10年胆道再手术的临床分析

目的：对胆道再手术的原因，治疗方法及疗效进行综合评价。以避免或减少再手术的发生和次数。方法：总结南开医院1990－1999年收治的外科病人中各类胆道病人治疗后的再次胆道手术病例，从胆道疾病手术后再次手术的原因，处理方法及治疗效果等方面进行系统的分析比较，结果：10年间胆道再手术病人828例，胆道再手术原因以残余和（或）再生结石为多，占73．43％，其它依次为Oddi括约肌狭窄，胆管炎性狭窄，胆肠吻合口狭窄，损伤性狭窄和肿瘤等。多次再手术的主要原因是胆管和胆肠吻合口良性狭窄，再手术方式以不同形式的胆道成形及内引流为主，38．77％的病人因胆总管结石和（或）Oddi括约肌狭窄行单纯EST及网篮取石术，胆道再手术病死率3．87％。结论：（1）胆道再手术主要原因是胆管结石。（2）多次胆道再手术的原因则以胆管和胆肠吻合口狭窄为主。（3）胆道再手术以清除结石，纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则。     

胆道再次手术(胆肠吻合)的指征及术式选择

由于胆道结石复发、瘢痕狭窄以及感染等原因，胆道手术后须再次手术治疗的病人远多于腹部其他脏器须行再次手术者。多数情况下再次手术是处理胆道手术后的并发症，少数情况下是有意识安排的分期手术。胆道手术后早期出现出血、胆漏（瘘）、胆汁性腹膜炎或黄疸，需要早期再次手术。肝、胆、胰手术后远期还会出现一些并发症，如胆管良性狭窄、胆肠吻合口狭窄、胆管炎、阻塞性黄疸、胆管复发结石或残留结石、胆瘘、胆源性胰腺炎。黄志强统计4197例肝内胆管结石病人，以往曾有1次以上胆道手术史者占37．14％（1559例）。     

腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的临床体会

目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的临床可行性与安全性。方法回顾性分析2013年1月至2015年1月华中科技大学同济医学院附属荆州医院收治的90例因复发胆管结石施行腹腔镜下胆总管探查、胆道镜取石病人的临床资料。结果 90例病人中86例成功施行腹腔镜手术,其中4例中转开腹。手术时间为(123.0±34.6)min,术中胆道取石时间为(64.0±12.4)min,术中出血量为(31.4±13.5)ml,术后平均住院时间为(6.8±2.5)d。围手术期主要并发症是胆漏。所有病人随访期内无结石复发,无胆管狭窄发生。结论腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石是安全有效的,应作为复发胆管结石再手术的首选手术方式。     

纤维胆道镜在胆道疾病中应用体会

目的 总结纤维胆道镜在临床胆道疾病中应用体会。方法 对我院1989—2001年间应用纤维胆道镜检查治疗的203例进行回顾性总结。结果 术中行纤维胆道镜检查治疗65例，肝内结石取净率为80％，确诊胆囊出血1例、胆总管远端癌2例、肝门部胆管癌1例和胆总管远端炎症狭窄3例。术后行纤维胆道镜检查治疗138例，结石取净率为97％，确诊肝内结石并胆管癌1例、胆总管远端乳头状瘤用微波治疗1例、Oddi括约肌开口狭窄经纤胆镜扩张治愈2例、肝门部胆管癌用微波凝灼治疗后置镍钛合金支架1例，同时对结石并肝内胆管狭窄经纤维胆道镜应用微波治疗30例。结论 纤维胆道镜在胆道疾病的诊断和治疗中起重要作用。     

胆道结石再手术110例临床分析

目的探讨胆道结石再手术原因、术式及处理方法。方法回顾性分析了自2005～2010年间在我院进行胆道取石手术461例病人,其中共有110例(23.8%)胆道结石再手术病例的临床资料。结果:手术主要原因为结石残留或复发、胆管感染、胆管狭窄及内科ERCP取石困难或失败者等。再次手术方式以胆总管切开T管引流术、胆肠Roux-Y吻合术、肝左外叶切除术等。结论:完善的术前检查、应用多种方法彻底清除结石、选择合理的手术方式及术中严格遵循手术原则,是手术成功、降低结石复发率的关键。     

胆管空肠吻合联合空肠盲袢固定标记在复发肝胆管结石治疗中应用研究

目的 探讨胆管空肠Roux-en-Y吻合联合腹膜下空肠盲袢固定标记法在肝胆管结石病术后及其伴随的胆管狭窄治疗中的价值。方法 回顾性分析2009年1月至2017年12月在北京大学第一医院接受胆管空肠Roux-en-Y吻合联合腹膜下空肠盲袢固定标记术的113例肝胆管结石病病人的临床资料。并对术后经肠袢胆道镜治疗肝内胆管结石和狭窄的情况进行总结。结果 113例病人全部完成胆肠吻合及盲袢固定标记术并在术后行胆道镜检查，其中79例行胆道镜取石治疗；49例行胆道镜下球囊扩张肝内胆管狭窄，7例发现有术后近期吻合口狭窄而行球囊扩张，71例证实结石取净或狭窄缓解后结束治疗。16例在治疗结束后因肝内胆管结石复发而在局麻下打开空肠盲袢，其中15例顺利完成再次治疗。结论 空肠盲袢固定标记法便于在胆管空肠Roux-en-Y吻合后进一步治疗肝内胆管结石及狭窄，并使多数复发病例避免了再次开放手术，对于易复发的肝胆管结石病是一种可供选择的治疗方法。     

经皮经肝纤维胆道镜在肝内胆道疾病中的应用

目的探讨经皮经肝纤维胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）在肝内胆道疾病临床应用中的方法及价值。方法回顾分析PTCS治疗肝内胆管狭窄1例,肝内胆管结石合并肝脓肿5例,胆道术后、胆肠吻合口狭窄合并肝内胆管结石4例的方法及效果。结果经PTCS治疗,肝内胆管狭窄性质得到确定。肝内胆管及胆肠吻合口狭窄得到解决,肝内胆管结石得以取净,肝脓肿得以治愈。结论PTCS治疗肝内胆管结石合并胆源性肝脓肿,胆道术后、胆肠吻合口狭窄合并肝内胆管结石安全、有效、微创,可作为临床首选方法。PTCS对肝内胆管狭窄明确诊断具有重要的应用价值。     

医源性胆道损伤的再手术治疗

医源性胆道损伤经各种初期修复手术治疗后，部分病人后期仍可出现胆瘘、胆道狭窄、胆道感染、形成肝内结石，甚至合并胆汁性肝硬化及门静脉高压症，成为胆道外科临床实践中复杂棘手的疑难问题。胆道系统结构上存在破损、狭窄以及胆汁引流不畅，是导致上述情况的重要原因，因而其后续治疗往往只有通过再次手术矫正胆道系统结构异常、疏通胆道引流、同时妥善处理可能并存的肝内结石等病灶，才能获得比较满意的远期疗效。医源性胆道损伤的再手术治疗复杂多变、缺乏定式，对深刻理解并灵活运用胆道外科的基本治疗原则和技术技巧有较高要求，若处理不当极易造成日后再次甚至多次手术，应引起足够重视。     

肝胆管结石合并胆道感染的诊治策略

肝胆管结石并发胆道感染是胆道外科常见疾病,发病率逐年上升。因为肝胆管结石的高残余结石率和高复发率、高再手术率,如何早期合理治疗以提高肝胆管结石的治愈率是目前肝胆外科面临的难题之一。须根据病人的全身情况、实验室检查和影像学检查作出诊断,准确评估病情,选择合适的治疗方案。外科手术是肝胆管结石的主要治疗方式。当肝胆管结石合并胆道感染完全控制后须择期行确定性手术治疗。抗感染及胆道引流是急性胆道感染早期治疗手段。其中胆道引流方式主要有内镜下胆道引流、经皮经肝胆道穿刺引流术和外科手术。待炎症完全控制、全身情况好转后实施根治性手术。其中规则性肝段或肝叶切除术可以有效地治疗肝内胆管结石、胆管狭窄及胆管恶变;胆道狭窄修复重建可有效处理肝门部胆管狭窄及胆总管下段狭窄或松弛。微创治疗技术在复杂型肝胆管结石的治疗安全、有效、可行,可显著提高肝内胆管结石的治愈率,具有特定的优势和临床应用价值。     

胆道良性狭窄植入金属支架3例分析

2005年3月至2005年11月我们先后对3例胆道良性狭窄植入金属支架后出现不同程度的胆道感染、胆道结石形成及肝功能损害的病人，采取保守治疗、内镜治疗及手术治疗，深感困难重重，效果有待远期观察及评价。现报告如下。     

胆道残余结石和复发结石25例手术治疗分析

由于胆道结石常合并胆道解剖结构变异,胆管狭窄及胆道感染,因此首次手术后结石残余和复发在临床较为常见.再次手术往往因腹腔粘连重、解剖结构变化、反复发作的胆管炎、淤胆性肝硬化甚至门静脉高压而变得更加困难.回顾我院2005年1月至2010年1月收治的25例胆道残余和复发结石再次手术的临床资料,分析结石残余和复发的原因及再次手术方式选择,现报告如下.     

原位肝移植术后胆道结石的临床研究

目的 探讨原位肝移值术后胆道结石的诊治。方法 回顾性分析2000年1月至2003年1月完成的206例原位肝移值的临床资料，总结术后胆道结石的防治经验。结果11例病人术后并发胆道结石，发病率为5．3%。表现为颗粒样结石和胆泥两种形式。发生部位在胆总管者7例，在肝内胆道者1例。胆泥和颗粒样结石的首次诊断时间分别平均为138d和306d。胆道感染是胆道结石发作的主要症状。11例病例中有7例合并不同程度的胆道狭窄。主要依靠经“T”管照影或FRL、P(endoscopic reirograde cholangiopancreatography)术明确诊断。FRCP术是主要的非手术治疗手段，7例胆总管结石经1～3次ERCP术后痊愈。4例肝内胆道结石中合并弥漫性胆道狭窄者有3例，其中2例行再次肝移植术。结论 胆道狭窄是肝移植术后胆道结石的主要原因，胆道黏膜的缺血坏死合并胆道感染是胆泥形成的主要机制。ERCP术对胆总管绵石有良好疗效，对合并弥漫性胆道狭窄的肝内胆道结石病人肝脏再移值往往不可避免。     

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目的 探讨壶腹周围憩室（PAD）与胆道疾病的关系以及内镜诊断PAD铁应用价值。方法 选择284例经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查确诊合并有PAD的病人（PAD组）与同期经ERCP检查无PAD的病人（对照组）作为对照研究。胆道疾病根据病史，体征，结合实验室检查，B超，CT以及ERCP等确诊。结果 PAD组合并胆囊结石，胆总管结石，胆总管下端括约肌功能不良病人明显多于对照组，尤以胆总管结石增多为著（P＜0．01）。结论 PAD与胆道疾病，尤其是胆管结石存在着密切关系，PAD可能是胆道疾病发生或复发的一个重要因素，对胆道疾病病人行ERCP检查以了解PAD与胆道的关系，从而选择合适的治疗方案，对提高胆道疾病的治愈率有重要意义。     

胆道再次手术235例分析

目的总结胆道再次手术的经验，探讨胆道再次手术的原因、临床特点及处理方法。方法对1996年7月至2005年6月收治的235例胆道再次手术的临床资料进行回顾性分析。结果胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发，占全组病例的82．2％；其次为胆肠吻合术后狭窄，胆管囊肿，胆管狭窄及胆管肿瘤。再次手术治疗方式以肝叶切除（占66％）合并胆肠吻合或T管引流为主。胆道再次手术后并发症发生率为25％。结论胆道再次手术既有胆道疾病本身因素，亦有医源性因素；充分的术前准备，术中仔细探查，选择合理手术方式及合适的术后辅助治疗是减少胆道再次手术的关键。     

非肝切除外科治疗86例Ⅲa型肝胆管结石病疗效分析

目的 探讨Ⅲa型肝胆管结石病治疗策略。方法 回顾性分析2014年7月至2017年12月广西中医药大学第一附属医院肝胆外科收治的86例Ⅲa型肝胆管结石病病例的临床资料,均采用非肝切除的外科治疗。观察结石残留情况、术后胆道镜取石次数、结石清除率、复发率及疗效等指标。结果 共23例胆管狭窄病人,其中3例为肝门部胆管狭窄,行肝门部胆管修补成型;20例为肝内胆管开口狭窄,行胆道镜球囊扩张。首次治疗残留结石83例（96.5%）。术后6周左右经T管窦道或皮下盲袢窦道行胆道镜取石,取石3（1~10）次;4例病人残留小部分结石,结石清除率为95.4%。2例发生胆漏,通畅引流后治愈。随访时间24（3～36）个月,80例（93.0%）治疗效果为优;6例（7.0%）术后结石复发,6例（7.0%）偶发胆管炎。结论 通过胆道手术及联合胆道镜纠正狭窄、取除结石治疗Ⅲa型肝胆管结石病安全可行,近期治疗效果满意。     

胆道术后复发性胆总管结石原因分析及治疗

目的分析胆道术后复发性胆总管结石的原因，总结治疗经验。方法回顾性分析近8年来42例胆道术后复发性胆总管结石的临床资料，并结合文献进行探讨。结果胆道术后胆总管结石复发的原因有术后残留结石、肝胆管结石脱落、再发结石等。其治疗主要为以胆肠Roux—en—r吻合术为主的手术治疗。结论术前仔细了解结石的部位、大小，选择合适的手术方式是减少胆道术后结石复发的关键。     

肝内外胆管难取性残留结石经胆道镜钬激光碎石治疗

目的 探讨经胆道镜钬激光碎石治疗肝内、外胆管难取性残留结石的实用性及安全性。方法 观察18例胆道术后肝内、外胆管难取性残留结石患者接受胆道镜下钬激光碎石治疗的临床效果，并进行随访。结果 经1～4次胆道镜下钬激光碎石治疗，18例患者残石全部取尽，未出现近期并发症。16例获得随访，随访时间6月到1年，无结石复发和钬激光碎石相关的胆管狭窄出现。结论 经胆道镜钬激光碎石是治疗肝内、外胆管难取性残留结石的一种安全、有效的方法。     

胆道镜经银夹标记的胆道通道治疗胆肠吻合术后胆管结石复发

目的探讨金属银夹标记胆道通道，利用胆道镜技术治疗胆肠吻合术后肝胆管结石复发的可行性、安全性和有效性。方法回顾性分析大连市友谊医院47例胆管结石行胆肠Roux-en-Y吻合术患者的资料，在空肠盲袢或输出袢处使用银夹作标志，术后通过胆道镜行胆管残留结石或复发结石或狭窄的治疗。结果11例术后胆管残留结石和5例残留结石合并胆管狭窄者经T管窦道行胆道镜探查、取石及肝胆管狭窄的治疗而治愈。2例结石复发的患者根据空肠的金属银夹标记物，在数字减影血管造影（DSA）下进行穿刺置管建立胆道镜通道，通过胆道镜成功取出了结石，避免了再手术。结论发挥胆道镜技术治疗肝胆管结石的优势，经以银夹标志的胆道通道，可望成为治疗胆肠吻合术后复发结石手段的有益补充。     

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目的 探讨原位肝移植术后胆道并发症的发生原因及防治措施。方法 回顾性研究110例原位肝移植的临床资料。结果 110例病人术后共发生胆道并发症15例(13．6％)。其中单纯胆癌5例，迟发性弥漫性肝内胆管损伤3例，拔除T管后胆瘘2例，胆管空肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆道狭窄合并胆泥形成、胆瘘后继发胆道狭窄、胆道狭窄合并肝内胆汁瘤形成各1例。除3例弥漫性肝内胆管损伤外，12例中2例死于严重胆道感染，其余10例经治疗痊愈。结论 原位肝移植术后胆道并发症病因复杂，治疗相对困难，因此首先应该注重预防，其次尽量做到早期诊断，针对不同的情况采取相应的治疗措施；重视ERCP和PTC等辅助性介入治疗方法。     

肝胆管结石外科治疗难点与策略

肝胆管结石是西南地区常见胆道疾病之一,术后结石复发与残留是影响疗效的关键。规则性肝段或肝叶切除可有效处理肝内结石、狭窄段胆管及发生癌变的潜在病灶。胆管横断胆肠吻合术主要用于处理肝门部胆管狭窄及胆管下端过度通畅。腹腔镜处理区域性肝胆管结石手术效果较为理想,胆道镜可有效降低胆管结石残留率。十二指肠镜治疗肝胆管结石的临床经验有待进一步积累。