Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Das sarkomatoide Nierenzellkarzinom

Zusammenfassung Das Nierenzellkarzinom stellt jedes Jahr die höchste tumorassoziierte Todesursache bezogen auf alle urologischen Tumoren dar. Ursprünglich als Karzinosarkom bezeichnet, ist die sarkomatoide Differenzierung verantwortlich für eine hohe Aggressivität in allen möglichen Subtypen des Nierenzellkarzinoms mit einer Häufigkeit von ca. 1%. Das lokal äußerst aggressive sarkomatoide Nierenzellkarzinom zeichnet sich typischerweise durch ein fortgeschrittenes Tumorstadium und niedrigen Differenzierungsgrad aus, welcher verantwortlich ist für eine explosionsartige Progression und die schlechte Überlebensrate der betroffenen Patienten mit einem mittleren Überleben von <1 Jahr. Das Wissen um die Prognose dieser Patienten, welche erst durch Erhalt des histologischen Ergebnisses nach Nephrektomie erkannt werden, ist von großer Bedeutung. Bei Progress der Tumorerkrankung könnten die Patienten von einer Chemotherapie profitieren, da insgesamt von einer Ineffektivität der Immunmodulationstherapie beim sarkomatoiden Nierenzellkarzinom ausgegangen werden muss.Wir berichten über unsere Erfahrungen bei 4 Patienten mit ausgeprägtem Tumorprogress eines sarkomatoiden Nierenzellkarzinoms und geben einen Literaturüberblick.     

Therapie des akuten Lungenversagens in einem Behandlungszentrum

ZusammenfassungFragestellung Trotz standardisierter Behandlung ist das akute Lungenversagen (ARDS) noch immer mit einer hohen Letalität behaftet. Dabei ist weit gehend unbekannt, durch welche Verlaufsparameter ein Ansprechen der Therapie gekennzeichnet ist und welche Patienten von einer erweiterten Therapie, einschließlich extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), profitieren.Methodik In einer Anwendungsbeobachtung wurden die während der ersten 48 h erhobenen Beatmungs- und Vitalparameter von 93 Patienten analysiert, die einem Zentrum zur erweiterten Therapie des ARDS zugewiesen wurden.Ergebnisse Die Gesamtüberlebensrate betrug 70%; bei Patienten, die zusätzlich mit ECMO behandelt wurden, 67%. Patienten, die komorbiditätsbedingt eine relative Kontraindikation zur erweiterten Therapie des ARDS aufwiesen, hatten ein 4,7fach erhöhtes Risiko [95%-Konfidenzintervall (95%-CI): 3,3–24,9] des Nichtüberlebens, Patienten mit Multiorganversagen (MOV) ein 7,5fach erhöhtes Risiko (95%-CI: 2,3–25,2). Überlebende zeigten innerhalb der ersten 24 h eine signifikant ausgeprägtere Verbesserung der Oxygenierung (p<0,05) und der CO₂-Elimination (p<0,05).Schlussfolgerungen Die erweiterte Therapie des ARDS, einschließlich ECMO, stellt eine therapeutische Option dar, wenn die gängigen Kontraindikationen beachtet werden. Eine Veränderung der Gasaustauschparameter, nicht aber ein bestimmter Wert per se, kann als prognostisches Kriterium für eine günstiges Ergebnis gewertet werden.     

Sonographische Stabilitätsbeurteilung des ersten Metatarsocuneiformgelenks

Zusammenfassung Die Instabilität des ersten Metatarsocuneiform-Gelenks (1. MC-Gelenk) ist von entscheidender Bedeutung für die Pathogenese und Progredienz der Hallux valgus-Deformität. Der Versuch der Quantifizierung der MC-Gelenkmobilität ist schwierig, dennoch ist die Stabilitätsbeurteilung des Gelenks mitentscheidend für die Wahl operativer Verfahren in der Hallux valgus-Chirurgie. Ziel dieser Studie war die Entwicklung einer sonographischen Messmethode zur Stabilitätsbeurteilung des 1. MC-Gelenks. Basierend auf der klinischen Evaluation der MC-Gelenksstabilität wurden 31 Patienten (50 Füße) mit einer Hallux valgus-Deformität in 2 Gruppen kategorisiert: Gruppe A mit einer Instabilität des 1. MC-Gelenks, Gruppe B mit einem stabilen 1. MC-Gelenk. Als Stabilitätsgrenze wurde eine passive Elevation des Metatarsale-1-Köpfchens gegenüber MT2 von mehr als 5 mm angenommen. Die sonographische Messung der Gelenksstabilität erfolgte unter Applikation einer statischen Kraft von 55 N auf den gesamten Vorfuß. Sonographisch wurde ein Metarsocuneiformwinkel, der sich aus den Tangenten der Längsachsen des MC-Gelenks definiert, ermittelt. Ein Quotient q, der sich aus der Relation der Metatarsocuneiformwinkel mit und ohne Vorfußbelastung errechnete, diente als vergleichende Größe. In der Gruppe A wurde ein durchschnittlicher q-Wert von 2,14, in der Gruppe B von 1,34 ermittelt (p<0,001). Ein Quotient q<1,4 korrelierte mit einem stabilen 1. MC Gelenk. Ein q Wert zwischen 1,4 und 1,7 wurde bei 36% der Patienten der Gruppe B und bei 8% der Patienten der Gruppe A ermittelt. Ein Quotient von q>1,7 korrelierte mit einem instabilen 1. MC-Gelenk und wurde ausschließlich bei Patienten der Gruppe A (92%) ermittelt.     

Zur Behandlung veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter

Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird an Hand von zwei einschlägigen Beobachtungen auf eine Besonderheit veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter hingewiesen, die durch ein im Luxationszustand auftretendes Fehlwachstum des coxalen Femurendes im Sinne einer Entlastungs-Coxa-Valga und pathologischer Antetorsion gekennzeichnet ist. Durch diese Komplikation entsteht eine Reluxationstendenz, die in einem der beiden Fälle nach bereits gelungener, verspätet durchgeführter blutiger Hüfteinstellung zu einer Subluxation und erheblichen Funktionsstörungen der Hüfte Anlaß gab. Durch die bei der Dysplasia coxae luxans congenita in vielen Fällen erfolgreich angewendete Methode der intertrochanteren Femurosteotomie konnte die Luxation durch Varisierung und Derotation behoben und die Luxationstendenz gebannt werden.Im zweiten Fall wurde in Anbetracht einer zusätzlichen Impressionsfraktur des dorso-cranialen Pfannendachabschnittes, die bei der blutigen Hüftreposition infolge einer ischämischen Kopfverformung nicht mehr behoben werden konnte, in gleicher Sitzung die intertrochantere Femurosteotomie vorgenommen. Mit Hilfe der dadurch bewirkten besseren Schenkelhalsausrichtung gegen die Pfanne und durch Zuziehung einer dorso-cranialen Pfannendachplastik nach Spitzy konnte auch in diesem Fall die Stabilität der verletzten Hüfte wieder hergestellt werden.     

Retroperitoneale Tumoren

Besprechung und Zusammenfassung Unter 79 127 Aufnahmen der Chirurgischen Universitäts-Klinik Heidelberg in den Jahren 1947–1957 fanden sich 21 Fälle mit einem primären retroperitonealen Tumor. Die von den Patienten geklagten Beschwerden sind oft über lange Zeit geringfügig und uncharakteristisch. Die Laborbefunde sagen meistens nicht viel aus. Wichtig ist eine genaue palpatorische Untersuchung. Große Unterstützung bietet nicht selten eine Pyelographie. Die Röntgentumordiagnostik im Retropneumoperitoneum sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden. Auch durch die röntgenologisch darstellbare Verdrängung anderer Hohlorgane können unter Umständen Schlüsse gezogen werden. Die differential-diagnostisch in Frage kommenden Erkrankungen werden aufgezählt. Als Therapie kommen die operative Behandlung, die Chemotherapie und die Röntgenbestrahlung in Betracht. Auch Kombinationen dieser 3 Verfahren finden Anwendung. Auffallend ist, daß gerade die retroperitonealen Tumoren häufig infolge ihrer Größe operativ Schwierigkeiten bieten, auch wenn sie nicht maligne sind. Bei unseren 21 Fällen konnten nur 6 total exstirpiert werden. In anderen Fällen war nur ein Palliativeingriff oder lediglich die Entnahme einer Probeexcision möglich. Leider konnte auch durch die histologische Untersuchung der PE nicht immer eine sichere feingewebliche Diagnose gestellt werden, da die Entnahmestelle in den Randpartien lag. Auffallend ist, daß auch die bösartigen retroperitonealen Tumoren erst relativ spät Metastasen setzen.Mit 6 Textabbildungen     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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Barrett-Ösophagus

ZusammenfassungEinleitung Es wird allgemein anerkannt, dass lange Segmente einer Barrett-Mukosa durch eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) im Endstadium verursacht werden. Jedoch ist noch wenig bekannt über die Korrelation der Schwere der Refluxkrankheit und dem Ausmaß einer intestinalen Metaplasie.Methode Bei 20 gesunden Probanden und 142 Patienten mit unterschiedlichem Ausmaß einer intestinalen Metaplasie (39 Patienten mit intestinaler Metaplasie beschränkt auf den gastroösophagealen Übergang, 48 Patienten mit einem kurzen Segment und 55 Patienten mit einem langen Segment einer Barrett-Mukosa) wurde eine Manometrie sowie ein kombiniertes pH-Bilirubin-Monitoring durchgeführt.Ergebnisse Es zeigte sich eine positive Korrelation zwischen dem Ausmaß der intestinalen Metaplasie und der Exposition von Magen- und Duodenalsaft in der Speiseröhre sowie eine negative Korrelation zur Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters.Schlussfolgerung Das Ausmaß der intestinalen Metaplasie steht in direktem Zusammenhang zum Schweregrad der Refluxkrankheit.     

Nachweis der sauren Phosphatasen im Magensaft und dessen Wert bei der Diagnostik des Magencarcinoms

Zusammenfassung Bei 101 Patienten mit abdominellen Erkrankungen wurde die Aktivität der sauren Phosphatasen im Nüchternsaft des Magnes bestimmt. Die Untersuchungen erfolgten mit Hilfe einer eigenen Methode, welche die Aktivitätsbestimmung bei einem pH von 3,8 in Gegenwart von Calciumionen als Aktivatoren ermöglichte. Hierbei konnte in früheren Untersuchungen (1962) ein Wirkungsoptimum festgestellt werden.Bei 41 Patienten mit Magenkrebs konnte in 80% der Fälle eine positive Enzymaktivität der sauren Phosphatasen mit Hilfe dieser Methode im Magensaft nachgewiesen werden. Demgegenüber fand sich nur bei 15% mit benignen abdominellen Erkrankungen eine schwach positive Enzymaktivität. Eine stark positive Reaktion läßt mit großer Sicherheit auf das Vorhandensein eines Magencarcinoms schließen. Enzymsteigerungen geringeren Grades lassen sich diagnostisch weniger verwerten, da sie sich sowohl beim Magencarcinom als auch bei benignen Magenkrankheiten und auch Duodenalerkrankungen finden. Das Fehlen einer Erhöhung der Enzymaktivität der sauren Phosphatasen schließt einen Magenkrebs nicht sicher aus. Eine Frühdiagnose des Magencarcinoms ist so nicht möglich, nur bei einem von 3 kleinen Carcinomen fand sich eine schwach positive Enzymaktivität.Bei den Vorbereitungen zu dieser Arbeit habe ich Herrn Dr. G.Ott und Herrn Dr.S. Walter von der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg zu danken. Diese Untersuchungen wurden ermöglicht durch die Unterstützung aus der Alexander von Humboldt-Stiftung.     

188. Percutane transluminale Dilatation chronischer Coronarstenosen

Zusammenfassung Seit September 1977 wurden 67 Patienten mit der percutanen transluminalen Coronar-Angioplastie (PTCA) behandelt. In 54 Patienten konnte der Katheter durch die Stenose gebracht und diese dilatiert werden. In 47 (70%) wurde ein anatomischer und klinischer Primärerfolg verzeichnet. In der Kontrollperiode kam es zu 6 Rezidiven, wobei bei 3 die Dilatationsbehandlung wiederholt wurde. Sieben der 54 Patienten mußten sich einer Coronaroperation unterziehen, 6 innerhalb von 24h, weil sich die Symptome nach der Dilatation akut verschlechterten. Die Operationsbereitschaft des Herzchirurgen ist daher während der Dilatation unbedingt nötig. Für diese Therapie geeignet sind subtotale, kurzstreckige, nicht calcifizierte proximale Stenosen bei Patienten mit Ein-Gefäß-Erkrankung und kurzer Anamnese der Angina pectoris (kürzer als 1 Jahr).     

The Innsbruck sentinel lymph node study in colorectal cancer – a pilot study

Zusammenfassung GRUNDLAGEN: Die Lymphknotenmetastasierung zählt beim kolorektalen Karzinom zu den wichtigsten Prognosefaktoren. Das Konzept des Wächterlymphknotens wird aber durch die Variation aberranter Lymphabflusswege und Skip-Metastasen beim kolorektalen Karzinom gestört. Für Patienten mit einem resektablen Kolonkarzinom würde eine verbesserte Identifikation von Lymphknotenmetastasen einen signifikanten Behandlungsbenefit ermöglichen, da die adjuvante Therapie von Vorteil sein würde. METHODIK: In dieser prospektiven Studie werden Patienten mit histologisch verifiziertem kolorektalem Karzinom präoperativ mittels CT abdominal vermessen und anatomische Fixpunkte in einem Bildfusionsprogramm markiert. Anschließend erfolgt kolonoskopisch die peritumorale Radionuklid-Markierung. Eine Stunde danach und präoperativ am nächsten Tag werden zwei SPECT-Untersuchung in derselben reproduzierbaren Position wie für das CT durchgeführt. Durch Bildfusion wird die peritumorale Tracerausbreitung mit Darstellung des Lymphabflussweges und potentieller Skip-Läsionen sichtbar gemacht. Intraoperativ wird mittels einer Gamma-Kamera das Lymphdrainagegebiet identifiziert und damit die Resektionsgrenzen optimiert. Zusätzlich werden Wächterlymphknoten über eine Farbstoffmarkierung dargestellt und im Anschluss an die Resektion gemeinsam mit allen tracermarkierten Lymphknoten immunhistochemisch gezielt auf Mikrometastasen untersucht. ERGEBNISSE: Die Pilotstudie wurde bislang an 11 Patienten durchgeführt. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass mit Ausnahme eines einzigen Patienten, der wegen einer Nadelstichperforation des Tumors bei der Tracermarkierung vorzeitig operiert wurde, alle Schritte des Konzepts studienkonform durchgeführt werden konnten. Über die Bildfusion und die genaue pathologische Aufarbeitung liegen bei noch laufender Studie keine Daten vor. Im Mittel wurden pro Patienten 18,5 (95 % CI, 13,2–23,8) Lymphknoten entfernt. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das beschriebene Vorgehen ist prinzipiell machbar und durchführbar, obwohl eine schwere Komplikation den Wert dieser aufwendigen Untersuchungskette deutlich schmälert. Eine Aussage bezüglich der weiteren Studienziele (Bildfusion, optimiertes Resektionsausmaß durch Darstellen aberranter Lymphabflusswege, Detektion von Skip-Metastasen und Mikrometastasen) ist bei laufender Studie nicht möglich.     

Die Klinik des Mittellappensyndroms

Zusammenfassung Es wird das Krankheitsbild des MLS geschildert, wobei die eigenen Erfahrungen an 21 Kranken mit entzündlichem MLS verwendet werden. Bei Beschreibung der Pathogenese wird hervorgehoben, daß die Ätiologie des Syndroms vielfältig ist. Es wird vorgeschlagen, die Bezeichnung MLS nur für die Fälle einer isolierten Mittellappenatelektase mit chronisch-entzündlichen und fibrösen Parenchymveränderungen infolge einer vorübergehenden oder dauerhaften Bronchusstenose zu gebrauchen, wobei letztere durch eine Lymphknotenhyperplasie oder destruierende Bronchitis hervorgerufen wurde. Es werden außerdem 4 Fälle von Mittellappencarcinomen und 2 Bronchusadenome erwähnt, die unter der Maske eines MLS verliefen. Die Schwierigkeit der Differentialdiagnose wird deshalb besonders hervorgehoben. Auf die Röntgendiagnostik wird ausführlich eingegangen, da ein atelektatischer Mittellappen heute noch häufig als Interlobärerguß, Pleuraschwielen oder Tumorschatten fehlgedeutet wird. Die Röntgenuntersuchung in Kreuzhohlstellung ist für die Diagnostik sehr wertvoll und wird besonders empfohlen. Ein aktives, operatives Vorgehen muß für alle Fälle angestrebt werden, bei denen ein Neoplasma mit Sicherheit auszuschließen ist oder die eindeutige Zeichen einer chronischen Lungeneiterung, Bronchusstenose, Bronchiektasen, Abscesse oder Broncholithen aufweisen.Mit 9 Textabbildungen in 21 Einzeldarstellungen     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.     

Die Verrenkungen in den Schlüsselbeingelenken und ihre Behandlung

Zusammenfassung Faßt manunsere Erfahrungen in der Behandlung der Verrenkungen in den Schlüsselbeingelenken zusammen, so ergibt sich zunächst, daß unser Krankengut sich von dem in anderen Arbeiten zusammengestellten wesentlich unterscheidet. In der Mehrzahl der von uns stationär behandelten Fälle wurde ein anderes Unfallgeschehen angegegen, als allgemein im Schrifttum beschrieben ist. Bei über einem Drittel unserer Fälle entstand die Verrenkung nach einer schweren Brustkorbquetschung mit gleichzeitiger Drehung des Rumpfes einschließlich der Arme um die Längsachse des Körpers. Gleichzeitig mit der Verrenkung in den Schlüsselbeingelenken beobachteten wir häufig Knochenbrüche im Arm-Brustkorbbereich. Hierdurch wurde wiederum die Behandlung der Verrenkung vielfach wesentlich beeinflußt. Zusammengefa\t kann gesagt werden, daß in den meisten Fällen die Verrenkung durch Anlegen eines Heftpflaster-Druckverbandes über dem verrenkten Schlüsselbeinende und gleichzeitiger Ruhigstellung des Armes mittels eines Ellenbogen-Manschettenzuges zu beseitigen ist. Nur wenn eine vollständige Verrenkung auf diese Weise nicht endgültig zu beheben ist und die Bewegung im Schultergelenk heirdurch wesentlich eingeschränkt wird, sollte operativ vorgegangen werden. In diesen Fällen empfehlen wir einen Ersatz der zerrissenen Bänder nach dem Verfahren vonBunnell.Mit 6 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.H. Bürkle de la Camp zum 65. Geburtstag.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Zur Frage der Magensaftsekretion und des Magen-Duodenalulcus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose und nach porto-cavalen Shunt-Operationen

Zusammenfassung Beim klinischen Studium der Wechselbeziehungen zwischen Lebererkrankungen, insbesondere Cirrhosen und der Geschwürskrankheit des Magens und Duodenums ist in jüngerer Zeit die Frage nach der pathogenetischen Bedeutung des Pfortaderhochdrucks und von porto-cavalen Anastomosenoperationen aufgetaucht. Einzelne Mitteilungen entsprechender Krankheitsverläufe, vor allem auch die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen scheinen operative Pfortader-Cava-Anastomosen mit dem Rufe zu belasten, Ursache schwerwiegender Therapieschäden in Form von Ulcera zu sein.In einem entsprechend auswertbaren chirurgischen Krankengut von 280 Kranken mit Lebercirrhose und begleitendem Pfortaderhochdruck finden sich nur 15 Ulcuskranke, bei denen man eine ursächliche Bedeutung der Cirrhose für die Entstehung des Ulcusleidens diskutieren könnte. Die sich daraus ergebende Häufigkeit von 5,4% liegt in einem Bereiche, der ein zufälliges Zusammentreffen nicht ausschließt. Unter 125 Kranken mit Lebercirrhose und Pfortaderhochdruck, die eine portocavale (116 Fälle) oder eine spleno-renale (8 Fälle) Anastomosenoperation 4 Wochen und länger (bis zu 8 Jahren) überlebten und regelmäßig nachuntersucht wurden, konnte nur in zwei Fällen (1,6%) ein Ulcus sicher nachgewiesen werden, einer der beiden Kranken erlag einer Ulcusblutung. Auch diese Häufigkeit läßt eher an eine zufällige Koinzidenz als an eine echte pathogenetische Korrelation denken.Fraktionierte Magensaftbestimmungen in 130 Fällen von Lebercirrhose mit und ohne Pfortaderhochdruck sowie mit und ohne Shunt-Operationen lassen bei den Patienten mit Pfortaderhypertonie im Vergleich zu den normotonen eine Tendenz zu höheren Säurewerten erkennen, die sich bei Kranken mit Anastomosenoperationen geringgradig zu steigern scheint.Magensaftuntersuchungen vor und nach Shunt-Operationen bei 17 Patienten zeigen in sieben Fällen ein Ansteigen der Säurewerte nach der Operation, in den übrigen zehn Fällen gleichbleibende oder sogar reduzierte Werte. Die Ergebnisse von Tierexperimenten, die nach portocavalen Anastomosenoperationen regelmäßig einen Anstieg der Magensaft-und Säureproduktion ergeben, sind also nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar.Mit 2 TextabbildungenHerrn Prof. Dr. E. Freiherr v.Redwitz zum 80. Geburtstag.     

Das Lungentuberkulom

Zusammenfassung An Hand von eigenen Untersuchungen an Resektionspräparaten von 40 Lungentuberkulomen wird auf die besonderen pathologisch-anatomischen Verhältnisse sowie auf die Entstehung und Entwicklung des Tuberkuloms der Lunge eingegangen.Ihrem unterschiedlichen Aufbau entsprechend werden die Lungentuberkulome dabei in 2 Gruppen eingeteilt: Tuberkulome mit einem, dem Verlauf des ehemaligen, inzwischen der Nekrose anheim gefallenen Kern, einer oder mehrerer fibrocaseöser Randzonen und einer ausgeprägten bindegewebigen Kapsel (Gruppe I). Zweitens Tuberkulome, die lediglich aus einer einheitlichen käsigen Nekrose bestehen, wobei die Abgrenzung gegen das gesunde Lungengewebe durch spezifisches Granulationsgewebe erfolgt (Gruppe II). Beiden Gruppen gemeinsam ist die ihrer entwicklung nach stets vorhandene Bronchialverbindung und die damit zusammenhängende Neigung zur Einschmelzung. Diese Einschmelzungstendenz ist bei den Tuberkulomen der Gruppe II, die weniger fibrosiert sind, größer als die der Gruppe I.An zwei typischen Fällen wird der klinische Verlauf demonstriert.Für die Behandlung der Lungentuberkulome ist, da konservatives Vorgehen meist versagt, die Lappen- oder Segmentresektion von Bedeutung, während von der bloßen Enucleation oder Keilexcision abzuraten ist.Von 40 Fällen des eigenen Krankengutes (Zenker), die innerhalb von fast 4 Jahren zur Operation kamen, können 36 als geheilt angesehen werden.Mit 6 TextabbildungenVorliegende Arbeit wurde durch Mittel der Deutschen Forschungsgemeinschaft ermöglicht.     

Postoperatives kognitives Defizit

Zusammenfassung Das postoperative kognitive Defizit stellt eine schwere bis lebensbedrohliche Komplikation nach einem operativen Eingriff dar. Gründe hierfür sind die erschwerte Mobilisation der Patienten, in deren Folge sich Dekubitalulzera, eine Pneumonie oder eine Venenthrombose entwickeln können. In jedem Fall verlängert sich der stationäre Aufenthalt. Die Genese des postoperativen kognitiven Defizits ist multifaktoriell. Höheres Lebensalter des Patienten und die Art der Operation sind als Risikofaktoren gesichert. Vorerkrankungen des Patienten, wie Diabetes mellitus, Linksherzinsuffizienz, Depressionen oder Alkoholabusus, besitzen ebenso wie die Applikation von Medikamenten mit anticholinerger Wirkung ein hohes Gefährdungspotenzial. Eine spezielle Therapie dieser kognitiven Störung existiert bisher nicht. Obwohl in klinischen Studien die Reduktion eines postoperativen kognitiven Defizits durch präventive Maßnahmen bisher nicht belegt werden konnte, sollten bei prädisponierten Patienten die Anwendung gut steuerbarer Medikamente, die Aufrechterhaltung einer perioperativen Homöostase physiologischer Parameter und die Vermeidung anticholinerger Medikamente beachtet werden.     

Frauenfu?ball Verletzungen, Risiken und Pr?vention

Frauenfußball ist eine Trendsportart. Die wachsende Zahl lizenzierter Spielerinnen führt zu einer Zunahme von Verletzungen und hat somit auch sozioökonomische Bedeutung. Das breitere Becken mit resultierendem Genu valgum und vermehrter Femurinnenrotation, die engere interkondyläre Notch sowie ein ungünstiges Kraftverhältnis zwischen Beuge- und Streckmuskulatur des Oberschenkels führen zu einem vielfach erhöhten Verletzungsrisiko des vorderen Kreuzbandes bei Frauen im Fußball.In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass durch Interventionsprogramme mit Schwerpunkt auf neuromuskulärem oder propriozeptivem Training oder durch intensive Kräftigung der Hamstringsmuskulatur die Inzidenz von Verletzungen positiv beeinflusst werden kann. Im Weiteren muss die Wichtigkeit ausreichender Rehabilitation unterstrichen werden, sind doch viele der Verletzungen Rezidive.     

Die Sudecksche Dystrophie des Kniegelenks

Zusammenfassung Die Arbeit stützt sich auf die Auswertung von 59 Kniegelenksdystrophien verschiedener Ätiologie. Das Gliedmaßensyndrom nach Frakturen, Luxationen und anderen schweren Verletzungen blieb unberücksichtigt, unbekanntere Sudeckursachen wie leichtere Traumen, unspezifische Synovitiden Polyarthritis, Tuberkulose und Poliomyelitis wurden herausgestellt und je ein Beispiel einer Dystrophie bei Endangitis obliterans und Osteomyelitis ausführlicher mitgeteilt, weil darüber in der Literatur noch keine einheitliche Auffassung besteht.Die Symptomatologie der Sudeckschen Erkrankung des Kniegelenks und die sich daraus ergebenden differentialdiagnostischen Probleme werden besprochen und auf den Wert einer ausgiebigen Probeexcision in unklaren Fällen hingewiesen. Die größten Schwierigkeiten entstehen manchmal bei der Abgrenzung der Dystrophie von der Gonitis tbc., dem Meniscusschaden und den unspezifischen Synovitiden, zumal diese Krankheiten auch von einem Gliedmaßensyndrom begleitet werden können.Die frühzeitige Erkennung und kausale Behandlung des S. S. ist für das weitere Schicksal des Kniegelenks von entscheidender Bedeutung. Selbst im 3. Stadium lassen sich aber bei entsprechender Geduld seitens des Arztes und des Patienten noch eindrucksvolle Teilerfolge erzielen.Die histologische Untersuchung von 8 Gewebsproben aus Kapselweichteilen dystrophisch veränderter Kniegelenke erbrachte jeweils den Nachweis einer unspezifischen Synovitis. Pathologisch-anatomische Befunde, die für eine Dystrophie typisch wären, blieben aus, dürfen wohl auch nicht erwartet werden.Mit 10 Textabbildungen (20 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. K. Lindemann zum 60. Geburtstag gewidmet.