城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考

江苏省镇江市6年医改实践表明,现行城镇职工医保基金运行具有统帐结合和当期现收现支的显著特征,并存在着筹资渠道较少,医疗费用结算方法有待改进,使用医疗费环节多,管理难度大,道德风险高等问题。据此提出对策：为提高医保基金的运行效率要扩大医保覆盖面;要利用多种渠道筹集基金;要建立全方位监管机制;探索建立医保基金保值增值机制等,进一步完善我国城镇职工基本医疗保险制度。     

城镇职工基本医疗保险基金的运行与思考

江苏省镇江市6年医改实践表明,现行城镇职工医保基金运行具有统账结合和当期现收现支的显著特征,并存在着筹资渠道较少,医疗费用结算方法有待改进,使用医疗费环节多、管理难度大,道德风险大等问题。 据此笔者提出为提高医保基金的运行效率,要扩大覆盖面、多种渠道筹集基金,建立全方位监管机制,探索建立医保基金保值增值机制等,进一步完善我国城镇职工基本医疗保险制度。     

我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范

城镇职工基本医疗保险中道德风险的主要原因是：基本医疗水平较高;覆盖面较窄;医保规定不完善;部分参保单位上缴基金不足等造成医保资金流失。据此,笔者提出建立低水平,广覆盖、多层次的补充医疗保险;进一步完善医保基金筹集和管理;建立有效的个人筹资和医疗费用分担机制等对策。     

城镇职工医疗保险基金收支平衡及可持续发展研究——以四川省为例

[目的]探讨四川省城镇职工医疗保险基金收支平衡及可持续发展。[方法]以四川省2001-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况为基础,通过建立时间序列模型对医保基金收入和支出进行模拟和预测。[结果]2001-2017年四川省城镇职工医保基金收支结余率由13.29%提高到21.58%;继续维持现有政策,且不发生大的偶然事件条件下,模型模拟到2040年时,城镇职工医保基金盈余为855亿元,不会出现失衡风险。[结论]四川省政府控费效果显著,医保基金平稳。但严重的老龄化形势和特殊的地质地貌灾害是医保基金失衡的主要潜在风险。建议尽快分步落实延长退休年龄、退休后依然缴纳医保费用、保持基金的保值增值能力、继续合理控费、增加财政转移支付力度、减轻居民疾病经济负担等措施确保医保基金收支平衡。     

广西城镇职工基本医疗保险基金结余水平分析

[目的]分析广西城镇职工基本医疗保险基金结余水平,为完善城镇职工医保制度提出对策建议。[方法]收集2010-2015年广西城镇职工医保的参保人数与结构、基金收入、支出和结余等数据,采用描述性方法进行统计分析。[结果]2010-2015年,广西城镇职工医保的参保人数年均增长率为4.10%,职退比(在职人员数/退休人员数)均低于同期全国平均水平。2010-2015年基金总收入的年均增长率为14.87%。其中,统筹基金收入的年均增长率为15.87%,个人账户收入的年均增长率为13.54%;基金总支出的年均增长率为17.85%,其中,统筹基金支出的年均增长率为18.57%,个人账户支出的年均增长率为16.77%。各年份的当年结余均无赤字,个人账户当年结余均高于统筹基金。统筹基金和个人账户当年结余率均呈现逐年下降趋势,而各年份的个人账户当年结余率均高于统筹基金。职工医保统筹基金累计结余逐年递减,与之相反,个人账户累计结余却逐年递增,2015年基金累计结余总量为180.33亿元,比2010年(108.75亿元)增加了65.82%,但基金总累计结余率逐年下降,从2010年的154.65%下降到2015年的128.23%,下降了26.42个百分点。职工医保统筹基金累计结余可支付月数逐年下降,2015年统筹基金累计结余可支付月数为14.35月,比2010年(23.07月)减少了8.72个月。[结论]城镇职工医保面临老龄化带来的"隐性负债";基金收入增长减缓,基金支出压力趋增;个人账户沉淀过多。建议建立城镇职工医保多渠道的筹资机制;"开源"与"节流"并举,加强城镇职工医保基金管理;改革个人账户制度。     

上海市城镇职工医保个人账户运行情况分析

上海市城镇职工基本医疗保险实行统账结合的基金管理模式。近年来,上海市城镇职工医保基金收支增加,基金结余逐年上涨,且大多集中在医保个人账户。从总体来看,绝大多数参保人医保个人账户均有结余,但结余金额不高,1 000元以下占52.3%。从年龄段划分来看,医保个人账户基金主要集中在30岁以上的在职人群。医保基金由于其特殊性,主要通过银行活、定期存款以及国债等进行保值,与物价指数相比存在贬值,某种程度上未能充分发挥个人账户的个人属性。建议通过家庭共济、购买补充医疗保险等途径探索医保个人账户的使用功能,同时拓宽医保个人账户基金保值增值的渠道。     

福建省城镇职工医保统筹基金运行状况及风险预测

目的:分析福建省城镇职工医保统筹基金运行状况并对风险进行预测,为医保管理部门制定防范基金支付风险政策提供依据。方法:收集2001—2012年福建省城镇职工医保各统筹地区统筹基金收入和支出数据,采用灰色系统GM(1,1)模型对各统筹地区统筹基金收入、支出进行预测。结果:各统筹地区统筹基金支出的年平均增长率都高于收入的增长率,预测从2013年开始,陆续有多个统筹地区统筹基金将出险,不够支付。结论:建议相关部门加强医疗保险基金监管力度,建立统筹基金预警平台,保证基金安全健康运行。     

等维新息灰色系统GM(1,1)模型在福建省医保统筹基金风险预测中的应用

目的分析福建省城镇职工医保统筹基金运行状况并对风险进行预测,为医保管理部门制定防范基金支付风险政策提供依据。方法收集2001-2012年福建省城镇职工医保统筹地区统筹基金收入和支出数据,采用等维新息灰色系统GM(1,1)模型对统筹基金收入、支出进行预测。结果统筹基金支出的年平均增长率高于收入的增长率,建立的收入和支出灰色系统GM(1,1)模型拟合优度检验均为一级,预测结果显示从2014年到2019年,统筹基金收入出现当期收不抵支现象,2019年统筹基金将出险,不够支付。结论建议相关部门加强医疗保险基金监管力度,建立统筹基金预警平台,保证基金安全健康运行。     

我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范

江苏省镇江等城市多年的医改实践表明;城镇职工基本医疗保险中存在着道德风险。目前其主要原因：一是基本医疗水平较高;二是基本医疗保险覆盖面圈窄;三是医保规定不完善;四是部分参保单位上缴基金不足等造成医保资金的流失,据此,笔者提出建立低水平,广覆盖、多层次的补充医疗保险,进一步完善医保基金筹资和管理方式;建立有效的个人筹资和医疗费用分担机制等,最大限度地减少职工基本医疗保险的道德风险。     

我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范

通过江苏省镇江市等城市多年的实践表明：城镇职工基本医疗保险中存在着道德风险,其主要原因：一是基本医疗水平较高;二是基本医疗保险覆盖面较窄;三是医保规定不完善;四是部分参保单位上缴基金不足等造成医保资金的流失。据此笔者提出：建立低水平、广覆盖的多层次的补充医疗保险;进一步医保基金的筹资和管理方式;建立有效的个人筹资和医疗费用分担机制等,最大限度地减少职工基本医疗保险的道德风险。     

广西基本医疗保险住院费用支出与待遇保障水平比较研究

目的:分析广西基本医疗保险住院医疗支出和待遇保障基本情况,为广西基本医疗保险基金支出管理提供决策参考。方法:采用广西2017—2019年报数据,分析城镇职工和城乡居民医保住院费用和待遇保障相关指标的变化情况。结果:两保险的次均住院费用差距有所缩小;3年内两保险的住院总费用持续增长,且占医疗总费用比例较高;虽然3年来二者待遇差距有所缩小,但城镇职工医保的住院统筹支付比例和次均补偿费用更高。结论:住院控费效果不明显,两保险待遇仍存在差距,城乡居民医保基金负担较重,应控制住院费用增长,改变城乡居民医保筹资机制,注重医保基金开源节流,遏制过度利用住院服务的行为,提高医保基金使用效率。     

湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况分析

目的:对湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况进行分析,发现存在的问题,提出相应的政策建议。方法:采用描述法对湖北省2010—2014年城镇职工基本医疗保险基金运行数据进行分析。结果:湖北省城镇职工基本医疗保险基金连续3年赤字,且赤字规模不断扩大,同时个人账户沉淀过多。结论:为城镇职工基本医疗保险的可持续发展,后续改革应深化医保支付方式改革、改革个人账户制度、推进医疗服务网络监管及推动分级诊疗制度建设。     

医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

医保基金的粗算及其启示

截至目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立。由于维系医疗保险制度正常运行的关键是医保基金收支平衡，而影响其平衡的相关因素较多，如何做好医疗保险基金的预测逐渐成为困扰各医疗保险经办机构的难题，同时也限制了医疗保险事业健康发展。因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点对医保基金进行测算，具有重大的现实意义和应用价值。     

减少医保基金外流的分析与对策

镇江市推进城镇职工医疗保险已有10年。10年的实践表明,实行统账紧密结合的医疗保险基金在运行中,基金外流被他人所用的问题,一直成为医改需要迫切解决的课题。据我国南方某城市调查发现,借用参保人员的医疗卡,使用医保基金的比例达14%以上;用本人医疗卡为他人开药的占8%以上。医保基金如长期不规范使用,导致基金外流必将影响到医疗保险的公平性、公正性、安全性和持续性。现结合镇江市医疗保险实际,对如何减少医保基金的外流作一分析。     

城镇职工基本医疗保险基金收支预测——以江苏省为例

医疗保障关系到国计民生,医疗保险基金平衡则是医疗保障事业健康稳定发展的经济基础。本研究利用等维递补灰色预测模型,对江苏省苏南H市、苏中I市和苏北J市的城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行预测。结果表明,江苏省不同地区的城镇职工基本医疗保险基金运行情况存在差异;三个城市医保基金均存在风险,H市、I市和J市分别于2024年、2022年和2018年出现基金缺口。本研究以期为江苏省医疗保险基金改革提供参考。     

定点医疗机构医保基金的使用与管理

自从我国城镇职工和居民基本医疗保险制度建立以来,各医保定点医疗机构都不同程度地存在医保统筹基金超支现象。如何使医保统筹基金使用与管理更加科学、规范和高效,而定点医疗机构的医保统筹基金又不超支或少超支,是不断完善和顺利实施具有中国特色医疗保险制度过程中亟待解决的问题。文章在分析超支原因的基础上提出了相应的使用与管理办法。     

医疗保障制度运行质量评价指标体系构建

质量医保是我国医疗保障制度发展的重要阶段。为评估我国医疗保障制度运行质量,文章基于已有文献研究以及政策文件,通过专家咨询法确定指标,从公共服务、医保基金、医疗服务和参保人满意度4个维度出发,以城镇职工为例,初步构建由4个一级指标、15个二级指标、57个三级指标组成的城镇职工医疗保障评价指标体系,为医疗保障制度运行质量的评价提供参考依据。     

内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测研究

目的:通过构建模型预测内蒙古自治区2020—2025年城镇职工医疗保险统筹基金的收支趋势,为进一步完善医疗保险制度提出政策建议。方法:根据城镇职工基本医疗保险统筹基金收入来源和支出方向,构建基金收入和支出精算模型,收集公开统计数据进行实证研究。结果:2020—2025年内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险基金当期的收入足以用于支出,符合"收支平衡,略有结余"的原则,不会出现财务危机。结论:2020—2025年内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险统筹基金健康可持续,建议完善筹集机制,提高待遇水平,改革医保支付方式,提高统筹层次。