Rouviere沟在腹腔镜胆囊切除术中意义的再评估

Rouviere沟(RS)是右半肝唯一的可见性标识,在腹腔镜胆囊切除术、右肝切除术中具有重要的指示作用,于RS水平面以上切断胆囊管可有效避免肝外胆管损伤。但解剖上腹腔镜视角下胆囊管汇入点多位于RS水平面以下,在目前技术条件下,做到精细解剖、清晰显露,可更加确切地切断胆囊管,避免胆囊管残余过长从而形成小胆囊或残留胆囊管结石。因此建议仅部分解剖变异、极重度炎症等特殊条件下可于RS平面以上切断胆囊管;清晰精确显露胆囊管汇入点并确切结扎切断胆囊管是安全、有效施行LC的首选保证。现将RS在LC术中的临床意义作一综述。     

腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的体会

目的研究腹腔镜胆囊切除术（LC）预防肝外胆管横断性损伤的可行办法。方法：①先解剖胆囊壶腹，应用胆囊壶胆与胆囊管交界部的重要解剖标志来确认胆囊管是防止将肝外胆管误认为胆囊管造成横断性损伤的关键性措施；②紧靠胆囊壁钝性分开Calot三角，侧面观察肝总管、胆总管，靠胆囊壁切断胆囊动脉和纤维组织，解剖出Calot三角，是防止处理Calot三角时造成肝总管或低位汇合的左、右肝管横断性损伤的重要方法。结果：缺乏经验或未遵循此原则本组发生横断肝外胆管4例（0.1％）。结论：LC先解剖胆囊壶腹，分出胆羹壶腹与胆囊省交界部来确认胆囊管是无可争议的技术性原则，紧靠胆囊壁钝性分出Calot三角是预防横断肝外胆管的有效方法。     

副肝管损伤的预防与处理

副肝管是肝外胆道的一种少见变异 ,术中常难以发现 ,如处理不当常引起严重并发症。本文总结 5例 ,分析报告如下 :1　临床资料本组 5例均为女性 ,年龄 2 8～ 63岁。 5例中副肝管汇于肝总管 1例 ,汇于肝总管与胆囊管交界处1例 ,汇于胆囊管 2例 ,汇于胆囊 1例。术中完整发现的 2例 ,切断后发现 1例 ,损伤或切断未发现术后形成胆漏 2例。副肝管口径 1 mm2例 ,1 .5 mm1例 ,2 mm2例。除完整发现的 2例术中给予保留外 ,其余损伤、切断的副肝管 (包括二次手术 )均给予结扎。 2例副肝管漏扎患者术后均逐渐出现右上腹不适、胀痛、恶心、呕吐等症状。其…     

Luschka胆管的外科意义

1863年Luschka首先描述一细长胆管,起自肝右叶胆囊窝,与右肝管或肝总管汇合。其直径为1～2mm,引流右后叶不同大小区域的亚段,排入右肝管或肝总管,偶尔至胆囊管。报道该管的发生率为1％至50％不等,该管所处的位置与胆囊切除术关系密切。作者介绍了20例尸解标本的结果和4例手术操作损伤Luschka胆管的防治经验。在30例尸解中,20例作了大体解剖,尤特别注意胆囊床和胆囊肝Calot三角区的解剖,另10例从胆囊床完整切取三大块组织,作石蜡切片。在20例大体解剖标本中,发现6例胆囊下胆管,其中5例位     

过度牵拉胆囊致胆总管横断二例

例1.女,32岁。经B 超及胆囊造影诊断结石性胆囊炎。在连续硬膜外麻醉下做胆囊切除。由于切口较小,胆囊显露较难,将胆囊向右用力牵拉解剖分离。在未显露胆囊管、胆总管、肝总管及Calot 三角解剖关系的情况下,盲目切断“胆囊管”而切断胆总     

完全腹腔镜下右半肝切除

切除胆囊后,向左牵拉胆囊管,显露门静脉右支,分离,7号丝线结扎;分离出肝右动脉,结扎切断。显露左右半肝缺血线。游离肝结肠韧带,肝肾韧带,右侧冠状韧带,肝镰状韧带,右半肝充分游离。沿缺血线切开肝脏实质,结扎切断肝中静脉5段支,应用Endo GIA blue reload离断右肝蒂后沿下腔静脉前面结扎切段右侧肝短静脉,继续沿缺血面离断肝组织,结扎切断肝中静脉第8段支,显露肝右静脉,Endo GIA white reload离断。完整切除右肝。装入自制标本袋。取出!     

腹腔镜胆囊切除术致胆瘘六例分析

临床资料男 1例 ,女 5例 ,术前术中诊断为慢性结石性胆囊炎。胆瘘部位及临床表现和治疗 :第 1例为胆囊管瘘 ,术中见胆囊管炎性改变增粗 ,约 1.5ｃｍ ,分离时离断 ,无法夹闭 ,则电凝胆囊管口 ,威氏孔置引流管 ,术后引流不畅 ,出现胆汁性腹膜炎 ,次日立即开腹结扎胆囊管 ,冲洗引流。第 2例为副肝管离断 ,右肝管端胆汁漏出 ,立即中转开腹证明为右则副肝管离断 ,予以结扎。第 3例剪断胆囊管后 ,发现胆囊管残端为双腔管 ,胆床有胆汁漏出 ,立即中转开腹 ,发现肝总管与胆囊管一次夹闭横断 ,断端漏胆汁 ,则行肝总管端端吻合 ,胆总管Ｔ管支架并引流。…     

荧光腹腔镜胆囊切除术

患者女性,47岁,因反复右上腹胀痛6个月入院。既往剖宫产手术史。腹部彩超提示:胆囊结石,MRCP提示:胆囊结石,右副肝管显示毗邻胆囊颈管。诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎。手术:腹腔镜胆囊切除术,术中解剖胆囊前、后三角,显露胆囊管及胆囊动脉,注意保护右副肝管,胆囊管近胆总管侧、胆囊动脉近心端用可吸收生物夹夹闭,胆囊管胆囊侧用1-0丝线结扎、切断胆囊管,胆囊动脉远心端用电凝凝闭,胆囊床用电凝分离。胆囊从脐上缘戳孔处取出。     

少见的胆囊及胆囊管解剖变异:附8例报告

目的 探讨少见的胆囊及胆囊管解剖变异类型及其临床意义。方法 对11年间收治的432例经腹行胆囊切除术中的8例少见的胆囊及胆囊管解剖变异者的临床资料进行回顾性分析。结果 8例中双胆囊1例，左位胆囊1例，胆囊管肝总管并行2例，胆囊管开口于胆总管前壁1例，双胆囊管1例(1管汇入胆总管、1管汇入肝总管)，胆囊肝管1例，右副肝管汇入胆囊管1例。4例患者术后发生并发症(50．0％)。结论 提高对肝外胆道解剖变异的认识，仔细解剖胆囊三角，认真辨认胆囊动脉及胆囊管，妥善处理胆囊动脉及胆囊管、“粘连带”是降低胆囊切除术并发症的关键。     

双胆囊管畸形一例

患者,女,53岁。反复右上腹痛10年入院,多次B超检查示胆囊萎缩、充满型结石、胆管无扩张。于1999年8月6日行胆囊切除术,术中见胆囊5cm×3cm,腔内充满结石,解剖剥离胆囊时,收稿日期:2000-01-13发现至三角区内有一纤维管道(直径0.25cm)与结扎标记胆囊管(直径0.20cm)呈锐角入胆囊颈,近胆囊颈横断两管道均有胆汁外溢。结扎入胆总管之管道;另一管道行术中造影,发现左右肝管、胆总管显影、通畅,造影管道开口于右肝管下端显露肝总管,靠近右肝管缝扎造影管道之残端。讨论　双胆管畸形罕见,术前多不能明确诊断,在行常规胆囊切除时极易损伤变异的胆囊…     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）中肝外胆道异常的诊断及处理。方法1999年10月～2008年6月1216例LC中，发现15例（1．2％）胆道解剖异常。3例胆囊管异常粗、短，开口在左右肝管汇合部；1例胆囊颈部结石嵌顿，胆总管较细，向上牵拉胆囊使胆总管走行移位；1例胆囊管与肝总管并行后低位开口，1例胆囊管在胆总管右侧回旋扭曲，开口于右肝管侧壁，2例胆囊壶腹部粘连严重，覆盖于胆总管及肝总管前方；3例在胆床附近见迷走胆管走行；3例在分离胆囊管时发现右后肝管开口于肝总管；1例Mirizzi综合征解剖不清。仔细分离，丝线结扎或上钛夹处理，解剖不清者中转开腹。结果13例顺利完成LC；2例（13．3％）中转开腹，其中1例副右肝管损伤，1例Mirizzi综合征。无腹腔内出血、腹腔感染、肠道损伤及死亡等严重并发症。15例随访3个月～4年，其中〉1年11例，无胆道狭窄及残余结石。结论LC术中精细解剖胆囊三角，确切辨认各管道关系，是预防胆道异常情况下肝外胆道损伤的关键。     

腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的预防及处理

目的 总结腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的防治经验。方法 回顾性分析3例腹腔镜 胆囊切除术中因胆囊管汇入右肝管而导致右肝管损伤的病例资料。结果 2例腹腔镜胆囊切除术后发现右 肝管损伤,行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术,恢复顺利,分别随访1.5年和4年,无胆管（再）狭窄。1例腹腔 镜胆囊切除术中发现右肝管损伤,行右肝管端端吻合术,12号T管支撑6个月予以拔除,随访2年无胆管 狭窄。结论 为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤变异右肝管,术前行MRCP检查、术中辨清胆囊三角结构, 正确解剖胆囊三角;腹腔镜胆囊切除困难及时中转开腹。腹腔镜胆囊切除术中发现右肝管横断,首选行右 肝管端端吻合;若右肝管端端吻合困难,行胆管空肠吻合。术后发现右肝管结扎离断行胆管空肠吻合。     

腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会

本文报道2001～2008年LC胆道损伤发生率0.3%（3/1100）,均为横断伤,2例胆总管,1例肝总管,发生在开展LC的前250例。行一期Roux-en-Y胆肠吻合1例,胆总管断端的端端吻合和T管支撑2例。术中解剖Calot三角时一定要尽量确认清楚肝总管和胆囊管汇入后方能结扎胆囊管,避免胆道损伤。     

保留Oddi括约肌胆管对端吻合修复的经验与要点

胆囊切除术是治疗胆囊急慢性疾病的首选手术方式,也是被肝胆外科医师看做人门级的手术之一.但随着胆囊切除术的广泛展开,医源性胆道损伤的发病率也逐年上升.没有仔细了解胆外胆道解剖变异是发生医源性胆道损伤的根本原因.如不明确解剖出胆囊管与胆总管汇合处而结扎切断胆囊管,轻者形成"小胆囊"(残余胆囊管过长或与胆总管伴行较长),重者损伤右侧肝管(右肝管汇人胆囊管后再与左肝管汇合成胆总管),甚至横断胆总管(牵拉力度太大将胆总管误认为胆囊管),为原本良好的胆道系统反复出现结石、胆道狭窄埋下了伏笔,使患者可能需数次重复手术的打击,严重的肝功能受损,甚至终生残疾、危及生命.     

腹腔镜右半肝切除术

腹腔镜右半肝切除术一般选择平卧位,常规采用"五孔法"操作。建立气腹后,常规腹腔镜探查。探查完毕后,依次离断肝圆韧带,镰状韧带,右三角韧带,右冠状韧带,肝肾韧带。解剖胆囊三角,切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊。打开Glisson鞘,解剖出右肝胆管,并显露右肝动脉、右肝门静脉,均用丝线结扎。沿肝脏表面的缺血线,用超声刀切开肝脏实质,联合百克钳进行止血,其中较大的管道以Hem－o－lok夹闭,必要时缝扎处理。对于肝静脉分支及小静脉血管可采用连发钛夹夹闭。切除完毕后,将断面彻底止血。将标本装入一次性取物袋,取出标本。     

胆囊壶腹钟表定位法对保障腹腔镜胆囊切除安全性的指导意义

为了保障腹腔镜胆囊切除安全性,明确了胆囊壶腹钟表定位法概念,按照视线方向可有垂直面、水平面和倾斜面3种定位法,面对表盘将胆囊壶腹分为3点区位、6点区位、9点区位、12点区位、轴位5种类型。3点区位胆囊壶腹易被戳破,强行分离有损伤肝总管、右肝管及右肝动脉的风险;6点区位胆囊壶腹可坠入Winslow孔并向腹侧及左侧推挤胆总管,沿膨大的壶腹左侧及尾侧缘分离,易将位于其腹侧的胆总管误认为胆囊管切断;9点区位胆囊壶腹可与十二指肠发生致密粘连,需剜除相应的胆囊壁,避免损伤十二指肠;12点区位胆囊壶腹常包绕覆盖肝总管和胆总管腹侧面,沿其左侧及尾侧缘分离时极易将胆总管误认为胆囊管横断。遵循胆囊壶腹钟表定位法原则,有助于正确辨识解剖关系,避免损伤肝外胆管及血管,减少出血及"医源性胆囊管结石"和"医源性胆总管结石"发生率,顺利处理各种复杂胆囊病变。     

胆囊切除术后并发胆瘘二例教训

例1.女,55岁。因胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术,分离胆囊颈部时,发现有一“索状粘连带”伸向肝侧,切断结扎,处理“胆囊管”置管,结束手术。术后3天开始每日从烟卷引流管引流出胆汁180ml。静脉造影,胆总管显影好,通畅,右肝管处造影剂与瘘管相通。经支持疗法,术后3个月再次手术,行空肠与右肝管残端Roux—Y吻合,术后痊愈     

肝管低位汇合的解剖学特点及其临床意义(附8例分析)

本文报告肝管低位汇合的胆道先天性变异8例.其中左、右肝管低位汇合5例,叶肝管低位汇合3例.5例病人术后有结石残留,其中2例的结石残留与变异有关.1例术中误将低位汇合的右肝管当作胆囊管切断结扎.作者认为,肝管低位汇合是包括胆总管外科段缺如、胆囊管开口异位的一种复杂变异,是肝内胆管损伤和结石残留的一个少见而重要的原因.     

腹腔镜胆囊切除术中围肝门部管道少见变异的处理

目的研究腹腔镜胆囊切除术（LC）中围肝门部少见胆道和血管解剖变异及胆管和血管损伤的防治。方法1992—2006年，南方医科大学珠江医院在LC中对5例围肝门部管道少见变异进行了解剖及处理。均在气管插管全麻下，人工CO2气腹，采用“三管-孔-脏器”的显露方法，解剖围肝门部管道及胆囊切除。结果右肝管、肝右动脉及胆囊动脉变异1例，双胆囊管1例，变异的胆囊动脉及病理的胆囊管1例，异常的胆囊动脉和胆囊管合并迷走胆管1例，胆总管、肝总管、门静脉异常1例，均成功进行了胆囊切除手术，未发生血管及胆管损伤。结论应加强LC术中对异常胆道变异的认识和处理水平，对减少并发症具有非常重要的意义。     

亚甲蓝示踪腹腔镜胆囊管分型的临床价值

目的:评价术中亚甲蓝示踪技术用于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)预防胆管损伤的价值。方法:LC术中解剖分离胆囊三角、胆囊管前,将0.9%氯化钠注射液稀释的50%医用亚甲蓝注射液注入胆囊内,使胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管染色,术野中胆囊管、肝总管、胆总管三者的解剖关系清晰可见,可预防LC手术过程中损伤胆管。结果:100例慢性结石性胆囊炎患者在LC时应用了亚甲蓝示踪技术,其中82例胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管染色清晰可见;15例胆囊、胆囊壶腹部、胆囊管染色,3例仅胆囊、胆囊壶腹部染色。无一例发生胆管损伤。结论:非急性、结石嵌顿性胆囊良性疾病用此法可避免由于胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的错误辨别所致胆管损伤的发生。