定点医院推行医保体系化管理初探

医疗机构是实施医疗保障制度改革中的重要方,医疗机构在医疗行为中加强管理,对构建和谐医、保、患关系有着重要的现实意义。对定点医院推行的医保体系化管理机制,医保沟通体系、医保质量体系、医保服务体系、医保信息体系、医保文化体系等5个子体系对医保体系化管理具有重要作用。5个子体系既是5个独立的单元,也是整个医保管理体系的有机构成部分,只有这5个体系相互配合、共同发展,才能保证医保事业的稳步前进。     

全民医保下，三项建议完善城镇居民医保

实现全民医保是新医改提出的目标之一,作为我国医保体系重要组成部分的城镇职工医保在全民医保的建设和目标实现中起着非常重要作用。但近年来,随着新型农村合作医疗的大力推广和城镇职工医保的快速发展,城镇居民医保发展显得相对滞后。城镇居民医保报销比例较低,政策宣传中力度不够,统筹方式单一等问题严重阻碍城镇居民医保的发展。为此,本文作者提出了完善医保基金筹集办法,加大宣传,增加多种医保选择的建议,有助于医保部门更好地认识和解决医保发展问题,从而更好地为参保人提供优质、高效的服务。     

医保工作人员专业知识继续教育的探索与思考

继续教育是针对在职人员进行培训的一种教育方式,加强医保工作人员专业知识继续教育是提高其工作水平和能力的重要方式。但因医疗保险制度在我国尚处于起步阶段,医保工作人员专业知识的系统掌握和不断提高,如何进行尚在探索阶段,继续教育是解决目前这种状况的有效方法,其对加强医保工作人才培养,稳定医保工作队伍,提高医保工作队伍整体素质,促进我国医疗保险事业发展具有重要的作用。     

我院开展医保政策咨询服务的体会

随着我国医疗体制改革的不断深入和医疗保险制度的不断完善,"全民医保"政策的推行,参保人群的进一步扩大,来院就诊的医保患者成为医院的主要服务对象,医保政策咨询是医院医保管理工作的重点内容之一,做好医保患者的咨询工作是非常重要的,本文主要就医保咨询服务工作中的一些想法和体会进行阐述。     

重庆市医联体医保支付改革研究

医联体是医改的重要内容,医保支付改革是医联体重要的内生动力。目前医联体与医保改革并不完全合拍,导致医保对患者的引导不足,医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式,本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究,指出重庆市医联体内医保支付存在的问题,提出适合重庆市医联体的医保支付改革策略,为医联体的完善提供政策建议。结果显示,重庆市建立了以托管模式、分院模式、县域技术帮扶模式为主的医联体,实行了医保基金市级统筹,建立了多元混合式医保支付模式,减少了转诊的“门槛费”。但仍存在医联体内医保基金不能相互调剂使用、医联体与医保之间缺乏联动、医保支付方式不完善、缺乏相应的绩效考核办法等问题。建议构建紧密型医联体,允许医联体内医保基金相互调剂,健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制,制定相关医保政策,合理确定预算总额,完善医保支付方式。     

尿毒症与恶性肿瘤患者医疗费用的分析

城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）是国家继城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）的基础上建立的一项重大工程、是医保改革的重要工作,也是国家实现全民医保政策的关键所在。本文通过对尿毒症、恶性肿瘤患者医疗费用的分析研究,探讨国家要切实解决城镇居民＂看病难、看病贵＂的问题、缓解城镇居民医保患者家庭的经济压力,最关键的是改革城镇居民医保付费方式。     

当前医保控费政策对于医院发展的影响探析

控制医保费用的合理规划使用是医院医保部门重要的工作内容,也是医疗改革的重要内容。本文在简单论述我国当前医保改革的基本情况的基础上,探究我国医保控费政策的相关内容,并且针对我国医疗机构的主体——医院内的医保控费情况的进行分析,探讨其对医院发展的影响,探索消除单一付费模式带来的不利因素,灵活运用医保控费对于医疗改革的促进作用,提高资源和资金的利用效率。     

医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策

随着医疗保险制度的不断完善,病种费用管理将在医保管理中发挥重要的作用。国际疾病分类编码是医保部门付费的基础和依据。医保定点医院和医保中心采用统一的ICD编码数据库,是保证医保病种编码上传质量的基础和关键。定点医院应重视医保上传编码工作,保证上传编码的质量。同时,医保部门应充分发挥自身的监督和指导作用,保证上传编码的准确性。只有医院和医保部门共同努力,才能有效控制医疗费用和医保基金的支出,保证患者、医院和医保机构三方利益,更好地为参保人员提供高质量的服务。     

病案管理要与医保制度相适应

为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，各级医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否执行医保协议。病案是其中检查的主要内容。检查结果直接关系医保机构支付医院的医保患者的费用，关系医院的经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理十分重要。现就病案管理如何适应医保制度改革谈几点体会。     

医疗保险病案存在的问题及改革思考

我市 2 0 0 1年开始实行医疗保险 (简称医保 )制度 ,我院是医保定点医疗机构之一。随着医保制度的不断健全和发展 ,病案在医保中起着举足轻重的作用 ,成为医保机构涉保理赔最为重要的依据之一。现就近一年来我们在评审病案过程中遇到的问题作一粗浅的分析 ,以引起有关人士的注意。1　医保病案当前存在的主要问题1.1　我市医保制度起动时间尚短 ,参保人对医保制度尚缺乏应有的了解和足够的认识 ,一旦患病需住院治疗而未能及时按医保规定手续办理住院 ,医务人员未被告知是涉保病例而未能采取相应措施 ,常使某些诊疗活动及付款方式违反医保规定…     

在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作

医疗保险制度改革是国家医药卫生体制"三项改革"的重要内容之一,它关系到社会和谐、发展与稳定,人民的安居乐业;随着国家医改的不断深入,医疗保险制度也将逐渐完善,医疗保险市场不断扩大,各种医保新政也将相继出台,这些给医保定点医疗机构医保管理带来了新的挑战和问题,医疗机构如何在医保改革的过程中应对新的矛盾和问题,不断提高内部医保管理水平,更好地顺应医保改革,是本文所要探讨的主要问题。     

医保培训在新院运行中的应用

在医院管理中医保管理是一项重要的组成部分,新医院的开张运行对医保管理工作提出了更高的要求.通过加强医保培训,把医保政策规定及时传递给各环节工作人员,通过分析培训对象的特点、开展针对性的专项培训,为新院规范接诊医保患者打好基础,提高了服务医保患者的能力和效率,提高了患者的满意率.     

完善细化 规范实施推动医保医师制度有效落实

辽源市社会医疗保险管理局为全面落实省局医保医师制度,通过制定实施细则,规范工作流程,完善工作机制,实时动态管理,有效加强了医疗保险服务医师管理制度的推进力度打击了违法违规行为,提升了监督管理水平。1建立医保医师实施细则,规范工作流程:医疗保险医保医师管理体系的建立是维护医保基金正常运转的重要保证是完善定点医疗机构管理的必要手段和措施。辽源市人力资源和社会保障局依据吉林省《医保医师办法》,结合我市实际情况,制定出台《辽源市医疗保险定点医疗机构医保服务医师     

谈谈定点医院基本医疗保险工作的适度管理

<正>医保工作是我国社会保障体系的重要组成部分,是国家一项基本经济社会制度。这项工作关系到广大人民群众生命健康和切身利益。定点医疗机构能否配合医疗保险经办机构做好医保工作管理,不仅关系到医保事业能否持续健康快速发展     

某大型综合医院门诊信息系统的医保改造

某大型综合医院为了适应加入医保的需要,对门诊信息系统进行了医保改造。本文介绍了门诊信息系统医保改造意义、目标,流程设计和项目实施,以及门诊信息系统改造中某些软件模块的特殊需求。随着社会的发展与进步,特别是我国医疗体制改革的不断深入,门诊作为医院形象的窗口,是第一时间接待患者的重要之地,通过对门诊信息系统的医保改造,达到了医保中心的要求,成功接待了大量医保患者刷卡就医结算,为下一步全面开通医保住院诊疗结算打下了基础。     

新疆某三甲医院不同医保患者均次住院费用影响因素分析

目的探讨新疆某三甲医院医保患者均次住院费用可能的影响因素。方法调取新疆某三甲医院2016年医保患者住院总费用,计算均次住院费用,对费用构成、医保类别进行分析,寻求医保患者均次住院费用的可能影响因素。结果 27339例医保住院患者中71.89%为职工医保患者,28.11%为居民医保患者。职工医保均次住院费用11939.24元高于居民医保9706.95元(P0.05)。药品费在医保患者住院费用构成中占比最高为38.17%,职工医保检查/检验费用占比高于居民医保(P0.05)。结论药品费用、患者年龄、医保类别均为影响均次住院费用的重要因素,合理的均费控制机制及规范的医疗行为是降低均次住院费用的有效途径。     

付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响

降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分，为了有效降低医保拒付．我们将原来的一次审核改为二次审核．即根据患者出院的费用明细单审核药品的付费属性，改为临床医生在下医嘱时直接选定药品的付费属性．医保审核人员在患者出院时对费用明细单进行再次把关。这种变更发挥了临床医生在减少医保拒付中的重要作用．也充分利用了医院的信息系统。经过半年多的运行，这种变更产生了积极效果。但仍存在一些问题。     

我国医疗保障领域失信行为的评定及分析

对医疗保障领域失信行为的准确评定，是医保信用管理的基础，也是医保基金监管体系的重要组成部分。梳理我国医保领域失信行为的行为评定现状可知，医保领域失信行为的内涵、失信行为评定的法律定位存在分歧，缺少明确统一的标准。医保领域失信行为指在医保基金运行使用全程中，各信用主体有悖诚信而不履行约定和法定义务的行为。构成要件上，根据医保领域失信行为主客体的特征，分别赋予其相应的内涵和要素。医保领域失信行为的评定应属于行政确认，秉持保障医保基金安全、保障信用主体权利等原则。程序构建上，明确政府部门与第三方机构在医保领域失信行为评定中的作用与职能，明确公示的适用条件，引入听证程序等。     

医保新农合接口系统嵌入式改造

目的:对医院现有医保新农合接口系统进行改造。方法:根据不同医疗保险系统接口规范,利用调用动态链接库技术,重新编写有关接口程序。结果:将医保及新农合与医院信息系统不同功能进行无缝集成,解决了数据不一致,消除了"信息孤岛"。结论:医保新农合接口系统的嵌入式改进是提高医院医保工作效率的重要保证。     

门诊处方对医保大额赔付的影响分析及对策

某市医保门诊大额赔付中,门诊处方是重要的理赔凭据,不合格的门诊处方产生的费用将被医保部门拒付。只有加强相关科室的沟通与协作、加强医保政策的学习与培训、完善处方提示功能、制定严格的奖惩制度和提高医生的业务水平,才能规范电子处方书写,减少医保的拒付,保障患者或医疗机构的合法权益。