房室结双径路参与传导的顺向型房室折返性心动过速

顺向型房室折返性心动过速（AVRT）的折返环路包括房室结-希浦系统、房室旁道、旁道同侧的心房与心室肌,折返激动沿房室结-希浦系统顺传至心室,从房室旁道逆传至心房,心房与心室的期前刺激或自发的期前收缩均可诱发,当合并存在房室结双径路时,可表现出不同的电生理特征和心电图表现。本文介绍4例房室结双径路参与传导的顺向型AVRT,现报道如下。     

预激性宽ORS波群心动过速

预激性宽QRS波群是室上性激动同时从房室旁道和房室结一希浦系统顺传形成的室性融合波群。心室预激程度受到起搏点至旁道部位的距离、心房内传导时间、房室结一希浦系统与房室旁道传导速度等因素的影响而不同（参阅本刊2008年第1期第118页）。当激动完全从房室旁道顺传时,QRS波群畸形程度明显增大,呈心室完全预激型。     

预激性宽QRS波群心动过速

预激性宽QRS波群是室上性激动同时从房室旁道和房室结-希浦系统顺传形成的室性融合波群.心室预激程度受到起搏点至旁道部位的距离、心房内传导时间、房室结-希浦系统与房室旁道传导速度等因素的影响而不同(参阅本刊2008年第1期第118页).     

房室结双径路传导在动态心电图上的不同表现

目的 探讨房室结双径路传导引起的心电图表现及其形成机制.方法 对27例患者动态心电图中出现的房室结双径路现象进行回顾性分析.结果 房室结双径路传导表现为9种心电图特征:顺向房室传导呈跳跃现象,无心房回波,呈不典型文氏现象及反文氏现象;顺向房室传导呈跳跃现象,伴心房回波,呈不典型文氏现象;顺向房室传导呈跳跃现象,隐匿性逆传快径路连续发生蝉联现象,貌似阵发性室上性心动过速;房性或室性期前收缩诱发慢-快型或快-慢型房室结折返性心动过速;房室结下部共同通道阻滞不中止折返环;窦性P波分别经快、慢径路传导致心室双反应(即房室结双径路的1∶2传导现象);经慢径路或慢快径路交替顺传、旁道逆传的房室折返性心动过速.结论 动态心电图上P-R间期呈跳跃现象提示存在房室结双径路.     

房室传导系统内的多径路现象

窦性激动循房室传导系统（心房、房室结、希氏束、希浦系）传至心室为正道传导，但也可经附加的旁道下传。近年来，随着临床心电生理学进展，认为正道传导的各个部位都可产生功能性纵向分离，导致双径路、多径路传导现象。房室结双径路1913年，Mines就发现激动在房室结内折返可产生阵发性心动过速。1956年Moe等根据在犬心传导系统实验结果，首次提出了房室结双径路(DAVNP)。Hoffman（1963）应用程序电刺激技术获得正常人体房室传导曲线。嗣后Denes(1973)、Rosen（1974）等不断深入研究，分别在人体证实了房室结双径路的存在。我国自1982…     

房室旁道间歇性逆传阻滞的探讨

为探讨房室旁道间歇性逆传阻滞的发生机制及临床意义,对房室旁道患者射频导管消融术中作腔内电生理检查,观察房室顺传和室房逆传功能及途径。结果显示２６１例中有７例（４例为隐匿性预激综合征）为旁道逆向（或双向）传导阻滞（２．７％）。尽管旁道间歇性逆传阻滞是一种少见现象,但由于旁道传导阻滞,无法对旁道进行定位及射频导管消融,因此了解旁道有无间歇性逆传阻滞,对射频导管消融治疗有临床意义。     

预激伴多房室径路间折返环路及其电生理特征

旁道与房室结、希-浦纤维均为房室间径路,只是前者属异常,后者正常而已.如冲动在两条以上的多房室径路间进行连续折返,就会形成房室折返性心动过速(AVRT)或房室结折返性心动过速(AVNRT).AVRT按其是否经希-浦纤维或旁道下传又有顺向、逆向之分.折返环路的下传支为房室结、希-浦纤维者称顺向型,QRS波呈室上性型,此型占大多数;如折返环路的下传支是旁道则称逆向型,其QRS波宽大畸形,具预激征特征.AVNRT如经旁道向心室传导冲动,便称为旁观者下传,此旁道成了旁观者,QRS波亦有预激特征.     

快频率依赖性室房逆传左侧隐匿性房室旁道参与的心动过速及射频导管消融

目的探讨快频率依赖性室房逆传特性左侧隐匿性房室旁道的电生理特点及射频消融。方法对8例心电图显示窄QRS波群心动过速的患者行电生理检查,分析房室、室房传导情况、心动过速特点、旁道定位,并行射频消融。结果8例患者均证实存在快频率依赖性室房逆传特性左侧隐匿性旁道,在较慢频率起搏右心室时旁道逆传发生阻滞,而以中等频率起搏时表现为间断旁道逆传,较快频率起搏时才表现为旁道1：1传导且均诱发了房室折返性心动过速,于快频率心室刺激下标测消融靶点,消融均获成功。结论左侧隐匿性房室旁道有时可发生快频率依赖性室房逆传现象,并伴发房室折返性心动过速,在射频消融中需注意分辨,以免漏诊。     

希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性房室快旁道的临床价值

目的:探讨希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性房室快旁道的临床价值。方法:采用希氏束逆传不应期心室期前收缩刺激法,将142例患者诊断为慢-快型房室结折返性心动过速(AVNRT)74例和间隔部隐匿性房室折返性心动过速(AVRT)68例。对142例患者采用希氏束旁起搏方法进一步检测。结果:希氏束旁刺激法检测结果显示,74例AVNRT患者中8例未检测成功,其余66例均为逆传房室结图形;68例AVRT患者中6例未检测成功,其余62例患者中48例均呈逆传旁道/旁道图形,14例呈非逆传旁道/旁道图形。如果以逆传旁道/旁道图形为标准鉴别间隔部快旁道引起的AVRT与慢-快型AVNRT,敏感性为77%,特异性为100%。结论:希氏束旁刺激法对间隔部隐匿性房室快旁道的鉴别诊断有很高的特异性。     

电生理检查中的蝉联现象

用电生理检查方法可观察到发生于房室结双径路之间(例1、3)和房室结与旁道之间(例2)的蝉联现象。蝉联现象的机理有“干扰”和“碰撞”两种,用以解释折返环—肢持续功能性阻滞及拖带等现象。     

室上性心动过速中旁道折返的少见现象

报告阵发性室上性心动过速（PSVT）电生理检查中发现的几种少见的旁道电生理特性。例1为一左侧隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速,其心室扫描示旁道逆向有效不应期260ms,但520－390ms时无逆向传导功能。例2为一慢－慢型房室交接区折返性心动过速,同时存在一条右侧隐匿性房室旁道作为旁观者。例3为一宽QRS波群心动过速,其体表心电图呈典型马海姆纤维型预激综合征,电生理揭示存在左侧房室隐匿性旁道和束室旁道两条附加旁道,前者为心动过速的逆传支,后者与房室结－希室束同为顺传支。对上述几种少见的电生理现象临床意义进行讨论。     

预激综合征的蝉联现象

为探讨预激综合征患者旁道蝉联现象发生的机制和临床意义,经食管电生理检查,观察到18例显性预激综合征患者旁道的蝉联现象,并分别测定旁道有效不应期和房室结的下传有效不应期。结果显示:旁道有效不应期均长于房室结下传有效不应期(分别为388.89±57.34ms和299.44±27.38ms,P<0.01)。提示:(1)旁道有效不应期长于房室结下传有效不应期是旁道蝉联现象的先决条件;(2)正常房室结的1:1传导亦是产生旁道下传蝉联现象的条件之一;(3)蝉联现象可用于解释临床上间歇性预激综合征的显现。     

预激旁道参与的房室折返性心动过速

预激综合征患者不论旁道位于左侧还是右侧,常可发生顺向型房室折返性心动过速。心动过速的折返环路中,正常的房室传导系统为房室间的前传支,旁道为房室间的逆传支,心房和心室都是折返环的必需成分。顺向型房室折返性心动过速时的心室除极顺序正常,QRS波时限<0.11s,属于窄QRS波心动过速。心动过速时的RR间期为下述两个间期之和:①AV间期(PR间期):从P波开始到R波开始,代表房内传导时间、房室结传导时间、希浦系传导时间三者之和,称为房室前向传导时     

房室旁道间歇性逆传阻滞的探讨ioven

为探讨房室旁道间歇性逆传阻滞的发生机制及临床意义 ,对房室旁道患者射频导管消融术中作腔内电生理检查 ,观察房室顺传和室房逆传功能及途径。结果显示261例中有7例 (4例为隐匿性预激综合征 )为旁道逆向 (或双向 )传导阻滞 (2.7% )。尽管旁道间歇性逆传阻滞是一种少见现象 ,但由于旁道传导阻滞 ,无法对旁道进行定位及射频导管消融 ,因此了解旁道有无间歇性逆传阻滞 ,对射频导管消融治疗有临床意义     

希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性AVRT与AVNRT的临床价值

目的探讨希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性房室旁道与慢-快型房室结折返性心动过速(AVNRT)的临床价值. 方法采用希氏束逆传不应期心室早搏刺激法将61例患者分别诊断为37例慢-快AVNRT和24例间隔部房室折返性心动过速(AVRT);再对61例患者采用希氏束旁起搏方法进一步检测. 结果采用希氏束旁起搏法检测37例AVNRT患者中有6例未检测成功,其余31例均为逆传房室结图形;24例AVRT患者中4例未检测成功,15例呈逆传旁道/旁道图形,5例呈非逆传旁道/旁道图形.如以逆传旁道/旁道图形为标准,鉴别间隔快旁路引起的AVRT与慢-快型房室结折返性心动过速,敏感性75%,特异性可达100%.结论希氏束旁刺激法对鉴别诊断AVRT与AVNRT有较高的特异性.     

食管心电图(续)

（２）预激综合征合并房室折返性心动过速的诊断。预激综合征合并房室折返性心动过速也是最常见的室上性心动过速之一。引发的原因是房室间有一条称为房室旁道的附加传导束 ,其在心房与心室之间构成房室结以外的第２条传导通道。大约有８０ %的旁道具有双向传导能力 ,既能将心房激动下传到心室 ,又能使心室的激动逆传回心房 ,此外还有大约２０%的旁道仅有单向传导的能力 ,激动只能从心房下传心室 ,心电图呈现显性预激的表现 ;如果旁道没有顺传功能而仅有逆传功能 ,则激动只能从心室逆传回心房 ,心电图没有预激的表现 ,此种旁道称为隐匿性旁…     

《思考心电图之136》答案

图中R1-R4及R9-R11均为窦性搏动,频率约58次/ min,略不齐,P-R 间期100ms,QRS 时间130ms,起始部粗钝,可见预激波（在MV4最明显,箭头示）。R5、R6提前出现,宽大畸形,其前无相关P波,为两次成对室性期前收缩,其后可见P-波,R-P-间期固定160ms,结合窦性心律时存在显性旁道,提示室性期前收缩经房室旁道逆传心房产生。R7、R8呈室上性（两者形态略有差异,考虑心室内差异性传导所致）,其后均可见P-波,R-P-间期固定140ms＜P--R间期,为室性期前收缩逆传心房后形成了两次顺向型房室折返（房室旁道逆传,房室结-希浦系统顺传）,P--R间期不等,逐渐延长,直至QRS波群脱落,QRS波群脱落后折返亦随之终止。     

隐匿性房室旁道体表心电图定位

近年来采用射频导管消融（下称消融）阻断房室旁道的传导后可根治其引起的快速性心律失常,故术前对房室旁道定位具有重要的临床意义。体表心电图是临床诊断心室预激最简单、常用的方法,根据各导联预激波极性不同及胸导联移行区的判断,能对显性房室旁道作出定位。隐匿性房室旁道因无顺传功能,无法根据预激波进行旁道定位。但此类旁道具有较强的逆传功能,     

食管心脏电生理技术与临床应用（4）--食管心脏电生理技术基础

1食管心脏电生理检查的基本参数 1.1心脏起搏术语（1）S波：为刺激仪发放的电脉冲形成,在心电图上表现出高尖的钉状波。（2）起搏P波：有效起搏后的心房激动波,与S波密切相关,如S波后无P波表示该次电脉冲起搏无效（心房处于有效不应期时例外）。（3）起搏QRS波群：心房起搏激动沿房室结-希浦系统或房室旁道顺传形成的心室激动波,形态应与窦性激动一致。形态异常时,要根据电生理特性进行分析,注意房室传导关系和QRS形态。（4）S1引起的P波、QRS波群称为P1、R1,S2引起的P波、QRS波群称为P2、R2。余分别以此类推。（5）S-P间期：从S波起始到P波起始,代表电脉冲经食管至心房开始激动时的时距。（6）S-R间期：从S波起始到QRS波群起始,在S波有效起搏心房,但其后P波不清楚时代表房室传导时间。（7） P1-R1（S1-R1）间期：代表基础刺激时的房室传导时间。（8）P2-R2（S2-R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。（9）逆行P波：在房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、室性心动过速、房室交接区性期前收缩、室性期前收缩等发生逆传时形成的P波,以P-波表示。（10）逆行心房激动顺序：①中心性激动：心律失常时激动沿房室结或间隔部房室旁道逆传至心房,造成间隔部心房肌先激动,然后分别向两侧心房传导,这种左、右心房几乎同时开始激动的顺序称为中心性激动。心电图表现出V1与食管导联的P-波几乎同时出现;②右侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿右侧壁房室旁道逆传至右心房,然后通过房间隔向左心房传播,这种逆传心房激动顺序称为右侧偏心性激动,心电图表现出V1的P-波早于食管导联出现;③左侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿左侧壁房室旁道逆传至左心房,然后通过房间隔?     

希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性AVRT与AVNRT的临床价值

目的：探讨希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性房室旁道与慢一快型房室结折返性心动过速（AVNRT）的临床价值。方法：采用希氏束逆传不应期心室早搏刺激法将61例患者分别诊断为37例慢一快AVNRT和24例间隔部房室折返性心动过速（AVRT）；再对61例患者采用希氏束旁起搏方法进一步检测。结果：采用希氏束旁起搏法检测37例AVNRT患者中有6例未检测成功，其余31例均为逆传房室结图形；24例AVRT患者中4例未检测成功，15例呈逆传旁道／旁道图形，5例呈非逆传旁道／旁道图形。如以逆传旁道／旁道图形为标准，鉴别间隔快旁路引起的AVRT与慢一快型房室结折返性心动过速，敏感性75％，特异性可达1009／6。结论：希氏束旁刺激法对鉴别诊断AVRT与AVNRT有较高的特异性。