287. Therapie der Oesophagusvaricenblutung im Akutstadium und Intervall

Zusammenfassung Das therapeutische Vorgehen bei der Oesophagusvaricenblutung — Hauptkomplikation der portalen Hypertension — zielt auf eine sichere und sofortige Blutstillung im akuten Blutungsstadium und dauerhafte Drucksenkung im portalen System zur Verhütung eines Blutungsrezidivs. Abhängig vom Zustand des Patienten (Stadium nach Child) werden Indikationsstellung und Therapieerfolg von operativem und konservativem Vorgehen im Notfall (Sklerosierung, Notshunt, Sperroperationen) und elektiv gegeüberge-stellt. Aufgrund unserer Erfahrungen mit mehr als 300 portocavalen und peripheren Shuntoperationen (Letalität 10,9 %) empfehlen wir den portocavalen Shunt als Therapie der Wahl der Oesophagusvaricen.     

28. Simultaneingriffe im Bereich der Gallenwege und eines intraabdominalen Organs: Was ist wann indiziert?

Zusammenfassung Von 1960–84 wurden bei uns 405 Simultaneingriffe im Bereich der Gallenwege und eines anderen intraperitonealen Organs durchgeführt. Die Patienten wurden in drei Gruppen eingeteilt. In den Gruppen A und B (58 Patienten) bestand eine absolute Indikation zum Doppeleingriff. Die Rate der postop. Wundheilungsstörung lag bei 10,3%, die Komplikationsrate bei 24,1%. Die Klinikletalität betrug 6,8%, die Verweildauer 17,7 Tage. In der Gruppe der nicht absolut indizierten Doppeleingriffe (Gruppe C = 347 Patienten) betrug die Rate der Wundheilungsstörung 5,7%, die Letalität lag bei 2,3%. Die Komplikationsrate betrug 12,1%, die Verweildauer 15,5 Tage. Grundsätzlich sollten Gelegenheitsoperationen und nicht absolut indizierte Simultaneingriffe unterbleiben.     

95. Gibt es Fortschritte bei der operativen Behandlung der Sigmadiverticulitis?

Zusammenfassung Die Divertikulose kommt bei der Bevölkerung hochzivilisierter Industrienationen vor. Beschwerden treten nur dann auf, wenn es zu einer Diverticulitis kommt. Die Behandlung ist primär konservativ. Die Indikation zur Elektivoperation ergibt sich nach mehreren Entzündungsschüben. Bei Komplikation wie Ileus, Blutung, Fistelbildung oder Perforation wird notfallmaBig operiert. Empfohlen wird dann die Sigmaresektion mit Quercolonafter oder das Verfahren nach Hartmann. Im eigenen Krankengut von 140 Patienten war die perioperative Letalität 12% bei Elektiveingriffen und 27% bei Notfalleingriffen.     

Therapeutische Hypothermie auf der Intensivtherapiestation

Experimental studies have demonstrated the neuroprotective effects of induced hypothermia in prevention of secondary insults following acute brain injury. Therefore, therapeutic hypothermia could be effective in the clinical setting of intensive care therapy. In this paper pathophysiological aspects of induced hypothermia are discussed and clinically relevant study results of hypothermia therapy are given in respect to evidence-based medicine.     

390. Korrekturosteotomie an der unteren Extremität

Zusammenfassung Ein Thoraxtrauma wird oft zu spät erkannt, zu spät behandelt und hat daher eine zu hohe Letalität. Die Unterlagen von 570 stationären Patienten (1. 1. 1978 bis 30. 9. 1982) wurden statistisch ausgewertet. Häufigste Ursache ist ein Verkehrsunfall (58,4%). Extrathorakale Begleitverletzungen lagen in 50,2 % vor. Häufigste Verletzungsfolge sind Rippenfrakturen (72 %) in Kombination mit Hämato-Pneumothorax. Durch Verbesserung des Rettungswesens mit kurzen Transportzeiten und konsequenter Atemtherapie konnte die Letalität beim kombinierten Thoraxtrauma von 34 auf 17 % gesenkt werden. Das isolierte Thoraxtrauma hat dagegen eine gleichbleibende Letalität von 6 bis 9 %.     

169. Die Insuffizienz der oesophago-enteralen Anastomose

Zusammenfassung Die Statistik weist die Insuffizienz mit 23% aus. Bei 582 Anastomosen lag sie bei 18% in der manuellen-, bei 5% in der Stapler-Technik. Gesamtletalität 22 %. Fortschritte bringen 2 operative Verfahren. 1. Die oesophagogastrale subpharyngeale Anastomose (Skelettierung des Magenschlauches (Petrovsky) modifiziert (Kivelitz, Chirurg 51:717, 80). Bei 72 Fällen sahen wir 6 Insuffizienzen ohne Todesfolge. Ein weiterer Fortschritt ist die oesophagojejunale Anastomose mit dem EEA (Kremer, Chirurg, im Druck). (30 Fälle, 2 Insuffizienzen ohne Reintervention). Ziel ist die Sicherung der Operationsverfahren, um das Risiko kalkulierbar zu machen.     

24. Grenzen der Belastbarkeit in der allgemeinen Thoraxchirurgie

Zusammenfassung Das Ausmaß eines lungenverkleinernden Eingriffs wird von den Funktionsreserven der Patienten, deren Risikowerte definiert sind, bestimmt. Das Maß der unmittelbaren Belastung ist in der 30 Tage-Letalität z. B. für die Chirurgie des Bronchial-Carcinoms zu sehen, 6–7% für die Pneumonektomie, 2–3% für die Lobektomie. Aktuell mit ungelösten Problemen ist die Chirurgie der Bifurkation, Letalität noch 30%. Simultane doppelseitige Resektionen von Lungenmetastasen müssen im interdisziplinären Konzept ihre Wertigkeit durch Langzeitbeobachtungen beweisen. Die Operation des Mesothelioms weist eine Senkung der Letalität auf 12% auf, Langzeitbeobachtungen fehlen noch.     

Ein neuer Score für die tägliche Schweregradklassifizierung auf herzchirurgischen Intensivstationen

Zusammenfassung Einleitung: Das Ziel dieser Studie war die Entwicklung eines spezifischen Schweregradklassifizierungssystems für die Beurteilung und Vorhersage von Organfunktionsstörungen und Überleben bei herzchirurgischen Intensivpatienten. Methoden: Hierzu wurden konsekutiv alle erwachsenen Patienten nach einem herzchirurgischen Eingriff unter Einsatz der Herzlungenmaschine über einen Zeitraum von 3 Jahren in die Studie aufgenommen. Im Konstruktionsset erfolgte die Auswahl der Variablen mit Hilfe der Patienten, die mindestens 24 Stunden auf der Intensivstation verbrachten. Die Ergebnisse wurden dann in zwei Validierungssets mit allen Intensivpatienten überprüft. Die Qualität des Scores wurde mit dem Hosmer-Lemeshow-Test (HL) sowie der ROC-Analyse beurteilt, und mit dem APACHE-II- und dem MODS-Score verglichen. Ergebnisse: Insgesamt wurden 3230 Patienten über einen Zeitraum von 3 Jahren auf unserer Intensivstation aufgenommen. Die HL-Werte für den neuen Score waren 5,8 (APACHE-II: 11,3; MODS: 9,7) für das Konstruktionsset, 7,2 (APACHE-II: 8,0; MODS: 4,5) für das Validierungsset I und 5,9 für das Validierungsset II. Die Fläche unter der ROC-Kurve war 0,91 (APACHE-II: 0,86; MODS: 0,84) für den neuen Score im Konstruktionsset, 0,88 (APACHE-II: 0,84; MODS: 0,84) in dem Validierungsset I, und 0,92 in dem Validierungsset II. Schlussfolgerung: Der neue CASUS (Cardiac Surgery Score) zeigt für herzchirurgische Intensivpatienten eine exzellente Kalibrierung und Diskriminierung bezüglich der 30-Tage-Letalität. Die Variablen des CASUS sind einfach, reproduzierbar und werden routinemäßig in herzchirurgischen Intensivstationen erfasst. Der CASUS könnte als Expertensystem für das Diagnostizieren von Organfunktionsstörungen, der Entscheidungsfindung, der Ressourcenauswertung und Vorhersage der Letalität für herzchirurgische Intensivpatienten dienen.     

131. Risiko der Rekonstruktion und Amputation bei arteriellen Durchblutungsstörungen der Beine im hohen Lebensalter

Zusammenfassung Untersuchungen über die postoperative Letalität nach 2168 vasculären Rekonstruktionen und 221 Amputationen: 233 Eingriffe bei über 70 jährigen Patienten mit arteriellen Verschlüssen im Bereich des Beckens oder der Beine. Letalität nach dem 70. Lebensjahr: Aorto-iliacale Region 20,5% (vor dem 70. Lebensjahr: 3,4%); femoro-popliteale und femoro-crurale Region 3,3% (davor: 2%). Amputation des Ober- oder Unterschenkels: 38,9% (davor: 10,2 %). Wegen des hohen Risikos der Amputation ist gerade im hohen Lebensalter immer die vasculäre Rekonstruktion anzustreben.     

34. Prozesse des perioperativen Risikos — aus der Sicht des Chirurgen

Zusammenfassung Das perioperative Risiko wird ausschlaggebend bestimmt durch die drei Komponenten: a) Patient mit Berücksichtigung seines Gesundheitszustandes bzw. der Multimorbidität; b) Krankheit - ob chronisch oder akut; c) operative Behandlung als Elektiv- oder Notfallentscheidung, mit palliativer oder kurativer Intention. Die Beeinflussung des Gesamtrisikos gelingt über Wahrnehmung, Besserung oder Vermeidung einzelner Risikofaktoren durch perioperative Massnahmen mit interdisziplinärem Zusammenwirken. Retrospektiv gewonnene Erfahrungen sind Grundlage unverzichtbarer prospektiver Risikoanalysen!     

164. Kritische Analyse des chirurgischen Wahlund Noteingriffes am alten Menschen

Zusammenfassung Bericht über 1256 Operationen innerhalb von 4 Jahren an über 70 jährigen (10,7 % aller Operierten). Indikationen waren Frakturen (24 %), Dünn- und Dickdarmerkrankungen (13,8 %, davon 78 % maligne) und Magentumore (9 %, davon 98 % maligne). Noteingriffe bei 132 Patienten (14,5 %). Präoperativ fanden sich Herz-Kreislauferkrankungen (64 %), Lungenerkrankungen (25 %), Nierenfunktionsstörungen (2,5 %) und Elektrolytstoffwechselstörungen (42 %). Gesamtletalität 22 %, bei Noteingriffen 44 %. Todesursache waren Herz-Kreislaufversagen 47 %, Bronchopneumonie 18 %, Lungenembolie 11 %.     

129. Zur Frage des operatives Vorgehens bei Lebertrauma — Ergebnisse 1967–1977

Zusammenfassung Es wird iiber 43 stumpfe sowie 11 penetrierende Leberverletzungen berichtet. Die Letalität der stumpfen Verletzungen lag bei 63 %, die penetrierenden Verletzungen wurden alle überlebt. Die Prognose war von der Anzahl der Zusatzverletzungen, dem Ausmaß des Blutverlusts sowie dem Alter der Patienten abhängig. Bei 9 Patienten gelang keine ausreichende Blutstillung. In solchen Fallen sollte in Zukunft die Leberresektion (bei Verletzung eines Leberlappens) bzw. - bei Verletzung beider Leberlappen - die Ligatur der A. hepatica angewendet werden.     

72. Postoperative Peritonitis: Spülung der Bauchhohle mit Antibiotica

Zusammenfassung Die Letalität der postoperativen Peritonitis hat in den letzten 50 Jahren trotz Antibiotica zugenommen. Hauptgründe dafür sind: Moderne medizinische Technik und unterschiedliche Zusammensetzung unserer Kranken. - Jede Operation in der Bauchhöhle ist unphysiologisch. Das Peritoneum ist Teil eines Immunabwehrsystems zur Verhinderung intestinaler bakterieller Überwucherung und ihrer Penetration in die Peritonealhöhle. Blutund Lymphgefäße bilden einen engen Kontakt. Antibiotica hemmen direkt und indirekt das RES von Leber und Milz,und sie Bind pharmakodynamisch, einmal intraperitoneal injiziert, kaum zu beeinflussen. Klinisch ergab die Spülung mit Antibiotica keine Beeinflussung der Letalität.     

Influence of age,comorbidity, type of operation and other variables on lethality and duration of post-operative hospital stay in patients with peptic ulcer

Three hundred and three consecutive patients operated on for peptic ulcer for the first time between 1 January 1984 and 31 December 1993 were evaluated in this retrospective study. Eleven variables (Period when operation took place, gender, smoking behaviour, history of former ulcers, ulcerogenic drug intake, ulcer location, epigastric pain, number of blood units substituted, patient's age, type of operation, comorbidity) were investigated regarding their influence on peri- and post-operative mortality and on the length of hospital stay after operation. We found that a high comorbidity score (>2) and the indication emergency operation (vs elective operation) had an adverse impact on survival. The importance of age was marginal. The duration of post-operative hospital stay in survivors was negatively influenced by age higher than 60 years, more than two red cell units substituted and a high comorbidity score according to Charlson.

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Einfluß von alter, komorbidität, art der operation und anderen variablen auf die letalität und die dauer des postoperativen krankenhausaufenthalts bei patienten mit peptischem ulkus. Eine analyse von 303 chirurgisch behandelten patienten

Zusammenfassung In dieser retrospektiven Studie wurden im Zeitraum zwischen dem 1.1.1984 und dem 31.12.1993 303 operativ behandelte Ulkuspatienten erfaßt. Elf potentielle Einflugröen (Zeitraum der Operation, Geschlecht, Raucherverhalten, Ulkusanamnese, Einnahme ulzerogener Medikamente, Ulkuslokalisation, Magenschmerz, Anzahl der substituierten Blutkonserven, Alter der Patienten, Operationsindikation, Komorbidität) wurden hinsichtlich ihres Einflußes auf die peri- und postoperative Sterblichkeit sowie die Krankenhausverweildauer untersucht. Hohe Komorbidität (>2) und die Indikation Notfalloperation (gegen elektive Operation) zeigten einen negativen Einfluß hinsichtlich des Überlebens. Dem Alter kam nur eine geringe Bedeutung zu. Die postoperative Aufenthaltsdauer wurde hauptsächlich durch hohes Alter (>60 Jahre), eine hohe Anzahl (>2) substituierter Blutkonserven und einen hohen Komorbiditätsscore nach Charlson negativ beeinflußt.

The paper contains major parts of R. J. Ricker's thesis at the University of Ulm     

178. Die ileocolische und ileorectale Anastomose mit und ohne protektive Ileostomie

Zusammenfassung Operative Behandlung von 568 Patienten über 75 Jahre wegen einer Dickdarmerkrankung: Dickdarmalterschirurgie ist Krebschirurgie (88,4%). Die meisten Carcinome finden sich im Sigma-/Rectumbereich (71,3 %). Häufigstes Leitsymptom ist der Blutabgang (51,8 %). Der Altersdickdarmkrebs metastasiert spät (54% zur Operation metastasenfrei). Die Morbidität hängt ab vom Krebsstadium und von der Polymorbidität des Alters, ebenso die Letalität. Beide Faktoren haben keine Beziehung zur Art der durchgeführten Operation. Der überstandene Dickdarmeingriff beeinträchtigt die spätere Lebensqualität kaum. Die Ergebnisse rechtfertigen die Indikation zur Kurativoperation.     

187. Rechnerunterstützter Index zur Prognosestellung bei lokaler und diffuser Peritonitis

Zusammenfassung Um die chirurgischen Prinzipien der Herdsanierung und der Ausräumung der Bauchhöhle von toxisch nekrotischem, infektiösem Material besser verwirklichen zu können, haben wir in Anbetracht der hohen Letalität der fortgeschrittenen eitrigen Peritonitis, 1979/1980 das Prinzip der Etappenlavage entwickelt und bisher 82 Patienten behandelt. Die Etappenlavage wird im 24 hRhythmus nur bei Patienten mit diffuser Peritonitis bei einer Perforationsanamnese von mehr als 48 h und den beginnenden/manifesten Zeichen des multiplen Organversagens durchgeführt. Hierdurch wird die intraabdominelle Keimzahl wiederholt auf eine antibiotisch therapierbares Maß von weniger als 10⁶/ml reduziert. Die präoperativ beginnende Gabe von 2 g Cefotaxim und 500 mg Metronidazol alle 12 h erzielt ausreichend hohe, antibakteriell wirksame Konzentrationen am Infektionsort und eliminiert die aetiologisch bedeutsamsten InfektionserregerBacteroides fragilis undE. coli rasch. Die Letalität konnte von über 50% auf 22% gesenkt werden.     

92. Aus der sicht des unfallchirurgen

Zusammenfassung Das boden- oder luftbezogene Notarzt-Rettungssystem hat seine Effizienz durch Senken der Transportletalität, verbesserte Überlebenschancen bei verkürzten Spitalaufenthalten und sinkenden Komplikationen unter Beweis gestellt. Nachteile sind der enorme Kostenaufwand, die Fehleinsatzquote und besonders der steigende Trend, die allgemeine Hilfsverpflichtung als staatliche Aufgabe zu sehen. Konsequenzen daraus sind die Verbesserung der Rettungssysteme durch qualifizierte Berufssanitäter, obligate ärztliche Fortbildung in Notfallmedizin und intensive Aufklärung der Bevölkerung.     

Überleben, Komplikationen und Risikofaktoren von rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen

ZusammenfassungEinleitung Die Letalität von rupturierten abdominellen Aortenaneurysmen (rAAA) ist hoch. In der vorliegenden Studie wurden Risikofaktoren im Hinblick auf Morbidität und Letalität am Würzburger Krankengut eruiert.Patienten und Methoden Von 8/1990 bis 12/2000 wurden retrospektiv 52 Patienten mit rAAA ausgewertet. 46 Patienten wurden von 12 Chirurgen operiert. Neben vorgegebenen Prognosefaktoren wurden erkrankungsunabhängige Faktoren und der Einfluss des Operateurs auf die Letalität untersucht.Ergebnisse Die 8 weiblichen und 44 männlichen Patienten waren durchschnittlich 72,0 Jahre alt (SD±10,2). Die häufigsten Begleiterkrankungen waren Hypertonie (n=32), KHK (n=21), pAVK (n=12) und Niereninsuffizienz (n=9). Akutes Nierenversagen (34,8%), Nachblutungen (23,9%), Sepsis (15,2%) und periphere Ischämien (5%) komplizierten den Verlauf. Die 30-Tage-Letalität bei infrarenalen rAAA lag bei 42,1% und bei interrenalen rAAA bei 50,0%. Einfluss auf das Überleben hatte ein Alter über 75 Jahre (p=0,042) und intraoperative Kreislaufschockzustände (p=0,018). Ein zusätzlicher Einflussfaktor war der Operateur (p=0,023).Schlussfolgerung Die Prognose des rAAA ist innerhalb der Klinik nur in geringen Grenzen beeinflussbar. Die zügige Versorgung durch erfahrene Chirurgen spielt eine zentrale Rolle.Prof. Dr. S. Franke zum 60. Geburtstag gewidmet     

80. Erfahrungen mit operativen Eingriffen in Ambulanz und Poliklinik in den USA

Zusammenfassung 1981 wurden an der Cleveland Clinic 2084 ambulante Eingriffe - etwa 10 aller Operationen - durchgeführt (Brust-, Haut, Lymphknotenbiopsien, Bruchlückenverschlüsse, Absceßspaltungen, zentralvenöse Katheter, plastische und anorectale Eingriffe). Die Letalität war 0%. (n = 8 595), die Rate an postoperativen Komplikationen 0,8%, eine nachfolgende stationäre Aufnahme in 0,7% notwendig. Schätzungsweise könnten etwa 20 aller stationär durchgeführten Operationen ambulant vorgenommen werden, was zu einer Einsparung von jährlich bis zu 12 Mrd. Dollar in den USA führen würde.