社会统筹医疗保险基金与个人医疗账户结合方式的思考

实行职工医疗保障制度改革,建立社会统筹医疗保险基金和个人医疗账户相结合的医疗保险制度,是党的十四届三中全会决议和党的“十五大”报告的要求。“统账”结合模式的优点:一是体现公平与效率相结合的原则,个人工资收入越高,个人医疗账户计入额也越大;二是有利于职工个人监督用人单位如实缴纳医疗保险费;三是个人纵向积累与横向调剂相结合,无病、年轻时为有病和年老时积累;四是“小病”由个人账户支付,“大病”由社会统筹医疗基金调剂。 由镇江、九江两市(以下简称“两江”)和海南、深圳等地(以下简称“海深”)实施的医疗保障制度改革说明,     

医保基金超支原因及解决措施探析

“两江”模式的职工医疗保险制度的改革,已在我市实施一年多。从总的情况看,运行平稳,效果较好,但由于政策和管理措施不完善,也出现了一些问题,特别是医保基金超支的矛盾比较突出,1998年1至10月,全市医保基金超支用80元。造成上述问题的原因很多,归纳起来,主要有以下6个方面的原因,必须引起我们的高度重视。其一,基本医疗定义不清,对基本医疗保险范围没有明确界定。目前,我们是在保证较低水平医疗基础上收缴医保基金的,而由于基本医疗保险范围没有明确界定,参保人员的医药费报销无据可依,因此出现了参保人员报销医药费的范…     

建立个人医疗帐户与社会统筹相结合模式的新尝试

建立个人医疗帐户与社会统筹相结合模式的新尝试深圳市医疗保险管理局（５１８０３０）洪旺全深圳市医疗保险管理局于１９９４年底在南山区进行了建立个人医疗帐户与社会统筹相结合的医疗保险模式试点。南山区地处深圳市西南部。占地面积７９．７平方公里，人口约４０万，...     

防范医保统筹基金风险的几点措施

江苏省射阳县从 1997年实行职工医疗保险制度改革 ,在主动寻求机制突破的同时 ,不断优化管理模式 ,防范医疗统筹基金风险 ,3年来 ,医疗统筹基金收支平衡 ,略有结余。他们防范医疗保险基金风险的措施是 :1　完善政策配套机制 ,堵基金流失的“空子”政策一旦确定就必须有相应的配     

从医疗基金筹集和收支看医保的共济能力

职工医疗保险制度改革的根本目的之一是建立有效的保障体系,医疗保险基金的规模,决定了医疗保险的共济能力,是衡量医疗保险保障能力的一项重要指标。镇江市通过7年的医疗保险改革,在基金筹集、基金支出和基金结余方面都实现了稳步增长,医改工作呈现出良好的发展势头,形成了一定的共济能力。     

福建省城镇职工医保基金省级统筹模型实证研究

目的:为医保管理部门制定医保基金省级统筹措施提供理论依据。方法:收集2017年福建省各统筹地区城镇职工参保情况、医疗费用、经济情况、基金征收率、医保收入和支出数据,采用层次分析法提出一个职工医保基金省级统筹模型。结果:按20%征缴统筹基金,厦门、泉州和福州三个经济发达的统筹区分别上缴64 655万、23 029万和4 946万元,三明、南平和宁德三个经济欠发达地区分别获得20 553万、22 576万和14 054万元的统筹基金补贴。上缴省级统筹金额占全年基金收入比例最高为&97%O结论:采用该模型对城镇职工医保基金进行省级统筹是可行的。     

社会统筹基金实行“三项”定额结算管理探讨

职工医疗保险制度改革中,医疗资金支付与结算管理是改革运作中的难点。九江市在深化医疗保障制度改革的实践中,不断总结和完善对医疗保险定点医疗机构医疗保险费用的结算制度,从单纯按服务项目“通道式”结算→动态均值“通道式”结算→现行的社会统筹基金“三项”定额“板块式”结算管理,“三项”定额即以出院人次、平均住院床日天数、平均住院床日费用,对定点医疗机构实行定额管理。经过一段时间运作,它是具有一定科学性、合理、可行的医疗保险费用结算管理制度,它对有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规定医疗服务行为,保障参保人…     

医院医保基金超支面临的问题与对策

文章针对定点医疗机构可利用的医保资源,结合本地区工作实际,分析医院在医保超支压力下的工作难点,积极探索院端超支预控管理策略,重点评价医保拒付风险,全程监督医疗服务质量,扎实有效地推进了医保工作的可持续发展。     

家庭病床纳入社会统筹基金支付的政策效应分析

通过对上海市1997－1999年家庭病床资料分析,认识到家庭病闲对强化一级医院社我医疗服务功能,拓展社区卫生服务内部,更好地适用城市人口老龄化的需要起到重要作用。城镇职工基本医疗保险社会统筹基金将家庭病床纳入支付范围,为老年人提供医疗经费支付的支持作用,是家庭病床持续的有力保证。规范家庭病床的医疗行为,不断提高医疗质量,是保证家庭病床工作的健康发展,保障家庭病床医疗保险的平衡实施的重要保障。     

住院医疗服务与社会统筹基金

本文拟就武汉市近3年住院医疗服务及实际医疗费用消费情况进行分析,从而对即将启动的武汉市城市基本医疗保险工作中社会统筹基金的分配比例、起付线、最高支付限额、医疗费用的偿付等问题进行探讨。     

医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨

分析了江苏省南通市2001--2003年纳入统筹基金支付的7种门诊大病的患病、就诊、费用与补偿情况，发现慢性痛的门诊就诊次均费用一般不高，但年累计就诊费用要占个人年工资的30.00％以上，按“板块式”基金管理方式，个人账户一般无法承担如此高额的费用、由统筹基金支付较好地解决了慢性病高额费用负担问题：可以减少参保者为了获得统筹支付而住院的比例，对提高基金使用效率、缓解慢性病人费用负担均有较好的作用。建议采取有效措施，加强监管与诊断审查，控制非支付范围内的疾病冒用统筹基金.     

互联网医保基金监管问题及对策探析

随着我国互联网医疗纳入医保支付的政策落地,互联网医保基金的监管是互联网医疗与互联网医保衔接所面临的监管核心问题.由于我国医保基金监管较为薄弱,互联网医保基金的监管也应给予更高的关注.文章从分析完善互联网医保基金监管的必要性出发,结合互联网医保基金监管存在的困境,从立法试点先行、完善医保患者身份识别、提高互联网医生准入门...     

严格执行"三合理规范"完善与适应医保制度

1 我市医保制度的实施及结算办法的弊端。我市自2000年8月医疗保险制度改革(以下简称医改)正式启动以来，参保人员已由2万人扩展到60多万人。医改初期，由于参保人员对医改政策不了解；再者参保人员主要为公务员，他们过去看病大部分或者全部由单位报销，而参保使得这部分人自付费用提高，致使他们在看病上特别是在住院、医保上持观望态度。而这种情形给政策的制定者们传递了一个错误的信息——病人住院率低，从而导致了政策制定的偏颇。即在医改初始，医保中心对住院病人发生的医药费扣除病人自付部分后，剩余部分由医保中心筹集的统筹基金全额支付。这个政策试行了1年多以后，出现了2个“弊端”和1个“难以承担”。     

医保统帐"通道式"的实践与思考

1995年 ,在国务院确定江苏省镇江市为医改试点城市以来 ,镇江市的医改按照 1993年党的十四届三中全会《决定》和1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)提出的职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 ,医保基金实行社会统筹和个人帐户     

我国医保支付方式选择的建议

1 概述。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险(以下简称医保)基金的平衡：而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。一般主要指对医疗服务供方的支付方式。什么是医疗保险支付方式?简单来说，支付方式即是指医保费用支付的途径和方法。下面对我国医保支付方式的选择提出建议，以供同行参考。     

个人医疗账户在医疗保险运行中的情况分析

社会统筹和个人医疗帐户相结合的医疗保险模式已被确定为我国医疗制度改革的方向,而实行这种模式的难点在于个人医疗帐户。本从建立个人医疗帐户的原因和背景入手,分析了我国个人医疗帐户的现状及其存在的问题,并对个人医疗帐户的发展趋势作一分析。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

新型农村合作医疗基金超支原因的实证分析

利用2008—2009年全国新型农村合作医疗相关数据,采取定量分析与定性研究相结合、以定量分析为主的研究方法,对新型农村合作医疗基金超支原因进行了数量化的全面分析,以期为政策调整提供较为精确的数据依据。