。随访6~60个月（平均30个月）,盆腔复发1例（3.4%）,吻合口复发1例（3.4%）,肝转移4例（13.8%）,肺转移3例（10.3%）。结论经肛门拖出切除联合双吻合器保肛术治疗低位直肠癌保肛成功率高,复发率低,安全可靠。     

直肠癌远端切除2cm是安全的吗?(41例直肠癌流式细胞DNA分析结果)

用流式细胞技术（FCM）分别对41例直肠癌新鲜标本的癌灶、癌远端（2cm）移行区及近切缘正常组织进行细胞动力学研究。结果：癌灶SPF和PI极显著高于癌远端2cm移行区及近切端正常组织（P＜0．01）。癌远端2cmSPF显著高于近切端组织（P＜0．05），说明癌旁2cm组织的DNA合成期细胞已呈增殖活跃状态，尽管普通光镜下此区尚无癌细胞。结论：直肠癌远端2cm作为切除的距离并不安全，提示直肠癌远端切除距离不够可能是术后复发的重要因素之一。     

直肠癌前切除术标本下切缘长度随时间的变化及其规律

目的研究直肠癌前切除术肿瘤下切缘的长度在不同时间的变化及其规律。方法选择本院直肠癌前切除术患者20例，分别测量游离完成后肿瘤下缘至切除线距离(游离切缘)，标本离体时切缘(离体切缘)，手术结束时切缘(延时切缘)，甲醛固定后切缘(固定切缘)。分析比较切缘收缩的变化。结果游离切缘、离体切缘、延时切缘、固定切缘均呈缩短趋势，其均数分别为(4.87±1.34)cm、(3.42±1.39)cm、(2.83±1.18)cm、(1.91±1.02)cm，经单因素方差分析表明其均数有显著差异(P＜0.0001)。均数间两两比较结果表明，游离切缘分别与离体切缘、延时切缘、固定切缘之间以及离体切缘与固定切缘之间有显著差异。腹膜返折以下组在肿瘤切除前至肿瘤切除后各不同时间的切缘收缩率均较膜返折以上组为高。标本经甲醛固定后下切缘≤1cm者与＞1cm者相比，切缘收缩率较大。结论直肠癌前切除术肿瘤下切缘的估计应考虑切缘的收缩率。建议对腹膜返折以下直肠癌前切除术的标本离体后下切缘应为1—2cm为妥。     

从术后局部复发形式探讨直肠癌保肛手术的适应证

分析我科收治的１２９例局部复发直肠癌复发形式的特征，指出第一次行Ｄｉｘｏｎ手术者以吻合口及其周围组织的复发最多，第一次行拉出术者以拉出肠管及其周围组织复发最多。并结合直肠癌壁内逆向浸润及淋巴转移规律的研究结果。分析了复发的原因，进而提出保肛手术的原则及适应证：保肛手术必须在充分清除淋巴结，清除足够的侧方组织及切除足够的远端正常肠管的基础上根据肿瘤的部位选择不同的保肛手术，即肿瘤下缘距肛缘８ｃｍ者行Ｄｉｘｏｎ手术，７ｃｍ者行Ｔｕｒｂｕｌｌ－Ｃｕｔａｉｔ手术，６ｃｍ者行Ｂｌａｃｋ或Ｂａｂｃｏｃｋ手术，５ｃｍ者行Ｂａｃｏｎ或Ｗａｕｇｈ手术，且指出保肛手术宜选择病期较早者进行。     

大切片P53免疫组化染色对判断直肠癌远端扩散长度的临床意义

背景与目的:目前直肠癌远端的安全分子切除长度尚无定论。本研究拟探索直肠癌远端肠壁内浸润的分子长度及其对临床的指导意义,阐明根治性直肠癌远端正常肠管应切除的安全长度。方法:收集1996年8月～1997年10月手术切除的P53阳性直肠癌标本61例,应用大切片P53免疫组化染色、对照常规HE染色,在显微镜下测量远端肠壁内浸润长度,并根据组织回缩比率,换算成活体远端浸润的实际长度;长期追踪随访,用寿命表法估计、比较各组浸润长度的生存曲线。结果:用免疫组化染色观察P53阳性直肠癌,82.0%(50/61)病例向远端浸润,肠壁内扩散的分子长度0.11～3.50cm,平均0.59cm,>3cm仅1例;而用常规HE染色观察,29例(47.5%)发生肠壁内扩散,长度为0.10～1.39cm,平均0.13cm,两组均数比较差异有显著性(P<0.0001);随访结果表明,浸润长度>1cm的病例,其生存率明显低于无远端浸润或浸润<0.5cm组(P<0.05)。结论:用免疫组化染色较常规HE染色测量直肠癌远端浸润长度更准确,对指导临床更有意义。P53阳性直肠癌远端浸润多数在1cm以内,根治术切除肿瘤远端正常肠管3cm对95%以上的病例已安全。浸润长度>1cm的病例生存率明显降低。     

Determination of the oral side safety margin in the resection of a Borrmann 4 type gastric cancer

The oral margins of Borrmann 4 type gastric cancers have been examined, and it was found that the contraction rate of the stomach was 21% from tissue preparations that were made from fresh resected specimens. Further, the widest difference between the macroscopic and microscopic safety margin distance was 35 mm in the cases that were examined. The edge of cancer invasion into the oral side was found to be located under the mucosa in these cases and the mean distance of the safety margin was 13 mm, which was determined on performing a curative resection without a thoracotomy. From these results it has been deemed necessary to leave a safety margin of approximately 5 cm measured from the macroscopic invasion into the oral side.     

柱状经腹会阴直肠癌联合切除术的初步研究

目的报道柱状经腹会阴直肠癌切除术和使用人类脱细胞真皮基质（HADM）进行盆底重建的初步应用结果。方法北京朝阳医院普外科自2008年1月至2009年4月,采用柱状经腹会阴直肠癌切除术治疗13例低位直肠癌。腹部操作直肠系膜的分离停止于肛提肌附着盆壁的平面。会阴操作采用俯卧折刀位,在进入盆腔之前环周解剖出肛提肌。切除尾骨和第五骶骨,切开Waldeyer筋膜进入盆腔,从后向前切断两侧肛提肌。在会阴横肌的后方切断盆底肌纤维并将直肠和肛管完整切除,标本呈圆柱状。盆底缺损使用HADM重建。结果所有患者无直肠穿孔,病理示环周切缘阴性。平均随访8个月,会阴伤口无裂开、膨出和疝的发生。会阴伤口感染1例,无症状血清肿1例,会阴疼痛3例,短期尿潴留5例。结论柱状经腹会阴直肠癌切除术可以降低Miles手术环周切缘阳性率和肠穿孔率,HADM盆底重建可以降低手术难度,不增加手术并发症的发生。     

直肠癌前切除术后肛门直肠压力及功能在不同时期的变化简

目的：探讨直肠癌前切除术前、术后不同时期肛肠压力与肛门功能发生改变的相关性。方法：采用4通道水灌注式肛门直肠压力检测系统,对46例直肠癌患者进行术前、术后3、6、12个月测定肛管直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、直肠肛门抑制反射压力下降值。结果：术后3、6月肛管直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、直肠肛门抑制反射压力下降值较术前明显降低（P〈0．05）;术后12月肛管直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、直肠肛门抑制反射压力下降值与术前相比无明显差异（P〉0．05）。结论：直肠癌低位前切除术后,患者的肛门直肠结构发生明显的变化,因而肛门控便功能有所下降。但随着时间的推移,肛门控便能力逐步上升。     

腹膜返折与直肠癌术后放疗的相关性研究

目的 探讨直肠癌术后放疗不同分界标志对放疗疗效的影响.方法 回顾性分析234例行根治术的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者在不同放疗分界方式下术后治疗方式与生存的相关性.结果 腹膜返折处直肠癌下缘距肛缘距离为4 ～15 cm,(7.79±2.71)cm.以术后治疗方式(术后放化疗、术后化疗和术后未治疗)为分层因素,以腹膜返折下分界(n=163)与下缘距肛缘0～ 10 cm分界(n =212)的直肠癌患者3年无瘤生存(disease-free survival,DFS)、无局部复发生存(local recurrence-free survival,LRFS)和无远处转移生存(distant metastasis-free survival,DMFS)比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).其中,Ⅲ期腹膜返折下直肠癌3组3年DFS分别为73.1％、68.8％和46.2％ (P =0.598).腹膜返折上且下缘距肛缘0～10 cm直肠癌3组3年DFS分别为53.8％、75.6％和60.6％ (P =0.375).结论 我国患者可考虑以腹膜返折作为直肠癌术后放疗分界标志.     

直肠癌保留肛门术后局部复发原因及外科处理

Of seventy-one patients with rectal cancer after radical resection retaining the anus, 15 developed local recurrence with a recurrence rate of 21.1%. Local recurrence was correlated with improper safety margin from the lower edge of cancer to the anal end. There was statistical significant difference between 3 cm or more and 2 cm or less. The local recurrence was also related to the pathologic stage, histologic differentiation and implant of free cancer cells. It is suggested that the surgical indication of saving the anus be strict and without stretching, the safety margin from the lower edge of cancer to the anal end should not be less than 2 cm in early rectal cancer and not less than 4 cm in advanced lesions. During the operation, no touching tumor technique, thorough rinsing of the peritoneal cavity and pre- or post-operative radiotherapy are important for prevention of local recurrence. Early local recurrent rectal cancer can be detected by periodic examinations.     

直肠癌经腹腔镜辅助和传统开腹根治术的短期疗效的比较

目的 比较直肠癌经腹腔镜辅助和传统开腹全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）治疗直肠癌的可行性和短期临床疗效。方法 在2005年8月至2009年4月期间同期收治了74例直肠癌患者,由患者自由选择上述手术方式,分为腹腔镜组（31例）和传统开腹组（43例）进行手术,对其临床资料进行回顾性分析,比较两组病例手术时间、手术出血量、清扫的淋巴结数目、手术标本的长度、直肠远切端距肿瘤下缘的距离、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术中和术后并发症。结果 两组病例的一般情况和Dukes分期无统计学差异。两组均无手术死亡病例。腹腔镜组和开腹手术组手术时间分别为（181.61±45.65）min和（136.28±31.07）min;术中平均出血分别为（141.61±54.52）mL和（234.42±73.72）mL;术后肠道功能恢复时间分别为（34.03±7.74）h和（79.28±10.43）h;术后住院时间分别为（11.81±3.04）d和（14.26±4.78）d,两组比较差异均有统计学意义（P〈0.05）。清扫的淋巴结数目分别为（10.64±3.03）个和（11.44±3.43）个;直肠远切端距肿瘤下缘的距离分别是（3.59±0.67）cm和（3.53±0.79）cm;切除标本的长度分别是（22.01±3.42）cm和（23.58±3.67）cm;两组病例以上参数均无显著差异（P〉0.05）。腹腔镜组术中和术后并发症发生率为6.5％（2/31）和12.9％（4/31）,开腹手术组分别为4.7％（2/43）和16.3％（7/43）,两组比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论 腹腔镜辅助下直肠系膜切除术治疗直肠癌是安全、可行的,可完全获得传统开腹手术相似或更优的短期疗效。     

肿瘤外翻量化切除超低位吻合治疗低位直肠癌

  目的  利用瘤体外翻于肛门外、直视下量化切除、超低位吻合保肛术, 治疗低位直肠癌, 探讨本术式的可行性。  方法  对97例肿瘤距齿状线2~5cm的低位直肠癌, 实施保肛治疗, 腹部手术遵循全直肠系膜切除原则; 会阴部手术将瘤体外翻于肛门外, 并依据病理分化程度, 直视下量化切除肿瘤, 同时切除直肠系膜“舌部”。术中下切缘送冰冻病理, 进一步指导手术切除范围。对结肠、直肠实施超低位吻合。按量化切除的肿瘤远端肠管切除长度, 将患者分为3组: 1、1.5、≥2cm组, 观察3组局部复发率, 分析吻合口复发与下切缘长度的关系; 计算术中术后下切缘病理无癌残留符合率及直肠系膜“舌部”病理阳性率。按吻合口距齿状线距离不同分为3组: 齿状线组, 0~1 cm组, 1~2 cm组, 对3组肛门节制大便、大便失禁等功能进行评价, 并对患者满意度进行调查。  结果  全组无手术病死率, 并发症发生率5.2%, 局部复发率6.2%, 3年、5年生存率分别为83.3%、72.6%。下切缘长度不同的3组局部复发率分别为2.1%、9.7%、11.1%, 差异无统计学意义.术中术后下切缘病理无癌残留符合率为100%, 直肠系膜“舌部”病理阳性率为1.03%。术后9个月肛门功能优良率评定结果分别为, 齿状线组: 87.0%, 0~1cm组: 97.1%, 1~2 cm组: 100%;术后9个月, 对肛门功能恢复情况进行秩和检验: 各组间P值均 > 0.05, 差异性无统计学意义; 术后6个月无一例大便失禁, 患者满意度均达85%以上。  结论  对于低位直肠癌, 依据病理分化报告结果, 瘤体外翻于肛门外直视下并量化切除后, 在齿状线上2 cm内甚至齿状线处实施超低位吻合的保肛手术简便可行, 效果确切。      

直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素及治疗方法分析

[目的]探讨直肠癌前切除术后发生吻合口瘘的高危因素及其处理方法。[方法]回顾性分析自1999年1月至2008年7月1677例行直肠癌前切除术患者的临床资料及发生吻合口瘘后的治疗措施。[结果]共有44例患者（2．6％）术后发生吻合口瘘,其诊断发生吻合口瘘的中位时间为术后第6d。单因素分析显示,男性、肿瘤下缘距肛门小于7cm、术前肠道梗阻为术后吻合口瘘的独立危险因素。出现吻合口瘘后,有9例患者采取了保守治疗,19例患者立刻采取了积极手术治疗,另有16例患者在保守治疗无明显疗效后采取了手术治疗。[结论]男性、肿瘤下缘距肛门小于7cm、术前肠道梗阻的直肠癌前切除术患者易出现吻合口瘘,治疗方式应根据病人临床状况选择。     

低位直肠癌保留部分肛提肌重建盆底的改良经肛提肌外腹会阴联合切除手术

目的 探讨低位直肠癌保留部分肛提肌重建盆底的改良经肛提肌外腹会阴联合切除(ELAPE)手术操作的技术要点和临床效果.方法 2018年1月至2019年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院胃肠外科收治的不能保肛的低位直肠癌患者,按腹腔镜直肠癌根治术常规清扫和分离,至肿瘤平面时根据肿瘤位于直肠的部位,分离健侧直肠系膜与肛提肌;...     

Influence of obesity on lymph node recovery from rectal resection specimens

Careful lymph node dissection from colorectal resection specimens is important procedure for cancer staging. Present study intended to assess the impact of surgical technique and patient's obesity on this process. Number of lymph nodes harvested by manual dissection from resection specimens of 141 patients with rectal cancer and the rate of nodal metastases were analyzed and compared in different groups of patients selected by length of resection specimen and body mass index. The median and mean number of lymph nodes found per patient were 6 and 6.7. The shorter resection specimens (<16 cm after formalin fixation) yielded significantly lower number of nodes than those with length > 16 cm (5.7 versus 7.9). Most significant reduction in mean number of lymph nodes was observed in obese patients with short specimens (4.8). This subset of patients presented the lowest rate of nodal metastases (38%). The surgical technique seems to be an important factor for lymph node recovery from rectal resections specimens. The patient's obesity had an unfavourable impact on this procedure. Standardized surgery and histopathological examination are needed even in non-specialized centers to harvest adequate number of lymph nodes.     

直肠癌外科治疗及其疗效

总结我院１９７５年６月～１９９１年１２月手术治疗直肠癌１００２例，其中单纯造瘘术１０５例，姑息性手术１０４例，一般根治术４９１例，扩大根治术３０２例。分析结果如下：直肠癌淋巴转移率为４５．３％，转移度８．９％。上方途径第三站转移率为１０％，而侧方转移仅发生于腹膜返折以下的癌，侧方第三站转移率为１０％。因此我们主张按此淋巴转移规律进行扩大淋巴清除术，其中５年生存率达６８％，１０年生存率达４７％，生存率明显高于其他术式（Ｐ＜０．０１）。通过直肠癌壁内逆向浸润研究，指出逆向浸润的平均距离为２．４ｃｍ，并以此规律指导直肠癌的保肛手术。对直肠癌术后局部复发、肝转移、早期癌及功能性直肠癌手术提出了外科治疗原则，得到良好效果。     

大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究

目的 研究直肠癌远端壁内扩散的规律,为临床保肛手术提供依据。方法 收集广州中山医科大学肿瘤医院1996年8月－1997年10月间直肠癌手术标本98例,制成大切片,在显微镜下观察直肠癌的远端壁内扩散,运用等比回缩规律,得出活体情况下的远端壁内扩散长度。结果 98例标本中,48例发生远端壁内扩散,最短0．1cm,最长2．5cm,其中＜0．5cm者37例,≥0.5cm且＜1.0cm者6例,≥1.0cm者5例。从大切片上可以观察到肿瘤发生直接侵袭、神经侵袭、淋巴侵袭和血管侵袭。远端壁内扩散可同时或分别沿黏膜层、黏膜下层、内环肌层、外纵肌层和浆膜层进行。结论 直肠癌远壁内扩散范围大多在0．5cm以内,扩散≥1cm的很少。临床保肛手术远切缘≥3cm比较安全。     

100例腹腔镜辅助直肠前切除术后肠梗阻的观察

目的：分析腹腔镜辅助直肠前切除术后肠梗阻发生情况。方法：统计我院2005年9月至2009年1月100例腹腔镜辅助直肠前切除术患者的临床资料,其中男64例,女36例,年龄为29-81岁,平均58.5±12.1岁。所有病例术前无急性肠梗阻、穿孔或出血等需行急诊手术,无腹腔内广泛转移,无肺、脑或骨转移。手术危险程度ASA（美国麻醉师协会评分）〈Ⅲ级。肿瘤下缘距肛缘4cm-20cm,平均8.26±3.3cm。结果：100例中无中转开腹,其中术后肠梗阻5例（发生率为5%）,发生于术后第4-13天。其中3例经保守治疗治愈。结论：腹腔镜手术不会增加术后肠梗阻的发生率。