构建病历质控体系提高病历质量

以科室质量管理小组自控、住院总医师监控、质控科专职人员网上实时监控、职能科室联合现场督查等开展住院病历质控;以兼职专家监控、病历质控专家委员会监控与评定开展出院病历质控;以质量分析、质量讲评、培训与业务查房、效果追踪等促进病历质量持续改进.形成了多元化、规范化、标准化、制度化的病历质控体系,有效提高了病历质量.     

肿瘤专科医院运行病历质量精细化管理体系构建探讨

目的：探讨建立具有肿瘤专科医院特色的运行病历质量管理体系,提高医院病案质量和管理水平。方法：通过抽查运行病历对质控实施前后的病案质量进行分析,2018年运行病历检查缺陷率较2017年下降5.99%。结果：通过设置电子化质控点、病案书写培训、DRG软件的应用和完善病案质控方案等可改善病案质量。结论：建立符合肿瘤专科特点的运行病历质控体系,要综合考虑运行病历流程中的各个关键环节,加强质控和引导,促进医院精细化管理。     

住院病历质量评审标准与环节质控重点

1 住院病历质量评审标准解读 病历内涵质量贯穿于病历形成的各种记录中强调对医疗活动的规范记录。真实、客观记录病情及其变化,准确、完整记录诊疗行为,分析、讨论临床表现及检查结果,落实医疗制度,检查医患沟通都是病历内涵质量具体要求的体现。2007年本院修订的住院病历质量评审标准突出了病历内涵质量的考评。标准适用于归档前的运行病历和归档后的终末病历。具体住院病历质量评审标准介绍（表1）。     

透过病历质控看科室质控小组的作用

病历质控是医院质量管理的重点。随着电子病历的普及和深入,相关质控问题随机出现。通过建立科室质控小组制度,完善”三级一委”的质量监控质控体系,使得病历质控工作取得了很好的成效。在此基础上,进一步发挥科室质控小组的作用,不断优化医院质量管理工作,提高管理效能。     

实施网络实时质控提高电子病历质量

以电子病历信息系统相关模块为基础的医院信息管理网络,为实施网络实时质量监控提供了基础。东南大学附属中大医院院从2006年1月份开始建立电子病历网络实时质量控制流程,并实施电子病历网络实时质量控制,在提高病历书写质量方面取得了良好的效果。     

基于院科两级质控管理体系的终末病历质量督查模式探讨

病历质量是医院医疗质量和管理水平的体现。为解决传统病历质控中人员匮乏、工作负担重、临床参与度不高等问题,构建了基于院科两级质控管理体系的终末病历质量督查模式,同时利用信息化手段实现了病历质控工作的闭环管理。实践结果表明,这种模式提高了病历质控工作的精细化管理水平。     

病历质量控制重点环节分析

目的：通过对运行病历的质量控制，研究运行病历的质控方法，寻找病历质控的重点环节。方法：通过病例分型的前馈控制机制，对831份运行病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析，并使病历缺陷得到及时纠正。结果：共查出病历缺陷1347条，有1058条得到了及时纠正，占78．5％，保证了病历质量的持续改进与提高。结论：运用病例分型管理方法加强运行病历的质量控制，是病历质量控制的重点环节之一。     

基于CDR的医保病历质控

医保病历质控近年来越来越受到医院重视,但质控的手段存在较多的问题。基于CDR的医保质控管理系统自动筛选出医保病历,质控人员检查CDR同时在系统里记录病案存在的问题,最终形成质控报表。基于CDR的医保终末病历质控系统可优化工作流程,提高工作效率与质量。该系统的原理可以应用到多种需要使用病历的检查、质控等工作中。     

构建全方位病历质控体系

建立制度与技术层面的保障,并辅助绩效考核与培训等多重管理举措,从而达到界定不同部门与不同级别医师的职责,建立常态化、高水平的质控医师团队的目的,充分发挥信息化平台及其它沟通渠道的作用。全方位病历质控体系的构建保证了及时发布病历质控结果,实现了病历的全过程质控,使终末病历甲级率维持在较高水平。     

四级质控法在护理病历质量管理中的应用

目的：探索一种提高护理病历质量管理的有效方法。方法：采用护士-责任组长-护士长-护理部四级病历质控法进行质控。并随机抽取采用四级质控法前后两组病历进行对照分析。结果：对两组病历书写基本要求、体温单、医嘱单、人院护理评估单、病情护理记录单等5项内容中存在的缺陷进行比较，经过t检验，P值均〈0．05，观察组缺陷明显少于对照组。结论：四级质控法是全面质量管理在病历管理中的具体应用，是对病历质量实行持续质量改进的有效方法，值得推广应用。     

应用PDCA循环改进病历质控

应用PDCA循环对现阶段病历质检流程进行再造。通过重新设定质检标准、落实病案四级质控体系、正确选用质检人员、加强病历质控信息化平台应用、病历全程质量进行监管等改进病历质控。在信息技术支持下,构建了病历质量的持续改进模式。     

电子病历质控管理模式的探讨

电子病历（Electronic Medical Record,EMR）凭借其信息化实施过程中具有的文档记录清晰、格式完整、便于调取查阅等多种优势,为各级医院越来越广泛地使用。     

上海市病历质控信息化督查实践

病历质量督查是提高病历质量的有效方法之一。针对传统病历质量督查工作效率低下、督查取证困难、缺乏系统回顾及分析评价、不能有效整改追溯等问题,研发了病历质控信息化管理系统,利用平板电脑进行移动督查,获取了所有扣分明细,并进行全面比较分析,说明病历质量信息化督查是提高病历质量切实、有效的方法。     

反馈跟踪在运行病历质控中的应用

利用环节质控及网上质控对运行病历进行实时监控,反馈存在的问题,通过反馈跟踪进行运行病历质控,可以有效提高运行病历质量,同时也提高了医院出院病历质量。     

强化死亡病历质控 提高病历质量

针对死亡病历常见错误,从完善病历质量评分标准;加强培训,规范病历书写;严格执行死亡病例讨论制度,提高死亡病历书写质量;强化环节质控,确保内涵质量;落实终末质量检查,提高整体质量等5方面进行了改进,提高了死亡病历质量,提升了医疗水平。     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究

电子病历的实施为医疗质量控制提供了手段,尤其电子病历多个环节质控点的设置使传统质控模式变为动态全程质控,提高了全员的质控意识,使质控指标考核依据更加科学、充分。因此,电子病历多个环节质控点的设置在质量控制中发挥了重要的作用。通过开发系列电子病历环节质控点,取得较好的质控效果。     

院长质量查房强化病历环节质控的做法和体会

病案质控医师参加每周的院长质量查房,把病历质量管理由终末质控转为环节质控,加强病历内涵质量的监控,及时发现病历质量缺陷,及时反馈纠正,并在每月的“院长查房质控通报”和“医疗质量月报表”上公布。通过院长质量查房的权威性,加大了病历质量管理在临床科室管理中的力度,提高医护人员对病历书写质量的重视,增强病历质控与医院职能科室的协作,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

手术过程质控对围手术期病历质量改进效果分析

目的 评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果.方法 抽查2019年10％的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷.结果 干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组...     

电子病历质控系统研发与应用

以信息技术为手段,在新版电子病历系统应用基础上,开发电子病历质控系统.该系统可在线实时检查病历质量及反馈质控信息,并对检查结果作出进一步统计分析,明显提高了电子病历的完整性和及时性,使病历内涵质量得到保证,病历质控效能全面提升,提高了医疗管理水平.