不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响及康复效果观察

目的探讨不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响,并给予康复治疗干预的效果。方法选择2017年2-4月于产后6~8周筛查盆底肌力的393例产妇为研究对象,根据分娩结局、分娩体位、会阴损伤进行分组,探讨以上因素对产妇产后盆底功能的影响。并为盆底肌力异常的产妇进行盆底康复治疗。结果阴道分娩组的Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力异常的发生率与剖宫产组比较,差异无统计学意义(P>0.05);自然分娩组Ⅰ类及Ⅱ类肌肌力异常的发生率低于产钳助产组,会阴侧切及裂伤组的Ⅰ类及Ⅱ类肌肌力异常的发生率高于会阴完整组(P<0.05)。自由体位与传统体位的盆底肌力异常情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论产钳助产、会阴侧切都会影响产妇的盆底肌力,分娩体位对盆底肌肌力无显著性影响,对盆底肌异常的产妇可进行盆底肌训练及盆底生物反馈治疗。     

电刺激生物反馈治疗仪对不同分娩方式产妇产后盆底功能恢复的影响研究

目的 探讨电刺激生物反馈治疗仪对不同分娩方式产妇产后盆底功能恢复的影响。方法 选取2019年1月至2021年7月进行产后盆底功能恢复的94例产妇,根据分娩方式不同分为自然分娩组(n=53)和产钳助产组(n=41)。两组产妇均采用电刺激生物反馈治疗仪,比较两组产妇的盆底压力、盆底肌力分布情况以及盆底功能障碍相关并发症发生情况。结果 治疗后,自然分娩组的盆底收缩压、盆底静息压均高于产钳助产组(P<0.05)。治疗前,两组的盆底肌力分布情况比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,自然分娩组的盆底肌力分布情况优于产钳助产组(P<0.05)。自然分娩组的盆底功能障碍相关并发症发生率为3.8%,低于产钳助产组的19.5%(P<0.05)。结论 与产钳助产相比,电刺激生物反馈治疗仪对自然分娩产妇盆底功能的改善效果更为显著。     

会阴侧切术和会阴自然裂伤对初产妇会阴伤口疼痛和盆底状态的影响比较

目的观察与比较会阴侧切术和会阴自然裂伤对初产妇会阴伤口疼痛和盆底状态的影响。方法选取2017年6月-2018年8月期间的90例初产妇为研究对象,依据会阴处理方式的不同分为A组(会阴侧切组) 45例和B组(会阴自然裂伤组) 45例。比较两组产后不同时间的伤口疼痛评分、盆底肌力、盆底肌电值及各类不良盆底情况发生率。结果 A组产后1周和6周的伤口疼痛评分高于B组,产后6周和12周的盆底肌力及盆底肌电值均差于B组,差异有统计学意义(P0. 05),两组产后24周的盆底肌力、盆底肌电值及各类不良盆底情况发生率比较,差异无统计学意义(P0. 05)。结论会阴侧切短期对初产妇会阴伤口疼痛及盆底状态的不良影响大于会阴自然裂伤,但是长期不良影响的差异较小。     

无侧切产钳助产术139例临床研究

目的分析产钳助产术的适应症和并发症,指导临床正确掌握产钳助产术。方法对我院2010-2011年施行的139例无侧切产钳助产术进行回顾性分析,并选择同期行会阴侧切产钳助产分娩的产妇作为对照。结果无侧切产钳助产引起的产妇产后出血量、住院时间、产妇会阴疼痛不适等症状均低于对照组。两组孕妇在新生儿窒息、羊水污染、新生儿产伤方面均无显着性差异(P>0.05)。结论无侧切产钳助产术对产妇影响较小,应重视无侧切阴道分娩,以降低侧切率,自我院实施一年来头位难产侧切率由70%下降至40%。     

低位产钳伴会阴侧切与不伴会阴侧切结局临床分析

目的对比分析低位产钳术伴会阴侧切与不伴会阴侧切对产妇和新生儿临床结局的影响。方法回顾性分析2015年10月-2017年10月北京市海淀区妇幼保健院收治的546例产妇的临床资料,依据是否侧切分为低位产钳伴会阴侧切组(会阴侧切组) 399例和低位产钳组147例,比较两组产妇及新生儿预后结局。结果低位产钳伴会阴侧切术组比不侧切组新生儿体质量、新生儿评分及产后尿潴留发生率比较,差异无统计学意义(P0. 05)。侧切组均为二度会阴损伤(100. 0%),低位产钳组中有38. 8%(57/147)发生了二度会阴损伤,其他产妇会阴完整或轻度撕裂伤,差异有统计学意义(P0. 05);侧切组应用抗生素的例数较低位产钳组多,分别为76. 1%(303/399)和67. 3%(99/147),差异有统计学意义(P0. 05);两组产妇产前的血红蛋白浓度分别为(117. 51±10. 03) g/L和(116. 27±9. 29) g/L,产后的血红蛋白水平侧切组低于低位产钳组,分别为(97. 53±12. 75) g/L和(104. 32±11. 24) g/L,差异有统计学意义(P0. 05)。结论经阴道分娩行产钳术时行会阴侧切者比不侧切者有更多的会阴损伤,增加了产妇失血量和抗生素的应用比例,因此不提倡产钳助产时常规会阴侧切。     

改良式低位产钳联合无保护会阴助产86例临床观察

目的分析改良式低位产钳联合无保护会阴助产技术在临床中的效果。方法回顾性分析厦门大学附属第一医院2013年1月-2016年7月采用改良式低位产钳联合无保护会阴助产的86例初产妇临床资料(观察组),并与同期常规会阴侧切行低位产钳术助产的86例初产妇(对照组)相比较,观察两组产妇及新生儿并发症情况。结果观察组会阴Ⅰ度裂伤19例,Ⅱ度裂伤65例,对照组Ⅱ度裂伤84例,两组有统计学意义(P0.05)。Ⅲ度裂伤两组各发生1例,差异无统计学意义(P0.05)。观察组会阴严重疼痛程度与尿潴留发生率均低于对照组(P0.05)。放置产钳至胎儿娩出时间、会阴伤口感染、新生儿并发症两组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论改良式低位产钳联合无保护会阴助产,会阴裂伤减轻,伤口愈合快,对新生儿无不良影响,提高了阴道分娩质量,具有安全性和可行性。     

产后会阴侧切伤口愈合不良124例病例分析

目的探讨产科会阴侧切伤口愈合不良的原因。方法选取2015年12月1日—2016年12月1日在本院建档产检的足月单胎自然分娩后行会阴侧切愈合不良的产妇124例作为会阴侧切愈合不良组,以随机数字法抽取同期会阴侧切伤口如期愈合245例产妇作为对照组,进行回顾性病例分析。对两组的基本资料(年龄、身高、孕前体重指数、妊娠期糖尿病(GDM)患病率、阴道炎发生率、B族链球菌阳性率)和产时产后数据(分娩孕周、新生儿出生体重、产时内诊次数、产时产后发热、产时出血量、产钳助产率、总产程时长、分娩镇痛率、羊水III度发生率、宫颈裂伤、复杂阴道裂伤、会阴血肿发生率)进行比较。结果单因素分析显示,会阴侧切愈合不良组产妇的年龄、阴道炎发病率、产钳助产率、复杂会阴伤口发生率均高于对照组,差异均有统计学意义。多元回归分析得出,年龄、产钳助产、产后发热是产妇会阴伤口愈合不良的高危因素。结论积极防治孕期阴道炎,重视高龄产妇,加强产钳及会阴伤口缝合技术培训,合理处理产时产后发热,有助于减少会阴侧切伤口愈合不良的发生风险。     

医护协作改良低位产钳术的临床应用与效果

目的探讨医护协作改良传统低位产钳助产的临床应用效果。方法选取拟行低位产钳助产的初产妇124例随机分为观察组和对照组各62例,观察组采用医护协作无会阴切开联合会阴无保护接生的改良式低位产钳术助产,对照组采用常规会阴侧切低位产钳术助产,比较两组母婴妊娠结局。结果两组在新生儿窒息率、会阴Ⅱ、Ⅲ度裂伤比较差异无统计学意义(P0.05),观察组不增加新生儿窒息和会阴裂伤的风险;而产后出血、产后尿储留、产后1~2 d会阴水肿疼痛、产后住院时间、住院费用及产后抗生素使用均显著少于对照组(P0.05)。结论改良低位产钳助产术简化了操作流程,减少了母婴损伤及并发症,对降低剖宫产率有积极意义,是安全有效的阴道助产手段。     

产后盆底表面肌电评估与相关因素分析

目的应用盆底表面肌电生物反馈仪评估产后复查患者的盆底功能状况,分析相关因素对产后盆底功能的影响,为盆底功能障碍性疾病(PFD)的诊断和治疗提供理论依据。方法选取2017年11月-2018年10月在天津市南开医院进行产后复查的产妇92例,根据分娩方式、年龄、体质量指数(BMI)进行分组,分析比较组间盆底表面肌电值的差异。结果与剖宫产组相比,阴道分娩组盆底表面肌电值较低,盆底慢肌松弛的发生率较高,差异有统计学意义(P0.05);较高年龄组、超重组与其对照相比,盆底功能状态差异无统计学意义(P0.05)。结论阴道分娩产妇与剖宫产产妇相比,盆底功能较差。在一定范围内,年龄和超重对盆底功能无明显影响。     

盆底肌电刺激生物反馈疗法对产后盆底功能障碍患者肌力及结构参数的影响

目的 观察盆底肌电刺激生物反馈疗法在产妇产后盆底功能障碍中的应用。方法 将2019年1月—2020年10月在温岭市第四人民医院进行产后盆底功能恢复治疗的124例产妇作为研究对象,按照自愿原则,将患者分为对照组与观察组,每组62例。对照组患者采用常规盆底肌功能康复训练,观察组在对照组常规治疗基础上加用电刺激生物反馈疗法,疗程为3个月。分析两组患者盆底肌恢复情况(盆底肌前静息平均肌电值、慢肌平均肌电值、快肌最大肌电值、混合肌平均肌电值、后静息平均肌电值),评价两组患者子宫脱垂程度(0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度)、尿失禁(0级、Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级)、性生活水平(性兴奋、性欲望强度、性满意度、性唤起、性交痛及阴道痉挛)及盆底结构参数(前腔室结构和肛提肌裂孔指标)变化程度。结果 治疗前两组患者各项观察指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),治疗后观察组患者的后静息平均肌电值低于对照组,其他指标水平均高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者子宫脱垂0度率为50.00%(31/62),对照组为14.52%(9/62),差异有统计学意义(P<0.05);...     

会阴侧切对盆底肌力的影响分析研究

目的 研究会阴侧切对盆底肌力的影响。方法 选取2011年1月-2013年10月在湖南省妇幼保健院行非侧切阴道分娩产妇260例作为对照组,同期分娩的会阴侧切经阴道分娩的产妇260例作为观察组,比较两组产妇分娩后的临床症状、盆底肌力和肌电图的检查以及生活质量。结果 观察组盆底功能障碍性疾病（PFD）发生率略高于对照组：大便失禁、盆腔器官脱垂、张力性尿失禁和会阴疼痛发生率差异均无统计学意义（P〉0.05）。使用GRRUG方法评定产妇分娩后的盆底肌力,对照组共226例（86.92%）产妇肌力正常,观察组212例（81.54%）产妇肌力正常,二者差异无统计学意义（P〉0.05）。对照组产后半年生活质量评价结果略高于观察组,但差异无统计学（P〉0.05）。结论 会阴侧切对产妇盆地功能无保护作用,可对分娩近期的盆底肌力一定程度上的影响,临床上在应用时应严格规范手术指征,避免滥用。     

电刺激联合生物反馈疗法对不同分娩方式产妇产后盆底肌康复疗效观察

目的:观察经盆底电刺激联合生物反馈疗法对不同分娩方式产妇盆底肌力康复的临床效果。方法:选择2006年12月～2008年6月足月分娩产后42天复查的110例产妇分为剖宫产组(53例)和阴道分娩组(57例),均给予个体化的电刺激及生物反馈治疗,治疗前后进行盆底肌肉压力检测,评价分析两组的治疗效果。结果:阴道分娩产妇产后6周的阴道静息压、盆底收缩压及Ⅱ类肌纤维的快速收缩压均明显低于剖宫产者(P<0.05)。经盆底康复治疗后,两组的静息压、盆底肌力及Ⅰ、Ⅱ类肌纤维收缩强度、Ⅰ类持续时间及Ⅱ类收缩个数均较治疗前显著提高,但阴道分娩组的阴道静息压仍低于剖宫产组(P<0.01),其他检测指标两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:阴道分娩产妇产后6周的阴道张力及盆底肌力低于剖宫产者;不同分娩方式的产妇经电刺激联合生物反馈治疗后盆底肌功能均能得到康复。     

盆底康复治疗对不同分娩方式再生育妇女盆底功能的影响研究

目的探究盆底康复治疗对不同分娩方式再生育妇女盆底功的影响,为促进产妇盆底康复提供相关临床依据。方法选择2016年1月至2019年12月在潍坊市妇幼保健院分娩的654例二胎产妇进行盆底功能检查,根据分娩方式及初产后是否行盆底康复治疗,分为顺产未治疗组330例,顺产治疗组70例,选择性剖宫产未治疗组204例,选择性剖宫产治疗组50例,比较各组盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)及四维超声检查情况。结果选择性剖宫产未治疗组及治疗组的Aa、Ba、Ap、Bp及C点测量值均明显高于顺产未治疗组及治疗组(P<0.05)。顺产未治疗组与治疗组比较,以及剖宫产未治疗组与治疗组比较,Aa、Ba、Ap、Bp及C点测量值明显降低(P<0.05)。选择性剖宫产未治疗组与治疗组比较、顺产未治疗组与治疗组比较,选择性剖宫产未治疗组与顺产未治疗组比较,选择性剖宫产治疗组与顺产治疗组比较,静息状态下膀胱颈最下缘距离(bladder neck symphyseal distance,BSD)、膀胱颈移动度及尿道膀胱后角差异均无统计学意义(P>0.05)。顺产未治疗组肛提肌裂孔面积与顺产治疗组及剖宫产未治疗组相比较,差异有统计学意义(P<0.05),其余3组肛提肌裂孔面积之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。Valsalva动作下BSD、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角及肛提肌裂孔面积比较,选择性剖宫产未治疗组及治疗组的数值均明显好于顺产未治疗组及治疗组(P<0.05)。无论顺产还是剖宫产组的治疗组,Valsalva动作下BSD、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角及肛提肌裂孔面积均优于未治疗组(P<0.05)。选择性剖宫产未治疗组及治疗组的子宫脱垂及直肠前壁膨出发生率均明显小于顺产未治疗组及治疗组(P<0.05)。顺产未治疗组与治疗组比较,以及剖宫产未治疗组与治疗组比较,子宫脱垂及直肠前壁膨出发生率明显升高(P<0.05)。选择性剖宫产未治疗组及治疗组的SUI发生率均明显低于顺产组(P<0.05)。顺产未治疗组与治疗组比较,以及剖宫产未治疗组与治疗组比较,SUI发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论顺产和剖宫产均会出现盆底功能障碍。初产后及时实施盆底康复治疗,可以改善产妇盆底功能,减轻二次分娩加重的尿失禁及POP。     

Prevention of childbirth injuries to the pelvic floor

The majority of childbirth injuries to the pelvic floor occur after the first vaginal delivery. Cesarean sections performed after the onset of labor may not protect the pelvic floor. Elective cesarean section is the only true primary prevention strategy for childbirth injuries to the pelvic floor. Alternative primary prevention strategies include elective cesarean section for women with nonmodifiable risks for childbirth injuries to the pelvic floor, antepartum pelvic floor exercises, or intrapartum pudendal nerve monitoring. Secondary prevention strategies must focus on modifying obstetric practices that predispose women to pelvic floor injury. These factors are best delineated for anal incontinence and include restrictive use of episiotomy, mediolateral episiotomy when necessary, spontaneous over forceps-assisted vaginal delivery, vacuum extraction over forceps delivery, and antepartum perineal massage. Finally, tertiary prevention strategies should address the mode of delivery made for women with childbirth injuries to the pelvic floor who desire future fertility.     

围产期盆底肌锻炼干预对不同分娩方式下盆底功能障碍性疾病的影响

目的观察产前、产后连续盆底肌锻炼干预对阴道分娩和剖宫产后盆底功能的影响及盆底功能障碍性疾病的预防效果。方法选择2014年12月至2015年12月在南昌大学第四附属医院妇产科产检、分娩的孕产妇150例,根据分娩方式分为阴道分娩组(A组)106例与剖宫产组(B组)44例;根据产前、产后是否进行盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)防治将A组分为干预组(Aa组66例)与未干预组(Ab组40例),B组亦分为干预组(Ba组19例)与未干预组(Bb组25例)。产后6周、12周对以上孕产妇进行问卷调查并检测盆底肌力、阴道静息压、阴道收缩压及阴道收缩持续时间,对结果进行比较和统计学分析。结果 (1)产后6周盆底功能检测:Aa组盆底Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力、阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间均显著高于Ab组(P0.05);Ba组Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力均显著高于Bb组(P0.05),但两亚组患者阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间比较差异无统计学意义(P0.05)。(2)产后12周盆底功能检测:Aa组盆底Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力、阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间均显著高于Ab组(P0.05);Ba组Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力、阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间均显著高于Bb组(P0.05)。(3)产后12周Aa组阴道前壁脱垂、后壁脱垂、尿失禁发生率显著低于Ab组(P0.05);Ba组阴道前壁脱垂、尿失禁发生率显著低于Bb组(P0.05)。结论围产期盆底肌锻炼联合生物反馈电刺激可不同程度地改善顺产和剖宫产后盆底肌功能,有助于预防产后盆底功能障碍性疾病的发生。     

阴道顺产与剖宫产对初产妇产后早期盆底功能的影响比较

目的研究阴道顺产与剖宫产对初产妇产后早期盆底功能的影响。方法选择2020年1月至12月在阳春市人民医院产科中心分娩的120例初产妇展开研究,按照分娩方式的不同分为对照组与观察组,每组各60例。对照组为阴道顺产,观察组采用剖宫产,两组均在产后第6周进行早期盆底功能检查,并进行盆底康复治疗,比较两组的治疗效果。结果观察组的尿失禁、阴道脱垂、子宫脱垂发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的盆底肌力分级情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的膀胱颈与耻骨联合下缘水平线间的垂直距离(BSD)高于对照组,膀胱尿道后角(RA)、膀胱颈移动度(BND)低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论阴道顺产对于盆底功能及盆腔结构的不良影响大于剖宫产,盆底功能障碍性疾病发生率更高,而康复治疗可有效改善阴道顺产、剖宫产初产妇的盆底功能,剖宫产初产妇的盆底功能恢复更好。     

肌电刺激联合盆底肌功能锻炼在治疗产后盆底功能障碍患者中的应用

目的 分析肌电刺激联合盆底肌功能锻炼在减少产后盆底功能障碍患者尿失禁发生中的应用.方法 选取2016年1至12月汉川市人民医院妇产科收治的90例产后盆底功能障碍患者,分为A组和B组,两组各45例,A组行盆底肌功能锻炼,B组在A组基础上行肌电刺激治疗,并对比两组治疗后其临床疗效及对生活质量改善的影响.结果 B组盆底Ⅰ类肌纤维肌电压、手测盆底肌力、盆底Ⅰ类肌纤维疲劳度及盆底Ⅱ类肌纤维肌电压均较A组高,差异均有统计学意义(t值分别为3.02、3.95、2.86、2.86,均P＜0.05);B组治疗后其盆腔器官脱垂定量分类法(POP-Q)0度比例较A组高,差异有统计学意义(x2=6.94,P＜0.05),而Ⅰ度、Ⅱ度比例较A组低,差异均有统计学意义(x2值分别为5.25、5.89,均P＜0.05),B组尿失禁发生率较A组低,差异有统计学意义(x2=6.83,P＜0.05);治疗3个月、9个月的盆底功能影响问卷(PFIQ-7)、盆底功能障碍评分法(PFDI-20)评分均较A组低,差异有统计学意义(t=-3.85～-2.96,均P＜0.05).结论 肌电刺激联合盆底肌功能锻炼能够降低产后盆底功能障碍患者尿失禁发生率,改善患者术后盆底功能,进而有助于提高其生活水平,临床上值得进一步推广和应用.     

产科因素对产后早期盆底肌力的影响

目的观察并探讨不同产科因素对产妇产后早期盆底肌力的影响,为产妇产后快速恢复提供临床参考依据。方法选择2012年3月-2013年7月期间在柳城县妇幼保健院妇产科分娩并行盆底功能检查的90例产妇为研究对象,根据分娩方式不同将其分为阴式顺产分娩的对照组和剖宫产的实验组,各45例。对比两组肌纤维肌力值与产科因素影响,并作统计学分析。结果两组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力值比较差异无统计学意义（P〉0．05）;但实验组产妇Ⅰ、Ⅱ类肌纤维受分娩方式影响程度比较差异具有统计学意义（P〈0．05）;对照组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力值比较差异无统计学意义（P〉0．05）;新生儿体重和产妇年龄对实验组肌纤维肌力影响无统计学意义。结论剖宫产能够降低产妇产后盆底肌肉Ⅱ类肌纤维收缩能力因分娩而受到的影响,但无法确认是保护盆底结构不受分娩所致的损伤,因而单纯为保护产妇盆底功能而通过剖宫产结束妊娠在临床看来并不可取。     

自然分娩与剖宫产对初产妇产后早期盆底肌电值及肌力的影响比较

目的比较自然分娩与剖宫产对初产妇产后早期盆底肌电值及肌力的影响。方法选取2017年7月-2018年10月的100例初产妇为研究对象,依据分娩方式分为A组(自然分娩组,50例)和B组(剖宫产组,50例)。比较两组产妇产后6周、3个月及6个月的盆底肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌力情况。结果 B组产妇产后6周、3个月及6个月的盆底肌电值、Ⅰ类及Ⅱ类肌力评估结果均优于A组,差异有统计学意义(P<0. 05)。结论自然分娩与剖宫产对初产妇产后早期盆底肌电值及肌力影响差异较大,对自然分娩初产妇早期盆底肌电值及肌力应给予充分重视与干预。     

女性轻度盆底功能障碍的非手术治疗

目的探讨电刺激生物反馈治疗对轻度盆底功能障碍患者肌肉功能恢复情况和临床疗效。方法选取2011年1月至2012年12月在武警湖北省总队医院就诊的120名轻度尿失禁和性功能障碍患者,采用随机数字表法分成对照组和实验组,给予对照组凯格尔运动进行盆底肌肉训练3个月,对实验组进行电刺激生物反馈治疗3个疗程。结果治疗后实验组盆底肌最大收缩电位、Ⅰ类肌平均肌电位和Ⅱ类肌平均肌电位以及盆底肌Ⅰ类肌肌力和Ⅱ类肌肌力高于对照组,差异均有统计学意义（t值分别为4．523、1．321、1．894、3．263、4．236,均P〈0．05）。实验组总有效率（86．67％）高于对照组（61．67％）,经比较有显著性差异（x2=9．786,P〈0．05）。结论电刺激生物反馈疗法对轻度盆底功能障碍患者具有明显的疗效,且方便安全,无任何副作用．容易被广大患者接受,值得推广。