Factors contributing to success and failure of femorotibial bypass grafts

Femorodistal bypass grafting is an important technique in the armamentarium of vascular surgeons, and it has been found that the cost of such procedures justifies their performance in patients who have sustained critical ischemia. Graft material remains the most important factor in causation of graft failure, with all prosthetics having disadvantages when compared to the saphenous vein. In attempts to use biological materials, both bovine heterografts and human umbilical vein grafts have been seen to form aneurysms and undergo thrombosis. Meanwhile, many variations on the theme of prosthetic grafts have been tried and found wanting when used as bypasses from the femoral artery to the distal circulation. Among configurations tried have been polytetrafluoroethylene with and without external support; Dacron^® in woven and knitted format, with or without internal and external velour; and combinations of these. As patency rates of these reconstructions have proven inferior to others using the saphenous vein, attempts have been made to extend the use of autogenous biologic material. Such attempts have included cephalic vein bypass grafts, short vein bypass grafts originating distal to the femoral artery, deep veins used as grafts, and the in situ bypass. Lately, it has been recognized that the in situ bypass, when compared to concurrent controls, shows no significant advantage to the popliteal level but is the technique of choice when distal anastomoses are at or distal to the midcalf. Compositesequential bypasses represent another technique developed to utilize the autogenous vein as a distal segment. While this has increased the rate of patency of distal bypass grafting, other aids to patency such as use of anticoagulants, antiplatelet agents, and adjunctive arteriovenous fistula have not. Dynamics of the coagulation system show an intrinsic change in patient status toward coagulation in the postoperative period, and although this factor is of some significance in causing early graft thrombosis, technical defects do not seem to play an important part. This review details some of these important causes of graft failure and places them in proper perspective.

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Resumen La derivación (bypass) por injerto femorodistal representa una técnica importante dentro del armamentario de los cirujanos vasculares; se ha demostrado que el costo del procedimiento justifica su realización en pacientes con isquemia crítica sostenida. El material del injerto sigue siendo el factor más importante como causa de falla de la operación, y se reconoce la desventaja de los injertos protésicos frente al injerto de vena safena. Tratando de ampliar la utilizacíon de materiales biológicos, se han empleado heteroinjertos de vena umbilical bovina y también de vena umbilical humana con el hallazgo de la formación de aneurismas y del desarrollo de trombosis. Entre tanto, se han ensayado numerosas variantes de injertos protésicos, los cuales se han encontrado insatisfactorios cuando son implantados a partir de la arteria femoral hasta la circulación distal. Entre estas variantes se hallan el politetrafluoroetileno con y sin soporte externo, el Dacrón^® woven y knitted, con y sin velour externo, y la combination de éstos. Puesto que las tasas de permeabilidad de las reconstrucciones realizadas con dichos materiales han demostrado ser inferiores a las que se observan con el uso de la vena safena, se hacen ahora intentos hacia la utilización de materiales biológicos autógenos. Tales intentos incluyen los injertos de vena cefálica, injertos de venas cortas distales a la arteria femoral, venas profundas utilizadas como injertos, y derivaciones con venas in situ. Ultimamente se ha demostrado que las derivaciones in situ, en comparación con controles concurrentes, no exhiben ventajas de significación hasta el nivel poplíteo, pero sí representan la técnica de escogencia cuando la anastomosis distal debe hacerse al nivel de la pantorrilla media o distal a ella. Las derivaciones secuenciales combinadas representan otra técnica que permite la utilización de una vena autógena en forma de segmento distal. En tanto que estas modalidades han logrado incrementar la tasa de permeabilidad de los injertos en regiones distales, agentes tales como los anticoagulantes o las sustancias antiplaquetarias, o las fístulas arteriovenosas adyuvantes, no han probado ser efectivos. La dinámica del sistema de coagulación exhibe una alteracíon intrínseca hacia la trombosis en el estado postoperatorio, y aunque este factor tiene alguna significación como causa de trombosis postoperatoria precoz, y como los defectos técnicos en la anastomosis no parecen ser causa importante, varios estudios sugieren que los factores causantes de falla precoz del injerto permanecen no identificados y que debe prestarse atención a prévenir la falla que puede ser el resultado de embolías o de alteraciones en los sistemas de coagulación del huésped. Esta revisión analiza en detalle algunas de estas causas de falla y trata de colocarlas en su adecuada perspectiva.

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Résumé Les pontages fémorojambiers constituent une technique essentielle dans le choix thérapeutique dont dispose le chirurgien vasculaire. Le prix de ces procédés est largement justifié chez le patient ayant atteint un stade d'ischémie critique. Le facteur le plus important dans l'échec de cette chirurgie reste le choix du matériau étant donné que toutes les prothèses synthétiques sont moins bien tolérées que la veine saphène. Utilisés dans le but de conserver un support de matériau biologique, et le greffon de boeuf et la veine ombilicale humaine sont susceptibles de provoquer thrombose ou d'anévrisme. Les variations dans la fabrication des matériaux prothétiques n'ont pas manqué mais leur utilisation dans les pontages fémorodistaux laisse à désirer. Ont été utilisés le polytétrafluoroéthylène, avec ou sans renforcement externe, Dacron^®, tricoté ou tissé, avec ou sans velours interne ou externe, ainsi que des combinaisons diverses de ces matériaux. Comme le taux de perméabilité avec ces prothèses s'avère inférieur à ceux de la veine saphène, des techniques ont été imaginées pour augmenter l'utilisation des conduits biologiques. Ainsi on a utilisé pour les pontages, la veine céphalique, les segments veineux courts anastomosés en amont de l'artère fémorale, les veines profondes, et la veine saphène interne laissée in situ. Dernièrement il a été démontré que la technique in situ ne fournissait aucun avantage réel par rapport aux autres techniques classiques pour les pontages jusqu'au niveau de l'artère poplitée, mais elle devient la méthode de choix lorsque l'anastomose distale doit se situer à mi-mollet ou au-delà. Le pontage composé, avec anastomoses séquentielles, représente une autre technique utilisant de la veine autogène comme segment distal. Alors que cette technique a amélioré la perméabilité des pontages distaux, d'autres techniques comme les agents anticoagulants, antiplaquettaires ou l'association d'une fistule artérioveineuse n'a rien changé. Les dynamiques du système de la coagulation semblent montrer un chagement intrinsèque individuel dépendant du patient dans la période postopératoire. Ce facteur joue son rôle dans la thrombose précoce des prothèses, alors que les défauts techniques ne semblent pas avoir un rôle majeur. Dans cet article on passe en revue les causes principales respectives et leur importance dans l'échec des pontages.

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Supported in part by the Seabury Foundation, the Conrad Jobst Foundation, and the Northwestern Vascular Foundation.     

Advances in the development of grafts for bypass of small-caliber arteries

The standard for coronary bypass is now clearly the autogenous internal mammary artery (IMA). Complete revascularization of the left ventricle can be attained in most cases using only the IMA's with as many sequential anastomoses as necessary. This advance has freed the saphenous vein (SV) for use below the knee joint.Properly preclotted, noncrimped, externally-supported Dacron^® grafts with an external velour surface merit consideration as the standard for axillofemoral bypass. The limitation of this graft is its dependence on a precise technique of preclotting to transform the Dacron^® framework into a biosynthetic complex of dethrombinated fibrin and Dacron^®.The autogenous SV is clearly the standard for below-knee bypass. However, for above-knee femoropopliteal bypass, the results obtained with polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and externally-supported, noncrimped, knitted Dacron^® prostheses are sufficiently competitive with the results obtained with the SV to make their use an acceptable option in the above-knee location. The saphenous vein is, thus, saved for use in the more demanding below-knee sites such as a femoropopliteal, femorotibial, or femoroperoneal bypass.

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Resumen Indudablemente el estándar actual para la derivación (bypass) coronaria es la arteria mamaria interna del propio paciente. En la mayoría de los casos se puede lograr la revascularización completa del ventrículo izquierdo utilizando sólo la arteria mamaria interna con tantas anastomosis secuenciales como sean necesarias. Este reconocido avance libera a la vena safena y hace posible su utilization para derivaciones arteriales por debajo de la rodilla.Los Injertos EXC (USCI^® Sauvage EXS Vascular Prosthesis, Bard Cardiosurgery Division, Billerica, Massachusetts, U.S.A.) son prótesis vasculares porosas de Dacrón^® con soporte externo constituídos por una superficie exterior de valour y una estructura fibrosa que debe ser convertida, antes de su implantación, en un complejo biosintético de Dacrón^® y fibrina destrombinada capaz de proveer una superficie de flujo hipotrombogénica y una pared impermeable. Debidamente precoagulado, el Injerto EXC merece consideración para derivaciones axilofemorales. Sus limitaciones se derivan de su dependencia de una meticulosa técnica de precoagulación para convertir la estructura de Dacrón^® en el complejo biosintético de fibrina destrombinada y Dacrón^®.La vena safena del propio patiente es el estándar indudable para derivación (bypass) arterial por debajo de la rodilla. Sin embargo, para derivaciones femoropoplfteas por encima de la rodilla los resultados obtenidos con politetrafluoroetileno, con vena umbilical, y con prótesis de Dacrón^® no corrugado y con soporte externo, son suficientemente competitivos con los obtenidos con la vena safena para hacer de su uso una opción alterna aceptable para la región superior a la rodilla. Con ello se puede salvar la vena safena para su posible utilization en derivaciones más exigentes, por debajo de la rodilla, tales como las derivaciones femoropoplíteas, femorotibiales, o femoroperoneas.

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Résumé Le conduit le plus utilisé pour le pontage aortocoronaire est indiscutablement l'artère mammaire interne autogène (AMI). On peut ainsi revasculariser complètement le ventricule gauche avec une seule AMI en réalisant autant d'anastomoses successives qu'il le faut. Cette technique permet de garder la veine saphène interne (VSI) pour les pontages distaux.Dans les pontages axillofémoraux, on préconise surtout les prothèses en Dacron^®, précoagulées, non plisées, à anneaux rigides, tricotées avec une surface externe en velours. Les limites de l'utilisation de cette prothèse dépendent de la précision de la précoagulation qui transforme les mailles du Dacron^® en un complexe biosynthétique de fibrine déthrombinée et de Dacron^®.La VSI est sans aucun doute le matériel de choix pour les pontages sous-géniculaires. Cependant pour les pontages fémoropoplités sus-géniculaires, les résultats obtenus avec les prothèses en polytétrafluoéthylène, veine ombilicale et les prothèses en Dacron^® annelées, tricotées, non plissées sont suffisamment compétitifs avec la VSI pour être prises en compte dans cette situation. On sauvegarde alors la VSI pour les pontages sous géniculaires fémoropoplité, fémorotibial ou fémoropéronier éventuels.

     

Management of breast pain and nodularity

The management of mastalgia consists of classification into its various patterns: reassurance, drug therapy for severe cases, and, rarely, surgery. Differentiation into cyclical and noncyclical patterns on a simple pain chart is useful for objective assessment of pain severity and for selection of appropriate drug therapy and subsequent monitoring of response. About 85% of new patients will be satisfied with adequate reassurance, but some 15% will have persistent pain and warrant medical treatment. Only a small number of drugs have been adequately tested in controlled trials and have been demonstrated to be more effective than placebo; these are bromocriptine, danazol, evening primrose oil, and tamoxifen. No ideal agent exists and the choice of drug will depend on efficacy, side effects, and cost.Noncyclical pain has a lower response rate compared to cyclical mastalgia, but differentiation of a subgroup with chest wall pain leads to an overall 90% response to treatment by local infiltration with steroid and lignocaine. Newer agents such as LHRH agonists are currently undergoing evaluation in double-blind controlled trials against placebo.The management of nodularity is based on the clinical differentiation of the normal spectrum of physiological change within the breast (ANDI), requiring simple reassurance, from a true dominant breast nodule that will require excision biopsy to exclude malignancy. When pain and lumpiness coexist, some reduction in overall nodularity (with the use of agents given for mastalgia) may occur.

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Resumen El manejo de la mastalgia comprende de la clasificación según sus patrones: tranquilizar a la paciente, terapia farmacológica en los casos severos, y, raramente, cirugía. La clasificación en patrones cíclicos y no cíclicos en una simple hoja para el registro del dolor es útil para la valoración objetiva de la severidad del dolor y para la selección de la terapia farmacológica adecuada y la subsiguiente monitoría de la respuesta. Alrededor del 85% de las pacientes nuevas quedan satisfechas con que se las tranquilice en forma adecuada, pero cerca de un 15% tendrán dolor persistente y requerirán tratamiento médico. Solo muy pocos fármacos han sido probados de manera adecuada en ensayos clínicos controlados y han demostrado ser más efectivos que un placebo; entre éstos están la bromocriptina, el danazol, el aceite de vellorita, y el tamoxifén. No existe el agente ideal y la escogencia de la droga dependerá de su eficacia, efectos colaterales y costo.El dolor no cíclico exhibe una menor tasa de respuesta en comparación con la mastalgia cíclica, pero la diferenciación de un subgrupo con dolor en la pared torácica resulta en una tasa global de respuesta del orden de 90% al tratamiento con infiltracion local con esteroide y lignocaína. Nuevos agentes tales como los agonistas LHRH se encuentran actualmente bajo evaluación, comparándolos con placebo, en la actualidad mediante ensayos controlados.El manejo de la nodularidad se fundamenta en la diferenciación clínica entre el espectro normal de los cambios fisiológicos que se suceden en el seno y que requiere simplemente tranquilizer a la paciente, y la presencia de un nódulo mamario dominante, el cual exige resección biopsia para excluir neoplasia maligna. Cuando coinciden el dolor y la nodularidad se puede lograr una disminución de nodularidad general con el uso de los agentes que se utilizan para el tratamiento de la mastalgia.

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Résumé Le traitement des mastalgies commence par la classification des différents types et se poursuit: en rassurant la patiente, en donnant des médicaments en cas de douleurs sévères, et en pratiquant la chirurgie dans de très rares cas. La distinction entre douleurs cycliques et douleurs non cycliques sur un simple catalogue est très utile pour évaluer objectivement la sévèrité des douleurs et pour choisir la thérapeutique adaptée ainsi que de contrôler la réponse au traitement. Environ 85% des nouvelles patientes guérissent du seul fait qu'elles sont rassurées, alors que 15% auront besoin d'un traitement médical. Seulement un petit nombre de médicaments a été correctement testé par des études contrôlées et s'avère plus efficace que le placébo: bromocryptine, danazol, huile de primevère le soir, et le tamoxifène. Il n'existe pas de médicament idéal; le choix dépend de l'efficacité, ses effets indésirables et du coût.La douleur non cyclique répond moins bien que les mastalgies cycliques, mais si on y inclut le sous-groupe des patientes ayant une douleur pariétale thoracique, on obtient une réponse de 90% avec le traitement local par corticoïdes et lignocaïne. Actuelement, on compare l'efficacité des traitements plus récents tels les angonistes de la LHRH et celle d'un placébo en essai contrôlé en double aveugle.Le traitement des nodules repose sur la différenciation clinique entre les changements physiologiques normaux, qui ne nécessitent que la tranquillisation de la malade et les nodules vrais du sein, qui demandent une biopsie pour exclure une tumeur maligne. Lorsque douleur et nodules coexistent, un soulagement peut parfois être obtenu par les mêmes médicaments que pour les mastalgies sévères.

     

Preventive effect of nicardipine on hyperplastic changes in venous bypass grafts

Nicardipine is a relatively new calcium channel blocker with important properties that could result in attenuation of the adverse proliferative changes in autogenous vein bypass grafts. In this experimental, randomized, controlled study, the effect of nicardipine on the pathologic findings in aortoaortic bypass grafts was assessed. Forty-two male rabbits (Orycytolagus cuniculus) were randomized to three groups: group 1 received nicardipine and groups 2 and 3 placebo for 4 weeks, after which an aortoaortic bypass was realized with an autogenous inferior vena cava segment. During the following 4 weeks, groups 1 and 2 received nicardipine, and placebo was continued in group 3. The animals were sacrificed at the end of the study to permit removal and evaluation of the bypass grafts. The mean intimal and medial thickness values for groups 1 and 2 were lower than those for group 3, indicating that nicardipine has a significant preventive effect on the hyperplastic changes in venous bypass grafts compared to placebo. The mean intimal and medial thickness values of group 1 were also lower than those of group 2, and the differences carried statistical relevance, suggesting that the use of nicardipine before grafting could potentiate its protective effect. To provide stimulus for further research, an attempt is made to relate the hyperplasia-preventing effect of nicardipine to possible mechanisms.

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Resumen La nicardipina (N) es un bloqueador de calcio relativamente nuevo con importantes propiedades que pueden resultar en la atenuación de los cambios adversos de tipo proliferativo que ocurren en los injertos con vena autógena. En el presente estudio experimental, randomizado y controlado, se valoró el efecto de la N sobre los hallazgos patológicos en injertos aorto-aórticos. Los conejos utilizados en el estudio fueron divididos en 3 grupos: el Grupo I recibió N, mientras los grupos 2 y 3 recibieron placebo por 4 semanas, después de lo cual se practicó un injerto aorto-aórtico con segmento de vena cava inferior. En las 4 semanas siguientes, los grupos 1 y 2 recibieron N, mientras se continuaba la administración de placebo al grupo 3. Los animales fueron sacrificados al final del estudio para remover y valorar los injertos. El grosor promedio de la íntima y de la media en los grupos 1 y 2 fue menor que en el grupo 3, lo cual es indicativo de que la N posee un efecto preventivo de significación sobre los cambios hiperplásicos en los injertos de vena, en comparación con el placebo. El grosor promedio de la íntima y de la media también fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2, y la diferencia tuvo significación estadística, lo cual sugiere que el uso de N antes de injertar puede potenciar su efecto protector. En el presente artículo se intenta relacionar el efecto preventivo de la hiperplasia de la N con algunos mecanismos probables, con miras a estimular más investigación sobre el tema.

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Résumé La nicardipine (N) est une enzyme de conversion rélativement nouvelle capable d'atténuer la prolifération néfaste des greffons veineux autogènes. Dans cette étude expérimentale, randomisée et contrÔlée, on a évalué l'effet de la N sur les pontages aortoaortiques prothétiques pathologiques. Quarante-deux lapins mâles, de l'espèce Orycytolagus cuniculus, ont été randomisés en 3 groupes. Seul le groupe 1 a reÇu de la N, alors que les deux autres groupes ont reÇu du placebo pendant 4 semaines. Un pontage aortoaortique a ensuite été réalisé en utilisant la veine cave autogène. Pendant les quatre semaines suivantes, les groupes 1 et 2 ont reÇu de la N, alors que les lapins du groupe 3 ont continué de recevoir du placebo. Tous les animaux ont été sacrifiés à la fin de l'expérimentation, les greffons ont été prélevés et examinés. L'épaisseur moyenne de l'intima et de la média étaient diminuée dans les groupes 1 et 2 par rapport au groupe 3, attestant du pouvoir de la N à réduire l'hyperplasie des greffons veineux. De mÊme, l'épaisseur moyenne de l'intima et de la média dans le groupe 1 était réduite par rapport aux groupes 2 et 3. Cette différence était statistiquement significative, suggérant que l'utilisation de N avant de réaliser un pontage avait un effet potentialisateur. Les mécanismes événtuellement capables d'expliquer l'effet d'inhibition sur l'hyperplasie sont évoqués, afin de stimuler la recherche à l'avenir.

     

Perigraft reaction: Incompatibility of synthetic vascular grafts? new aspects on clinical manifestation,pathogenesis, and therapy

Perigraft reaction can be defined as an aseptic biological incompatibility of synthetic vascular prostheses. The clinical picture is characterized by an indolent fluctuating swelling around the prosthesis, consisting of sterile fluid surrounded by a fibrous capsule. Since 1979, a total of 22 perigraft reactions in 2,554 implanted vascular grafts were observed and analyzed. The incidence of this complication is about 8/1,000 both for Dacron ® double-velour and expanded polytetrafluoroethylene (PTFE). Including 306 reports from the literature, prostheses in the extraanatomical position comprise nearly 75% of the material analyzed. The time interval between graft implantation and clinical manifestation is, on average, 25 months. Although the etiology is still unclear, the pathogenesis is supposed to be multifactorial: (a) there is mechanical trauma due to continuous shifting of the prosthesis in the surrounding tissue (especially in the case of extraanatomic grafts), (b) there is physicochemical irritation of the tissue bed by the graft material (velour surface, organic solvents), and (c) poor incorporation of the graft may lead to periprosthetic gap formation and fluid accumulation around the prosthesis. Infections, or immunologic or allergic causes can be excluded. Therapy includes total or partial replacement of the affected portion of the graft and cyst wall with substitution by a prosthesis of a different synthetic material. Repeated aspiration of the periprosthetic cyst should be avoided because of the high failure rate and danger of secondary infection.

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Resumen La reacción periprotésica puede ser definida como una incompatibilidad biológica aséptica de las prótesis vasculares sintéticas. El cuadro clínico se caracteriza por inflamación fluctuante e indolente alrededor de la prótesis, constituída por líquido estéril rodeado de una cápsula fibrosa. A partir de 1979, hemos observado 22 reacciones periprotésicas en 2,554 injertos vasculares, las cuales han sido estudiadas y analizadas. La incidencia de esta complicacíon es de alrededor de 8/1,000 tanto para el Dacron^® double-velour como para el politetrafluoroetileno expandido. Incluyendo 306 reportes de la literatura, las prótesis en posiciones extraanatómicas comprenden el 75% del material analizado.El intervalo promedio entre la implantación del injerto y la manifestación clínica fue de 25 meses. A pesar de que la etiología aún no está aclarada, su patogénesis parece ser multifactorial: (a) aparece el trauma mecánico debido a un movimiento continuo de la prótesis en los tejidos vecinos (especialmente en el caso de injertos extraanatómicos), (b) aparece la irritación físicoquímica del lecho tisular por el material protésico mismo (superficie de velour, solventes orgánicos), y (c) la pobre incorporacíon del injerto puede dar lugar a la formación de un espacio periprotésico libre con acumulación de líquido a su alrededor.El tratamiento consiste en el reemplazo total o parcial de la porción afectada del injerto y de la pared del quiste periprotésico por una prótesis de diferente material sintético. La aspiration repetida del quiste periprotésico debe ser evitada por su escasa tasa de éxito y por el peligro de infeccíon secundaria.

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Résumé La réaction périprothétique se définit comme une incompabilité biologique aseptique avec la prothèse vasculaire synthétique. Le tableu clinique se caractérise par une tuméfaction indolore et fluctuante autour de la prothèse; il s'agit de la collection d'un liquide stérile entouré d'une capsule fibreuse. Depuis 1979, on a observé et analysé 22 réactions périprothétiques survenues après l'implantation de 2,554 prothèses vasculaires. L'incidence de cette complication est donc d'environ 8/1,000, que la prothèse soit en Dacron^® double-velours ou en polytétrafluoroéthylène expansé. De l'analyse de notre série et de celle de la littérature, il ressort que presque 75% des cas étaient des prothèses placées en position extra-anatomique.Le délai moyen entre l'implantation de la prothèse et les premiers signes cliniques était de 25 mois. Bien que l'étiologie exacte ne soit pas encore établie, la pathogénèse dépend probablement de multiples facteurs: (a) traumatismes dus aux mouvements continus de la prothèse dans les tissus environnants, surtout en cas de pontage extra-anastomotiques, (b) irritation physiochimique du lit tissulaire par le matériau de la prothèse (surface en velours, solvants organiques), et (c) mauvaise incorporation de la prothèse susceptible de provoquer la formation d'une cavité périprothétique et l'accumulation de liquide autour de la prothèse. Les causes infectieuses, immunologiques ou allergiques semblent avoir été éliminées.Le traitement consiste à remplacer complètement ou en partie la prothèse et a la remplacer par une prothèse d'un autre matériel synthétique at à pratiquer l'exérèse de la coque. Il faut proscrire les ponctions répétées en raison des taux élevées d'échecs et d'infections secondaires.

     

Management of locally advanced breast cancer

The management of locally advanced breast cancer with single modality therapy has been associated with a high rate of systemic failure. A multimodality treatment strategy that includes induction cytotoxic chemotherapy, surgery, radiation therapy, and, possibly, hormonal ablation therapy is the current preferred management approach. As our knowledge and understanding of the mechanisms involved in mitogenic signal transduction improve, it is likely that less toxic, more effications agents will emerge.

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Resumen La denominación taxonómica cáncer mamario localmente avanzado (CMLA) comprende un significativo número de pacientes con pronósticos variables. A pesar de la incrementada preocupación por el cáncer mamario por parte tanto del público como de los médicos, 10% a 15% de las mujeres con cáncer del seno presentan CMLA en el momento del diagnóstico. En el año 1991, en los Estado Unidos se diagnosticaron 175.900 mujeres con cáncer mamario, de las cuales más de 17.000 presentaban CMLA. Esto significa que la entidad es más frecuente que la Enfermedad de Hodgkin, el carcinoma diferenciado de la glándula tiroides y el carcinoma invasivo del cervix. La diversidad biológica de esta enfermedad impide definir un tratamiento uniforme para el CMLA: existen 13 combinaciones posibles con base en el sistema TNM actual de estadificación para el cáncer mamario Estado III, que van desde tumores mínimos con invasión axilar voluminosa hasta grandes tumores con invasión axilar microscópica. La interpretación retrospectiva de información pertinente al CMLA es difícil, por cuanto el sistema de Estadificación de la Comisión Conjunta (American Joint Committee & Taging System) ha cambiado por lo menos cuatro veces desde 1962, y por lo menos otros dos sistemas de clasificación han sido utilizados: el sistema de Manchester y el sistema de clasificación de la Universidad de Columbia. Tales factores se combinan para hacer muy dificil la evaluación de los resultados del tratamiento o la formulación de un enfoque terapéutico unificado en mujeres con CMLA. El tratamiento local sólo, bien sea por ablación quirúrgica o por radioterapia, se asocia con una tasa elevada de falla sistémica, lo cual sugiere que en la mayoría de los casos exista enfermedad micrometastásica. Por lo tanto, es necesario emplear una estrategia multimodal que acentúe tanto el control local como una agresiva terapia sistémica.

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Résumé La dénomination carcinome du sein localement avancé (CSLA) regroupe un nombre important de patientes dont le pronostic est variable. En dépit d'un public général et médical de plus en plus averti, 10 à 15% des femmes américaines avaient, en 1991, un CSLA au moment du premier diagnostic. Ceci correspond à 175900 femmes dont 17000 ayant un CSLA. Avec une telle prévalence, la fréquence du CSLA est plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin, le cancer différencié de la thyroïde ou le cancer invasif du col utérin. Pouvoir proposer un plan thérapeutique uniforme des CSLA n'est pas facile en raison de la diversité clinique de la maladie (il y a 13 combinaisons possibles et la classification TMN actuelle des stades III comporte des tumeurs minimes avec envahissement axillaire important ainsi que de volumineuses tumeurs avec envahissement axillaire minime). L'analyse rétrospective des résultats est difficile car l'American Joint Committee Staging System a changé au moins quatre fois depuis 1962 et qu'il existe au moins deux autres systèmes de classification de gravité (Manchester et la Columbia Clinical Classification System). Ceci explique pourquoi il est difficile de formuler une approche thérapeutique standardisé pour les femmes ayant un CSLA. Le traitement local, soit par la chirurgie seule, soit par la radiothérapie est associé à un taux de récidive à distance élevée, suggérant que des micrométastases sont présentes dans la majorité des cas. Une stratégie multimodale, comportant une exérèse locale et un traitement systémique agressif est obligatoire.

     

The use of the cecum for cecocystoplasty

Cystoplasty is a well-established technique for the enlargement of a contracted bladder due to tuberculosis or interstitial cystitis. It may also be a practical alternative to urinary diversion for some bladder tumors and in carefully selected forms of neuropathic bladder.The choice of bowel segment used for bladder augmentation or substitution will depend largely on the personal preference of the individual surgeon, for no one segment is clearly any better than many others. My own preference is for the ileocecal segment because it gives a flexibility of reconstruction, particularly for replacing diseased ureters as well as the bladder. Apart from its suitable shape, it also has a good blood supply and relative freedom from compromising pathological conditions.The functional results of a supratrigonal cecocystoplasty are better than those of a subtotal or total cystectomy with ureteroileal cecocystoplasty because the lack of bladder sensation in these latter groups results in nocturnal incontinence. By voiding at suitable intervals, diurnal continence is often achieved.If incontinence becomes a serious problem, it may be corrected with either an artificial urethral sphincter or a colposuspension operation with intermittent self-catheterization for any urinary retention.It is essential to follow these patients carefully, both clinically and radiologically, and with urodynamic studies. This gives the basis for logical pharmacological and endoscopic control of the voiding balance between bladder pressure and outflow resistance.

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Resumen La cistoplastia es una técnica bien establecida para el agrandamiento de una vejiga contraída por el efecto de tuberculosis o de cistitis intersticial. También puede ser una alternativa práctica a la desviación urinaria en el caso de algunos tumores de la vejiga y en algunas variedades muy seleccionadas de vejiga neuropática.La escogencia del segmenta intestinal utilizado para el agrandamiento o la sustitución de la vejiga dependerá principalmente de la preferencia personal del cirujano, puesto que ningún segmento determinado es claramente superior a otros. Mi propia preferencia es por el segmento ileocecal porque permite flexibilidad en la construcción, especialmente en el reemplazo de ureteres enfermos así como de la vejiga, aparte de su forma y capacidad (el ciego tiene una capacidad de 300–500 ml) muy adecuadas, buena irrigación sanguínea, y el hecho de que, a diferencia del colon sigmoide, muy rara vez se halla afectado por procesos patológicos tales como enfermedad diverticular.Los resultados funcionales de una cecocistoplastia supratrigonal son mejores que los de una cistectomía subtotal o total con cecocistoplastia ureteroileal porque la ausencia de la sensación de la vejiga en estas grupos de pacientes con enfermedad avanzada resulta en incontinencia nocturna, aunque mediante la micción a intervalos adecuados con frecuencia se logra la continencia diurna.Si la continencia resulta en un problema serio, ésta puede ser corregida mediante la construcción de un esfínter uretral artificial en hombres o mujeres, o en las mujeres, una operación de colposuspensión con autocateterización intermitente.Es esencial el seguimiento cuidadoso de estos pacientes, tanto clínica y radiológicamente como mediante estudios urodinámicos. Esto provee el fundamento para el control farmacológico y endoscópico del buen balance que debe existir entre la presión de la vejiga y la resistencia a la evacuación, del cual depende la micción.

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Résumé La cytoplastie constitue une intervention excellente dont le but est d'agrandir la vessie rétractée du fait de la tuberculose ou de la cystite interstitielle. Elle représente aussi une autre solution pratique pour assurer l'écoulement des urines dans certains cas de tumeurs vésicales ou dans certaines formes très particulières de vessie neuropathique.Le choix du segment d'intestin à employer pour élargir la vessie ou la remplacer dépend des préférences de chaque chirurgien car aucun segment intestinal n'est supérieur aux autres. Le choix de l'auteur se porte sur le segment iléo-caecal car ce dernier se prête particulièrement à la reconstruction des uretères et de la vessie pathologiques en raison de sa forme, de sa bonne vascularisation et du caractère rare des lésions susceptibles de se développer à son niveau.Les résultats fonctionnels de la coecocytoplastie sus trigonale sont meilleurs que ceux de la cystectomie subtotale ou totale avec coecocystoplastie urétéro-iléale du fait que l'absence de sensibilité vésicale dans ces derniers cas se traduit par une incontinence nocturne alors que la continence diurne est possible grâce à l'évacuation des urines à intervalles appropriés.Si l'incontinence pose un sérieux problème celui-ci peut être résolu soit par l'intermédiaire d'un sphincter urétral artificiel; soit par une opération de suspension du col compléteé par un cathétérisme intermittent de toute éventuelle rétention d'urines.Il est essentiel de suivre attentivement ces opérés par la chirurgie, l'exploration radiologique et les études de la dynamique urinaire, ce qui donne la base du contrôle pharmacologique et endoscopique de l'équilibre de l'évacuation qui est fonction de la pression vésicale et de la résistance à l'écoulement de l'urine.

     

Decision making in surgical practice

Judgment has been defined as the ability to make correct decisions with uncertain, incomplete, or inconsistent information. Decision analysis is a scientific method of choosing between trade-offs. This review provides evidence that the model of decision analysis adequately represents clinical problems and that the use of decision analysis can improve clinical judgment. The technique of analyzing decisions using a decision tree model is reviewed. Using the decision tree model, a decision consists of specifying the options, specifying the outcomes associated with each option, assigning probabilities to those outcomes when they are not known with certainty, and assigning values or utilities to those outcomes. Surgical decisions can be described by a limited number of decision trees despite a much larger number of clinical problems. A model of the surgical decision making process, consistent with the analytical decision tree model, details steps useful in clinical decision making. The surgeon determines whether the characteristics of the patient match those of the typical patient with the condition. If so, the standard solution is recommended. If not, the surgeon concentrates on assessing or revising the specific probabilities or utilities that are different. If the best option is suboptimal, consideration is given to more aggressive diagnosis or to a therapy that offers the potential for a better outcome, but at a risk. The recommendations of surgeons for 6 patient management problems was compared to the analytical solutions using their own subjective estimates of probabilities and utilities. Decision analysis provided a net gain in accuracy in all 6 problems. Decision analysis was also significantly more accurate than the conventional second opinion program. Evidence exists that decision trees are reasonable models of the clinical trade-offs involved in surgical judgment. Resolving clinical trade-off decisions with decision analysis can be shown to be practical and result in improvement in clinical judgment.

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Resumen El juicio ha sido definido como la capacidad de tomar decisiones correctas en presencia de información incierta, incompleta, o inconsistente. El análisis para la toma de decisiones es el método científico para la escogencia entre diferentes opciones. La presente revisión aporta evidencia al hecho de que el modelo de análisis para la toma de decisiones representa adecuadamente los problemas clínicos y que el uso del análisis para la toma de decisiones puede mejorar el proceso del juicio clínico. La técnica de analizar las decisiones mediante el uso de un modelo de esquema de decisión es revisada. Utilizando el modelo del esquema de flujo para la toma de decisiones, una decisión consiste en la especificación de opciones, la especificación de los resultados ligados a cada opción, la asignación de probabilidades a tales resultados cuando éstos no se conocen con certeza, y la asignación de valores o utilidades de tales resultados. Las decisiones quirúrgicas pueden ser descritas mediante un número limitado de diagramas de flujo para la toma de decisiones a pesar de la existencia de un número mucho mayor de problemas clínicos. Un modelo de proceso de toma de decisiones quirúrgicas, consistente con el modelo de esquema analítico para la toma de decisiones, viene a detallar los pasos de utilidad en la toma de decisión clínica. El cirujano determina si las características del paciente concuerdan con aquellas de un paciente típico con la misma condición clínica. Si es así, se procede a recomendar la solución estándar; si no lo es, el cirujano pasa a concentrarse en la valoración o revisión de las probabilidades o utilidades específicas que son diferentes. Si la mejor opción aparece subóptima, se pasa a considerar un diagnóstico o una terapia más agresiva que ofrezcan un potencial de mejor resultado, así sea bajo riesgo.Las recomendaciones de cirujanos para el manejo de 6 problemas de manejo fueron comparadas con las situaciones analíticas utilizando sus propias estimaciones objetivas de probabilidad y utilidades. El análisis para la toma de decisiones resultó en una ganancia neta en cuanto a seguridad en los 6 problemas clínicos. El análisis para la toma de decisiones también apareció significativamente más certero que el programa convencional de una segunda opinión.Existe evidencia de que los diagramas de flujo para la toma de decisiones son modelos razonables de las opciones clínicas involucradas en el juicio quirúrgico. Se puede demostrar que resolver opciones clínicas mediante el análisis para la toma de decisiones representa un método práctico que resulta en superación del juicio clínico.

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Résumé On peut définir le jugement comme la capacité de prendre la bonne décision à partir d'informations incertaines, incomplètes ou inexistantes. L'analyse décisionnelle est une méthode scientifique qui permet de choisir en cas d'alternative. Cette revue apporte la preuve que le modèle d'analyse décisionnelle représente assez bien la situation clinique pour que son utilisation améliore le jugement clinique. La technique qui consiste à utiliser un arbre décisionnel pour prendre une décision se discute. Avec un arbre de décision, prendre une décision consiste à préciser les options, à détailler les résultats propres de chacune des options, à déterminer les probabilités des résultats et à attribuer une valeur à chaque résultat possible. La décision chirurgicale peut être définie par un nombre précis d'arbres de décision malgré un grand nombre de problèmes cliniques. Un exemple de décision chirurgicale, selon un modèle d'analyse décisionnelle, est donné avec tous les détails nécessaires. Le chirurgien vérifie que les traits essentiels du patient en cause correspondent exactement à ceux du patient type: on adopte alors la solution standard. Dans le cas contraire, le chirurgien évalue et révise les probabilités et les conséquences des différentes hypothèses. Si le choix reste difficile, on envisagera un procédé diagnostique ou thérapeutique plus agressif susceptible d'apporter une meilleure solution mais avec plus de risque.On a comparé 6 cas de recommandations thérapeutiques de plusieurs chirurgiens avec la solution analytique utilisant leurs propres estimations de probabilité et d'utilité. L'analyse décisionnelle a apporté un gain important chez les 6 patients. L'analyse décisionnelle s'est révélée plus précise que le programme conventionnel.Il est prouvé que les arbres décisionnels déterminent des choix justes dans les problèmes en chirurgie. Résoudre ces problèmes à l'aide des analyses décisionnelles s'avère pratique.

     

Methods of decision analysis: Protocols,decision trees,and algorithms in medicine

Algorithms, decision trees, and protocols are defined and explained since they constitute an accepted part of clinical decision analysis and application to clinical care. Algorithms are particularly useful for common clinical problems where uncertainties are unlikely. Decision trees are helpful when—as usually occurs in difficult clinical decisions—there are problems in probability. Clinical protocols, which, at best, are based on algorithms and decision trees, provide instruction of how to best treat a patient given the strict definitions of the clinical problem. These techniques are, in essence, merely graphic representations of a logical scientific approach to clinical problems. Criticisms of these techniques center on their rigidity and the automatic unthinking cookbook medicine they might sponsor. It is concluded that if these techniques are wisely designed and, even more importantly, wisely administered with an understanding flexibility, they can lead to both economy and patient benefit.

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Resumen Eneste artículo se explican y describen los algorritmos y diagramas de flujo para toma de decisiones, o sea los métodos de representación gráfica de los componentes del complejo y costoso proceso de manejo clínico que, con los protocolos que estandarizan la síntesis de los resultados, constituyen una valiosa técnica de análisis para la toma de decisiones. El análisis para la toma de decisiones es la definitión de la lógica y del proceso que permiten llegar a una buena decisión.La comprensión del proceso de decisión, que implica desmembrarlo en forma preliminar en sus componentes principales, debe resultar en una superación de la calidad de las decisiones consecuentes. Esto puede ser de ayuda para los médicos, ahora y en el futuro, en cuanto a sistematizar su razonamiento paso a paso, especialmente cuando existe un variado número de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que crean inseguridad en cuanto a la toma de una correcta decisión.Los algorritmos son particularmente útiles en el manejo de los problemas clínicos comunes, donde la incertidumbre no es frecuente. Los esquemas de flujo de decisión son de ayuda cuando existen problemas de probabilidad, lo cual usualmente ocurre en el caso de decisiones clínicas difíciles. Los protocolos clínicos, que en general están fundamentados en algorritmos y esquemas de flujo de decisión, aportan directrices en cuanto a la mejor manera de tratar a un paciente una vez se hayan dado definiciones estrictas del problema clínico.Estas técnicas son, en esencia, meras representaciones gráficas de un abordaje científico y tecnológico del problema clínico. Las críticas que se les hacen incluyen su rigidez y el tipo de medicina no intelectual de receta de cocina a que podrían dar lugar. Se llega a la conclusión de que las anteriores técnicas, si son sabiamente diseñadas y, lo más importante, sabiamente administradas con una comprensible flexibilidad, pueden resultar tanto en economía como en beneficio para el paciente.

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Résumé Les algorithmes, les arbres de décision, et les protocoles sont définis et expliqués puisqu'ils font partie de l'analyse décisionnelle clinique et l'application des soins. Les algorithmes aident surtout pour les problèmes cliniques habituels où les inconnus jouent un rôle important. Les arbres de décision permettent au médecin de décider dans les cas difficiles lorsqu'existent des problèmes de probabilité. Les protocoles cliniques en général basés sur les algorithmes et les arbres de décision donnent des indications pour traiter au mieux un patient dans un problème clinique donné. Il s'agit essentiellement de la représentation graphique d'une approche scientifique des problèmes cliniques. Le principal inconvénient de ces méthodes se situe dans leur rigidité et dans l'absence de réflexion qu'elles risquent de provoquer. On conclut que ces méthodes bien conçues et surtout appliquées avec à propos permettent de donner de meilleurs soins à moindre prix.

     

Microsurgical free fibular bone transfer: A technique for reconstruction of large skeletal defects following resection of high-grade malignant tumors

In selected patients with localized malignant bone tumors, radical en bloc resection with adjuvant chemotherapy is now performed. Vascularized bone autografts can be used for secondary reconstruction of the bone defect. These grafts have the advantages of the nonvascularized ones, as well as the advantages of preserved viability. The fibula is usually the most suitable donor bone. Our surgical technique and the advantages and limitations of vascularized bone grafts are discussed.

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Resumen En pacientes seleccionados de tumores óseos malignos localizados se puede realizar la resección en bloque con quimioterapia adyuvante, y es posible utilizar autoinjertos vascularizados de hueso para la reconstrucción secundaria del defecto óseo. La técnica del autoinjerto óseo vascularizado ha sido desarrollada en un esfuerzo por evitar los problemas de la revascularización de los injertos óseos convencionales. Los injertos óseos vascularizados poseen las ventajas de los no vascularizados, y todas las ventajas de la conservación de su viabilidad. Los injertos vascularizados, siendo independientes de la vecina vascularidad del lecho recipiente, parecen tolerar bien la irradiación y son resistentes a la infección. El peroné es generalmente el hueso más adecuado para servir como donante. Debido al estado vascular de la extremidad, no siempre es posible utilizar un injerto óseo vascularizado para la reconstrucción. El papel primordial del cirujano debe ser el de resecar el tumor maligno con márgenes adecuados de tejido normal, tanto de tejidos blandos como de hueso. Este objetivo no debe verse comprometido por tratar de preservar vasos que puedan permitir la reconstrucción con un injerto óseo vascularizado. En este artículo se discuten los aspectos de nuestra técnica quirúrgica y las ventajas y limitaciones de los injertos óseos vascularizados.

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Résumé Certaines tumeurs malignes osseuses sélectionnées avec attention relèvent de nos jours d'une résection radicale en bloc complétée par la chimiothérapie. Des autogreffes osseuses bien vascularisées peuvent être employées pour procéder à la reconstruction d'un segment de squelette réséqué. Ces greffes présentent outre les mêmes avantages que les greffes non vascularisées le fait que leur viabilité est conservée. Le péroné constitue le greffon osseux de choix. La technique chirurgicale suivie par les auteurs ainsi que les avantages et la limitation des indications des greffes osseuses vascularisées sont étudiées et discutées dans l'article.

     

Management of recurrent pain following previous surgery for chronic pancreatitis

The management of any patient with recurrent pain following surgery for chronic pancreatitis is far from an easy problem. Even more careful assessment than that preceding the decision for the first operation will be necessary. In-hospital patient assessment is strongly recommended to ascertain the degree of the problem of pain in as objective a manner as possible. The effects of alcohol withdrawal and different analgesic treatments have to be carefully assessed while obtaining essential information on the size and shape of the pancreatic duct as well as the general pancreatic morphology. Relatively simple procedures such as the removal of stones or the enlargement of a strictured anastomosis may be all that is required to ensure freedom from pain; however, there is a tendency for patients who have no obvious new pathology or simple failure of the first operation to move to more extensive resectional procedures. This, ultimately will lead to total pancreatectomy being recommended and long-term follow-up of such patients is under critical scrutiny. Unless the highest caliber of support services can be mustered for these patients subject to total pancreatectomy, the morbidity and mortality in the longer term can reach prohibitive levels. A plea is made for objective reassessment of the place of celiac ganglionectomy in the management of these difficult problems.

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Resumen El manejo de cualquier paciente con dolor récurrente después de cirugía para pancreatitis crónica représenta un problema nada fácil. Se requiere una valoración aún más minuciosa que la realizada con anterioridad a la operación primaria, con especial recomendación a evaluar el problema del dolor en la forma más objetiva que sea posible. Debe valorarse cuidadosamente el efecto de la abstinencia de alcohol y de los diferentes tratamientos con analgésicos simultáneamente con la obtención de información sobre la forma y calibre del canal pancreático y sobre la morfología general del páncreas.En ocasiones sólo es necesario realizar procedimientos tan simples como la remoción de cálculos o la dilatación de una anastomosis estenótica para lograr el control del dolor. Sinembargo, la tendencia es hacia procedimientos mas extensos de resección en los pacientes que no exhiben una patología nueva o que simplemente demuestran falla en el resultado de la primera operación. Esto, en ultima instancia, puede llevar a la pancreatectomía total; el seguimiento a largo plazo de tales casos actualmente es objeto de una investigación minuciosa. A menos que se disponga de los más altos nivelés de soporte para los pacientes sometidos a pancreatectomía total, las tasas de morbilidad y mortalidad a largo plazo pueden alcanzar cifras prohibitivas. Se invoca la conveniencia de efectuar una reevaluación del papel de la ganglionectomía celíaca en el manejo de tan difíciles problemas.

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Résumé Le traitement de la douleur persistente ou récidivée après une intervention pour pancréatite chronique est loin d'être simple. Le bilan préopératoire doit être encore plus poussé qu'après la première intervention. Chez ce type de patient, il faut évaluer l'importance du problème de la douleur de façon aussi précise que possible. Il faut tenir compte des effets de l'abstinence, de l'alcool et des analgésiques. Il faut obtenir des renseignements morphologiques sur la forme et la taille du canal de Wirsung ainsi que sur la glande en entier.La simple ablation d'un calcul du Wirsung ou l'élargissement d'une anastomose sténosée suffit parfois à soulager la douleur. Cepedant il existe une certaine tendance chez ces patients à échecs à proposer des interventions de plus en plus mutilantes amenant souvent à pratiquer la pancréatectomie totale. Le devenir à long terme de ces patients est actuellement soumis à une critique sévère. Si on ne s'assure pas des meilleurs soins et d'un traitement substitutif, morbidité et mortalité atteignent des taux rédibitoires. On souhaite voir restaurer la place de la splanchnicectomie dans le traitement de ces difficiles problèmes.

     

Paracolostomal hernia: Repair with use of a Dacron prosthesis

Several surgical procedures have been described for the repair of paracolostomal hernia. We describe a local technique approach using stoma relocation with insertion of a Dacron prosthesis. Among 14 patients operated on for paracolostomal hernia, this technique was used in 10 patients. There was no mortality or morbidity (no prosthesis infection). During follow-up there was one recurrence, which was reoperated with a good final result. This technique can be recommended for the few patients in whom a surgical repair is mandated.

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Resumen Varios procedimientos quirúrgicos han sido descritos para la reparation de la hernia paracolostomal. Los autores describen una técnica local que utiliza la reubicación del estoma con inserción de una prótesis de Dacrón; la técnica fue utilizada en 10 de un total de 14 pacientes operados por hernia paracolostomal. No hubo mortalidad ni morbilidad (no se presentó infección de la prótesis). En el curso del seguimiento, se presentó una recurrencia, que fue reoperada con buen resultado final. La técnica puede ser recomendada para los pocos pacientes en quienes es mandatoria la reparación quirúrgica.

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Résumé La relative tolérance des hernies paracolostomiales, dont certaines sont cependant invalidantes, la notion de rédicives fréquentes après traitements chirurgicaux les plus divers font que peu de patients sont traités chirurgicalement. Les auteurs décirivent, à propos d'une expérience de 14 patients, une technique de cure de hernie parastomiale par changement de site de la colostomie associée à l'insertion d'une prosthèse de Dacron perforée. Dans le suivi, il n'y a eu ni morbidité (en particulier pas d'infection de prothèse), ni mortalité. Il y a eu une récidive, réopérée par le même procédé, avec un bon résultat final. Cette technique peut être recommandée pour le lot de patients porteurs de hernies paracolostomiales invalidantes ou gênantes.

     

One-hand racquet grip for Tru-cut® thyroid biopsy

Numerous studies attest to the reliability and safety of Tru-cut^® needle biopsy of thyroid nodules. We describe a simple method in which the biopsy needle may be controlled with one hand, thereby freeing the other hand to fix the thyroid nodule in position. Attention to the site of needle entry and the trajectory of the biopsy plane will minimize complications while ensuring a satisfactory yield in approximately 90% of nodules, irrespective of their location within the thyroid gland. Obtaining multiple biopsies along different planes will further reduce geographical sampling errors. It is suggested that this easily adopted method should complement fine-needle aspiration in the management of dominant thyroid nodules.

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Resumen Numerosos estudios atestiguan la confiabilidad y seguridad de la biopsia de nódulos tiroideos con aguja Tru-cut. Describimos aquí un método simple por medio del cual la aguja de biopsia puede ser controlada con una sola mano, lo cual libera la otra mano del operador para que pueda fijar el nodulo tiroideo en posición. La debida atención al lugar de penetración de la aguja y a la trayectoria del plano de biopsia resulta en minimización de las complicaciones al tiempo que asegura un rendimiento satisfactorio en aproximadamente el 90% de los nódulos, independiente de su localización en la glándula tiroides. La obtención de multiples biopsias en diferentes pianos reduce la posibilidad de error en el muestreo geográfico. Se sugiere que este método de tan fácil adopción debe ser el complemento del procedimiento de aspiración con aguja fina en el manejo de nódulos tiroideos dominantes.

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Résumé De nombreuses études témoignent de la sûreté et de la sécurité de la biopsie à l'aiguille tranchante des nodules thyroïdiens. L'auteur décrit une méthode simple qui consiste à fixer le nodule d'une main cependant que la biopsie à l'aiguille tranchante est pratiquee par l'autre main. Le choix opportun du point d'entree de l'aiguille et de sa trajectoire réduit les risques de complications cependant qu'il assure un rendement satisfaisant dans 90% des cas quelle que soit la situation du nodule au niveau du corps thyroïde. Les biopsies multiples en fonction de trajectoires multiples ont pour mérite de réduire les risques d'erreurs de prélèvement. L'auteur suggère que cette méthode facile a adopter vienne compléter la biopsie aspiration en présence de nodules thyroïdiens importants.

     

Hepatic abscess

Hepatic abscess—amebic or pyogenic—can be diagnosed with great accuracy by either ultrasonography or computed tomographic (CT) scanning. Ultrasound is the modality of choice and will detect almost 100% of abscesses. Confirmation of a diagnosis of amebic liver abscess is made by the indirect hemagglutination test that should be positive in almost 100% of cases. Cultures of pus from the abscess and from the blood must be obtained in cases of pyogenic liver abscess. A positive culture of pus from the abscess has been achieved in 90% of cases. Ultrasound or CT guidance is utilized in aspiration of a hepatic abscess. In the treatment of an amebic liver abscess, metronidazole is the amebicide of choice. Open drainage is contraindicated. For cases that fail to respond to therapy with amebicides, closed drainage guided by CT or ultrasound is performed. Secondary bacterial infection of an amebic liver abscess is an extremely rare event. The identification and determination of the antibiotic sensitivity of organisms responsible for pyogenic liver abscess is a crucially important step. Unless a celiotomy is necessary to correct an intraabdominal process or the abscess is extremely large, the initial treatment of pyogenic liver abscess is a 2 week course of appropriate antibiotics followed by a 1 month course of oral antibiotics. The majority of pyogenic liver abscesses will respond to such treatment. If drainage of a pyogenic abscess is required, the preferable technique is with a percutaneous CT- or ultrasound-directed catheter. Open surgical drainage should be reserved for those cases in which a celiotomy is required for other purposes or for the patient who has failed a course of appropriate antibiotic therapy and closed percutaneous drainage is not feasible. The mortality for treatment of amebic liver abscess should be approximately zero and for pyogenic liver abscess should be less than 10%.

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Resumen El absceso hepático—amibiano o piogénico—puede ser diagnositicado con gran precisión mediante la ultrasonografía (US) o la tomografía computadorizada (TC). La ultrasonografía es la modalidad de escogencia; détecta casí el 100% de los abscesos. La confirmación del diagnóstico de absceso amibiano del hígado se hace por la prueba de hemaglutinación indirecta, la cual debe resultar positiva en prácticamente el 100% de los casos. Cultivos del pus y de la sangre deben ser realizados en los pacientes con abscesos piógenos. Se logran cultivos positivos del pus del absceso en 90% de los casos. Se utiliza la guía ultrasonográfica o de tomografía computadorizada para la aspiración del absceso.El metronidazol es el agente amebicida de preferencia en el tratamiento del absceso amibiano del hígado. El drenaje abierto está contraindicado. En los casos en que falla la terapia con amibicidos, se realiza el drenaje cerrado guiado por US o por TC. La infección secundaria de un absceso amibiano del hígado es un fenómeno extraordinariamente raro.La identificatión y determinatión de la sensibilidad antibiótica de los microorganismos responsables del absceso piógeno representa un paso crucial en su manejo. A menos que se haga necesario realizar una laparotomía para la correción del algún proceso intraabdominal o porque el absceso es excesivamente grande, el tratamiento inicial del absceso piógeno es un ciclo de antibióticos propiados de 2 semanas, seguidos de tratamiento con antibióticos orales por un mes. La mayoría de los abscesos piógenos del hígado responde a este tipo de tratamiento. Si se requiere drenaje de un absceso piógeno, la técnica de preferencia es la punción percutánea por medio de un catéter guiado por US o TC. El drenaje quirúrgico abierto debe reservarse para aquellos casos en que la laparatomía es necesaria por razones diferentes o en que hay falla en la respuesta a un ciclo de terapia antibiótica adecuada y el drenaje percutáneo no es factible.La mortalidad en el manejo del absceso amibiano del hígado debe ser nula, y para el absceso piógeno de menos de 10%.

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Résumé L'abcès hépatique amibien ou à pyogènes peut être diagnostiqué avec une grande précision soit par l'échographie, soit par la tomodensitométrie. L'échographie est la méthode de choix et détecte presque 100% des abcès. On obtient la confirmation du diagnostic d'abcès amibien par le test d'hémagglutination indirecte qui est positive dans presque 100% des cas. On doit faire des cultures de pus provenan de l'abcès et des hémocultures en cas d'abcès à pyogènes du foie. Ces cultures ont été positives dans 90% des cas. L'échographie et la tomodensitométrie aident à guider le drainage de abcès.Dans le traitement de l'abcès amibien du foie, le métronidazole est l'amibicide de choix. Le drainage à ciel ouvert est contreindiqué. Pour les cas qui ne répondent pas aux amibicides, un drainage percutané guidé par la tomodensitométrie ou l'échographie est indiqué. La surinfection d'un abcès amibien du foie est extrêmement rare.L'identification et la détermination de la sensibilité aux antibiotiques des organismes responsables de l'abcès à pyogènes est une étape extrêmement importante. A moins qu'une laparotomie soit nécessaire pour traiter une infection intraabdominale associée ou que le volume de l'abcès soit extrêmement important, le traitement initial d'un abcès à pyogènes comprend 2 semaines d'antibiotiques adaptés par voie générale suivies d'un mois d'antibiotiques par voie orale. La plupart des abcès à pyogènes répondront bien à ce traitement. Si le drainage d'un abcès à pyogènes s'avère nécessaire, la meilleure technique est percutanée avec un cathéter inséré sous contrôle tomodensitométrique ou échographique. On réservera le drainage chirurgical à ciel ouvert aux cas où une laparotomie est nécessaire pour d'autres raisons et où le malade n'a pas répondu à l'antibiothérapie adaptée et chez qui le drainage percutané est impossible à faire.La mortalité de l'abcès amibien traité devrait approcher 0% et atteindre pour l'abcès à pyogènes moins de 10%.

     

Villous adenoma of the stomach

Villous adenomas are common neoplasms in the rectum and distal colon. They occur less frequently in the remainder of the gastrointestinal tract but irrespective of location are associated with a high malignant potential. The stomach is an unusual site of involvement and only approximately 100 cases have been recorded. Gastric villous lesions may be multiple and may coexist with an independent gastric carcinoma or be associated with neoplasms elsewhere in the gastrointestinal tract. Gastric villous tumors demonstrate carcinomatous changes in from 25 to 72% of cases, and complete surgical removal is mandatory for cure. Since preoperative endoscopic frozen section examinations and frozen section studies at operation are unreliable in detecting carcinomatous changes, the surgeon may be faced with a difficult decision in choosing the proper operative procedure. Lesions located in the proximal stomach pose a more difficult problem in surgical judgment than do distally located lesions, particularly when multiple frozen section studies fail to reveal malignant features and yet the possibility of carcinoma exists. Such a case is described and the operative approach is outlined.

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Los adenomas vellosos son neoplasmas comunes que se originan en el recto y el colon distal. Ocurren con menos frecuencia en el resto del tracto gastrointestinal pero, sin relación con su localización, se hallan asociados con un elevado potencial de malignidad. El estómago es un sitio poco común de localización y solo se han informado aproximadamente 100 casos. Las lesiones vellosas gástricas pueden ser múltiples y pueden coexistir con un carcinoma gástrico independiente o estar asociadas con neoplasmas en otros lugares del tracto gastrointestinal.Los tumores vellosos gástricos exhiben cambios carcinomatosos en 25–72% de los casos y la resección quirúrgica completa se hace mandatoria para su curación. Puesto que los cortes por congelación a partir del exámen endoscópico preoperatorio y los cortes por congelación en el curso de la operación son poco confiables para la detección de los cambios carcinomatosos, el cirujano se puede ver enfrentado con una decisión difícil en cuanto a la escogencia del procedimiento operatorio adecuado.Las lesiones ubicadas en el estómago proximal presentan un problema más difícil en cuanto al juicio quirúrgico que las lesiones ubicadas distalmente, especialmente cuando múltiples cortes por congelación fallan en cuanto a revelar características de malignidad y sinembargo persiste la posibilidad de un carcinoma. Se describe un caso de esta naturaleza y se delinea su enfoque operatorio.

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Résumé Les tumeurs villeuses sont fréquentes au niveau du rectum et du segment distal du colon alors qu'elles sont plus rares au niveau des autres parties du tractus digestif. Quel que soit leur siège elles présentent un potentiel de malignité important.La localisation gastrique est rare et seulement une centaine de lésions villeuses gastriques ont été rapportées. Elles peuvent être multiples, coexister avec un cancer de l'estomac ou un processus tumoral siégeant au niveau du tractus digestif a distance de l'estomac.Le taux de la dégénérescence maligne varie de 25 à 72% ce qui impose l'exérèse complète de la tumeur pour espérer obtenir la guérison. En raison de l'impossibilité de se fier à la biopsie pré-opératoire ou opératoire pour affirmer ou infirmer la dégénérescence le choix de l'intervention a pratiquer peut être difficile. Ce sont les lésions situées au niveau de la partie supérieure de l'estomac qui posent les problèmes les plus délicats. Un cas de ce genre est rapporté par les auteurs cependant que l'approche opératoire est definie.

     

Roux-en-Y

In Roux's modification of gastroenterostomy, the bowel is transected at the duodenojejunal junction. The proximal jejunum is united to the stomach. The duodenum is joined, end-to-side, into the jejunum at a distance from the gastrojejunostomy. Jejunal peristalsis is unidirectional, and contents entering its proximal end are removed and passed distally since jejunum is a transmitting—not a capacitance—part of the intestine. The loop can be used to drain away contents and also acts as a one-way valve, preventing reflux. A single segment of intestine can be extended much farther than an intact loop, while retaining an adequate blood supply. Originally used to prevent intragastric bile reflux, the technique has been exploited to allow esophagojejunal anastomosis and drainage of the biliary and pancreatic ducts. The ability of a Roux-en-Y loop of jejunum to remove and pass on contents makes it a valuable means of draining cysts and fistulas. Preparing a Roux-en-Y segment demands careful preliminary assessment of the vascular supply to the upper jejunum since the pattern is inconstant. The technique of dividing the arterial and venous arcades to increase the reach of the jejunal segment is described, together with some of the more frequently used modifications of Roux's method.

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Resumen En la modificatión de Roux de la gastroenterostomía el intestino es seccionado a nivel de la union duodeno-yeyunal. El yeyuno proximal es anastomosado al estómago. El duodeno es anastomosado, en forma término-lateral, al yeyuno a una cierta distancia de la gastroyeyunostomía. La peristalsis yeyunal es unidireccional y el contenido intestinal que ingresa en su porción proximal es transportado en sentido distal, puesto que el yeyuno es un segmento intestinal de transmisión y no de capacitancia. El asa puede ser utilizada para drenaje en dirección distal, y también actÚa como una válvula unidireccional, lo cual previene el reflujo. Un segmento aislado de intestino puede ser extendido bastante más allá que un asa intacta, mientras se retenga su irragación sanguínea. Su utilización original fue la de prevenir el reflujo de bilis, pero la técnica ha sido también utilizada para la realización de anastomosis esofagoyeyunales y para el drenaje de los canales biliares y pancreáticos. La capacidad que tiene un asa yeyunal de Roux-en-Y para drenar y transportar contenidos intestinales la convierte en un sistema valiosa para drenar quistes y fístulas. La preparación de un segmento de Roux-en-Y exige una cuidadosa valoración preliminar de la vascularidad del yeyuno proximal, puesto que el patrón vascular no es constante. Se describe la técnica para la división de las arcadas arteriales y venosas con el objeto de aumentar la longitud del segmento yeyunal, junto con algunas de las más frecuentemente utilizadas modificaciones del método de Roux.

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Résumé Dans le cas de la gastro-entérostomie en Y selon la technique de Roux (de Lausanne) l'intestin est sectionné au niveau de la jonction du duodénum et du jéjunum. Le jéjunum est anastomosé à l'estomac et le duodénum est anastomosé en latéro-terminale au jéjunum à distance de la gastro-entéro-anastomose. Le péristaltisme jéjunal est unidirectionnel et le bol alimentaire qui pénètre à son niveau est propulsé en aval, l'anse jéjunale montée en dérivation ne constituant pas un réservoir mais un élément de transit. L'anse dérivée fait progresser le bol alimentaire et joue également le rôle d'une valve en s'opposant à son reflux. Le segment dérivé de l'intestin peut Être plus long qu'une anse intestinale dès lors que la continuité de la vascularisation du grÊle est respectée. A l'origine la technique de l'anse en Y à la Roux a été employée pour s'opposer au reflux biliaire mais ses indications se sont étendues à l'oesophage, aux voies biliaires et pancréatiques. Ses qualités intrinsèques font qu'elle peut assurer également le drainage des formations kystiques et des fistules. La constitution d'une anastomose jéjunale en Y à la Roux implique une définition précise de la vascularisation jéjunale car celle-ci est très variable; le procédé qui consiste à sectionner les arcades artérielles et veineuses pour allonger le jéjunum est décrit par les auteurs ainsi que les modifications les plus fréquentes apportées à la méthode initiale.

     

Experience in human segmental pancreas transplantation

Pancreas transplantation in the United Kingdom was initiated just over a decade ago and interest further developed with the introduction of ductal injection techniques and cyclosporin. However, graft losses associated with technical problems remain a significant problem, and experiences over the last year with other units initiating programs suggest progress continues to be slow.

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Resumen El transplante pancreático fué iniciado en el Reino Unido hace exactamente una década mediante el transplante de la totalidad del páncreas y del duodeno; este procedimiento resultaba en complicaciones mayores tales como sepsis, escape de las anastomosis y trombosis. La introducción de la técnica de inyección ductal y de la ciclosporina dió origen a nuestro estudio piloto de transplante de páncreas en humanos. Este informe presenta nuestra experiencia con el programa de transplante segmentario de páncreas combinado con transplante renal.Nuestra técnica consiste en el transplante renal cadavérico simultáneo con el transplante pancreático segmentario intraperitoneal sobre los vasos ilíacos externos, con obliteración ductal por medio de la inyección de un polímero natural y altamente purificado del Latex (polisopreno). La inmunosupresión se realiza con ciclosporina (15 mg/kg) y prednisolona (20 mg/ diarios). Solo uno de los 10 primero transplantes segmentarios ha muerto por un infarto miocárdico agudo que ocurrió 35 días después del transplante, cuando tanto el riñon como el páncreas transplantados se encontraban funcionando. Todos los transplantes segmentarios exhibieron función inicial que permitió descontinuar la insulina exógena, pero dos transplantes perdieron su función dentro de los primero 7 días y otros dos fallaron en el curso de las primeras 6 semanas. Así, de ocho transplantes exitosamente establecidos desde el punto de vista técnico, 4 han funcionado por más de un año, y dos de ellos se encuentran funcionando dos años después del transplante. De nueve pacientes que sobreviven entre 4 y 28 meses después del transplante, solo un alotransplante renal se ha perdido por rechazo vascular irreversible; los otros ocho funcionan satisfactoriamente, aun cuando dos presentan evidencia histológica de rechazo vascular.El hecho de que continuemos perdiendo entre el 15 y el 20% de los transplantes segmentarios en la fase inmediata, a los dos o tres días del procedimiento por preservación inadecuada o por trombosis vascular es indicativo de lo inadecuado de nuestra técnica; sin embargo, la causa de la falla después de este período inicial es difícil de determinar. En conclusión, las pérdidas de los transplantes pancreáticos asociados a factores de orden técnico siguen siendo un problema significativo y las experiencias del último año junto con las de otras unidades que han iniciado programas de transplante sugieren que el progreso continua siendo lento.

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Résumé Les premières transplantations pancréatiques au Royaume-Uni remontent à un peu plus de 10 ans; elles ont bénéficié d'un intérêt accru avec l'avénement des méthodes d'occlusion canalaire et la cyclosporine. Cependant, les échecs de greffes dus à des raisons techniques constituent toujours un obstacle majeur et l'expérience acquise l'année dernière avec d'autres groupes impliqués dans de nouveaux protocoles laisse à penser que les progrès dans ce domaine restent lents.

     

Progress in the treatment of anastomotic aneurysms

One hundred and twenty-five patients underwent surgery for 166 anastomotic aneurysms. The most frequent location was the inguinal area. Among the hypotheses advanced to explain this frequency, the role played by the inguinal ligament was underlined. When the prosthesis adheres firmly to this structure, movements in the hip create permanent shear stresses on the distal part of the anastomosis. This can explain why the suture line is often undamaged whereas the arterial wall is ruptured. In operations where the prosthesis is located in front of or below the inguinal ligament (axillofemoral, femoropopliteal bypasses), the incidence of anastomotic aneurysms is lower (p<0.001).Preventive measures have been adopted since 1981. Partial section of the inguinal ligament, enlarging the tunnel in which the prosthesis lies, is combined with free omental wrapping of the entire suture line. No cases of necrosis have been recorded. The comparison between 2 groups of patients operated for aorto-(or ilio-) femoral bypass before 1981 (2,602 anastomoses—99 anastomotic aneurysms) and after 1981 (1,409 anastomoses—no anastomotic aneurysms) using this technique shows a highly significant difference:p<0.001.Surgical treatment of anastomotic aneurysms consists of resection and end-to-end anastomosis. To avoid injury to the profunda femoral artery in the case of a femoral aneurysm, this vessel should not be dissected but only occluded temporarily.

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Resumen Ciento veinticinco pacientes fueron sometidos a cirugía para el tratamiento de 166 aneurismas anastomósicos. La ubicación más frecuente fue la región inguinal. Entre las hipótesis formuladas para explicar tan elevada incidencia, se hace énfasis en el papel que pueda desempeñar el ligamento inguinal, puesto que cuando la prótesis se adhiere firmemente a esta estructura anatómica, los movimientos de la cadera producen estrés constante sobre la porción distal de la anastomosis. Esto podría explicar el por qué con frecuencia la línea de sutura aparece intacta en tanto que la pared arterial se encuentra quebrantada. En aquellas operaciones en que la prótesis arterial quedó ubicada anterior al ligamento inguinal, o distalmente (derivaciones axilofemorales o femoropoplíteas), la incidencia de aneurismas anastomósicos fue menor (p<0.001).Se han tomado medidas preventivas a partir de 1981. En los injertos aortoo iliofemorales se hace una seccíon partial de la porción fibrosa del ligamento inguinal frente a la prótesis para ampliar el túnel que la contiene, y se envuelve la anastomosis con una porción libre de epiplón mayor obtenida de la región más adiposa del epiplón mayor. La comparación entre los grupos de pacientes sometidos a derivación aortoo iliofemoral antes de 1981 (2,602 anastomosis—99 aneurismas anastomósicos) y después de 1981, cuando se implanté esta técnica (1,409 anastomosis—ningún aneurisma anastomósico), demuestra una diferencia estadísticamente significativa:p<0.001.El tratamiento quirúrgico de los aneurismas anastomósicos consiste en la resección con anastomosis terminoterminal. Con el fín de evitar lesión de la arteria femoral profunda en casos de aneurismas femorales, éste vaso no debe ser disecado sino simplemente ocluído en forma temporal.

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Résumé Cent vingt cinq patients ont été opérés pour 166 anévrismes anastomotiques. La localisation courante était la région inguinale. Parmi les hypothèses avancées pour expliquer cette fréquence, on souligne le rôle joué par l'arcade crurale. Lorsque la prothèse adhère fermement à cette structure, les mouvements de la hanche créent un étirement transmis à la partie distale de l'anastomose. Ceci peut expliquer pourquoi la ligne de suture est souvent indemne alors que la paroi artérielle est rompue. Dans les interventions où la prothèse est située devant ou sous l'arcade crurale (pontages axillofémoral ou fémoropoplité) la fréquence d'anévrisme anastomotique est plus basse (p<0.001).Des mesures préventives ont été adoptées depuis 1981. Celles-ci comprennent la section partielle de l'arcade, et l'agrandissement du tunnel de la prothèse, associées à un greffon libre d'épiloon sur la ligne de suture. Dans aucun cas on n'a observé de nécrose. Lorsqu'on compare le nombre d'anévrismes anastomotiques après pontage aorto-(ilio-) fémoral avant (2,602 anastomoses—99 anévrismes anastomotiques) et après 1981 (1,409 anastomoses, pas d'anévrisme anastomotiques), en utilisant cette technique, la différence est hautement significative (p<0.001).Le traitement chirurgical des anévrismes anastomostiques comprend la résection suivie d'anastomose termino-terminale. Pour éviter de blesser l'artère fémorale profonde en cas d'anévrisme fémoral, il faut la disséquer, mais ne pas la clamper pendant très longtemps.

     

Predicting survival and recurrence in localized melanoma: A multivariate approach

Several clinical and pathologic factors appear to affect melanoma recurrence and survival. While much attention has been directed at identifying prognostic factors, few researchers have developed predictive models for survival and recurrence. Two major clinical questions are of interest in the management of melanoma: 1) what is the patient's chance of surviving for a given period, e.g., 5 or 10 years, after diagnosis of melanoma; and 2) after a patient has been disease free for a period of time, e.g., 5 years, what is his or her chance of melanoma recurrence or death in the following interval, e.g., 5 years or 10 years. In this paper, a generalized multivariate prognostic model to address both of these clinical questions is presented.Tables of the estimated probabilities of melanoma recurrence and death for prognostic subgroups are shown to facilitate prediction of an individual patient's outcome. The model was based on a database of 4,568 patients with localized melanoma, one of the largest melanoma databases in the world with detailed clinical and pathologic information, and long-term follow-up. Tumor thickness at diagnosis was the single most important prognostic factor for all outcomes. Tumor ulceration, Clark's level, lesion location, and sex had an impact on overall survival from diagnosis for some of the subgroups defined by tumor thickness. Tumor thickness at diagnosis was strongly indicative of melanoma recurrence and death even after a disease free interval of 2, 5, or 10 years. Lesion location and ulceration were of prognostic importance after disease free intervals up to 5 years, but their impact on melanoma recurrence and death diminished after longer disease free intervals.Prediction models for melanoma outcome at diagnosis and after a disease free period can provide useful information to clinicians in the management of melanoma patients. Utilization of the model will be valuable in identifying patients at high risk for melanoma recurrence and death.

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Resumen Diversos factores clínicos y patológicos parecen afectar las tasas de recurrencia y mortalidad del melanoma. En tanto que se ha dispensado bastante atención en cuanto a identificar factores de pronóstico, pocos investigadores han desarrollado modelos de predicción de sobrevida y de recurrencia. Dos interrogantes principales son de interés en cuanto al manejo del melanoma: 1) cual es la probabilidad del paciente de sobrevivir un determinado período, por ejemplo 5 o 10 años, después del diagnóstico de melanoma; y 2) después de que el paciente se ha mantenido libre de enfermedad por un período de tiempo, por ejemplo 5 años, cual es su probabilidad de recurrencia del melanoma o de muerte en el siguiente período de tiempo, por ejemplo 5 o 10 años. En este artículo se presenta un modelo generalizado y multivariable de pronóstico para enfrentar estos interrogantes clínicos.Se presentan tablas para estimar las probabilidades de recurrencia y de muerte en divesos subgrupos de pronóstico que facilitan la predicción del destino final de un individuo. El modelo se fundamentó en una base de datos de 4568 pacientes con melanomas localizado, una de las más grandes bases de datos de melanoma existentes en el mundo, con detallada información clínica y patológica y con seguimiento a largo plazo. El espesor del tumor en el momento del diagnóstico apareció como el factor individual de pronóstico de mayor importancia. La ulceración del tumor, el nivel de Clark, la ubicación de la lesión y el sexo exhibieron importancia en cuanto a la sobrevida para algunos de los subgrupos definidos según el espesor del tumor. El espesor del tumor en el momento del diagnóstico fue un factor fuertemente indicativo de recurrencia y de muerte, aún después de un intervalo libre de enfermedad de 2, 5 o 10 años. La ubicación de la lesión y la ulceración aparecieron como de importancia en cuanto el pronóstico después de intervalos libres de enfermedad hasta de 5 años, pero tal importancia disminuyó después de intervalos libres de enfermedad de mayor duración.Los modelos de predicción del resultado final en el melanoma aplicados en el momento del diagnóstico y después de un período libre de enfermedad pueden proveer información útil para el manejo clínico de pacientes con melanomas. La utilización del modelo es de valor en la identificación de pacientes con mayor riesgo de recurrencia y muerte por melanoma.

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Résumé Plusieurs facteurs cliniques et anatomopathologiques semblent déterminer la récidive et la survie des mélanomes. De nombreux auteurs se sont intéressés à l'identidification des facteurs de pronostic, mais peu d'équipes ont essayé d'élaborer un modèle permettant de prédire survie et récidive. Deux problèmes restent à résoudre dans le traitement des mélanomes: 1) quelles sont les chances de survie après le diagnostic de mélanome pour un patient donné, pendant une période donnée, par exemple 5 à 10 ans et 2) quels sont les risques de récidive ou de décès dans les 5 à 10 ans qui suivent une période donnée (par exemple 5 ans) où un patient semblait en rémission. Dans cet article, nous avons créé un modèle d'évaluation pronostique multifactorielle pour tenter de répondre à ces 2 questions.Des tables montrant les probabilités de récidive et de décès par mélanome, calculées à partir de sous groupes différents, peuvent aider à déterminer le pronostic. Ce modèle repose sur une banque de données de 4568 patients atteints de mélanome non disséminé. Il s'agit d'une des plus grandes banques de données au monde contenant des informations cliniques, anatomopathologiques et sur l'évolution à long terme. L'épaisseur de la tumeur au moment du diagnostic était le facteur pronostic le plus important pour déterminer l'évolution. Le caractère ulcéré, le stade de Clark, la localisation de la lésion et le sexe avaient tous une importance pronostique, influant sur la survie globale liée à l'épaisseur de la tumeur. L'importance de l'épaisseur de la tumeur au moment du diagnostic était un facteur de récidive et mortalité même après un intervalle long de 2, 5 ou 10 ans. Le site de la tumeur et son caractère ulcéré étaient également des facteurs associés à un risque de récidive tumorale ou de décès après une rémission de 5 ans. L'influence de ces facteurs diminuait en cas de rémission plus prolongée.Les modèles permettant d'évaluer l'évolution du mélanome malin au moment du diagnostic et apreès un intervalle de rémission sont utiles au cours du traitement du mélanome. Ils doivent permettre d'identifier les patients à risque de récidive et de décès.

     

Small bowel carcinoid tumors

During the last 7 years we have managed 48 cases of carcinoid tumor. Of these 15 have been tumors of the small bowel. In this article we describe and discuss the presentation of small bowel carcinoid tumors, the carcinoid syndrome, and its treatment. The content reflects our clinical experience.

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Resumen Los tumores del yeyuno y del ileon constituyen hasta un 5% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Los tumores malignos más frecuentes del intestino delgado son los adenocarcinomas y los tumores carcinoides, con una ligera preponderancia de los adenocarcinomas. El ileon es el lugar de más frecuente localización de los carcinoides del intestino delgado, con una incidencia global que sólo la sobrepasa el apéndice. Cerca de 10% de los carcinoides de intestino delgado ocurren en el yeyuno. En los Últimos siete años hemos manejado 48 casos de tumores carcinoides. De estos, 15 han sido tumores del intestino delgado.Los tumores carcinoides poseen una apariencia histológica similar a la de otros tumores neuroendocrinos. Contienen y secretan 5-hidroxitriptamina; excesivas cantidades de ácido-5-hidroxi indolacético aparecen en la orina. Sinembargo, no todos los tumores producen 5-hidroxitriptamina y algunos secretan dopamina y noradrenalina. Tales hallazgos son consistentes con el concepto de que las células de un tumor carcinoide se derivan de la serie APUD. Los componentes principales del síndrome carcinoide son flushing (rubor), diarrea, lesiones valvulares cardiacas y asma.El primer objetivo del tratamiento quirÚrgico es corregir la obstrucción, lo cual implica la resección del tumor y de las asas intestinales afectadas por la masa tumoral. En algunos casos es necesario realizar hemicolectomía derecha. Cuando el tumor se extiende por fuera del intestino, la resección debe incluir tanto tumor como sea posible, incluyendo ganglios mesentéricos y paraaórticos y depósitos secundarios en el hígado. En aquellos casos en que haya mÚltiples depósitos, la resección parcial de hígado puede ser beneficiosa. La ligadura de la arteria hepática ha sido utilizada en casos de depósitos mÚltiples, pero este procedimiento ha sido reemplazado por la embolización; muchos patientes pueden sobrevivir por periodos largos de tiempo con metástasis hepáticas. Se ha utilizado la quimioterapia citotóxica para enfermedad difundida, así como la irradiación para el manejo de dolor por metástasis óseas.

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Résumé Au cours des 7 dernières années les auteurs ont observé 48 cas de tumeurs carcinoÏdes dont 15 siégeaient au niveau de l'intestin grÊle. Dans cet article ils décrivent les différents aspects revÊtus par ces tumeurs, le syndrome carcinoÏde et leur traitement adéquat. Le pronostic de ces lésions est très variable et donc difficile à prévoir pour chaque malade. Leur croissance et leur dissémination est souvent lente, de ce fait les malades soumis à un traitement médical et chirurgical convenables peuvent survivre de 15 à 20 ans au-delà des premières manifestations de la maladie. La qualité de vie peut Être améliorée soit par l'exérèse chirurgicale du plus grand nombre possible de métastases hépatiques, soit par embolisation hepatique.