护理不良事件原因分析

目的：通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法：采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析。结果：护理不良事件按发生例数依次为：难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%。结论：对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

64例护理不良事件分析及对策

目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法：回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果：护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论：在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

基层医院护理不良事件发生原因分析及对策

目的：剖析基层医院护理不良事件频发原因,制订相应对策,提高护理服务质量,保证护理安全。方法：回顾统计某医院近3年上报、投诉的护理不良事件情况,进行分析和总结。结果：3年共受理护理不良事件59例,主要发生在药物错误使用、漏用、违规操作等方面。结论：提高临聘护士待遇,逐步落实同工同酬稳定护理队伍,加强三基培训,完善后勤保障供应。     

护理不良事件原因分析及预防对策

目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定相应的防范措施,控制或降低护理不良事件的发生.方法：回顾增城市人民医院2008年-2013年本科室发生的183起不良事件,对不良事件分类、发生原因及护患比例进行研究.结果：护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒.主要原因分别是评估不足和沟通不良;护士资历不够,资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足.结论：科学的风险管理和防范措施,是提高护理质量的关键,是确保护理安全的重要举措,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.科室改革护理人员的排班模式,按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.     

护理不良事件原因分析及对策

目的对该三级甲等综合医院护理不良事件原因进行深入分析,探讨总结解决对策,减少和避免护理不良事件的发生。方法采取回顾性分析,将该院2013年1—12月发生后上报的98例护理不良事件作为研究对象。分析总结护理不良事件的特点,提出解决对策。结果 98例护理不良事件发生的主要诱因包括：未认真落实护理核心制度、护理管理不够科学化、护士资历尚浅、评估患者存在偏差、临床带教工作不够严谨等。结论为减少和避免护理不良事件的发生,护理部对现有制度进行了改良与完善,增强新护士培训的内容,提高护士的整体综合能力和水平。     

73例护理不良事件原因分析及防范措施

目的：提高医疗质量,实现优质服务。方法：对作者所在医院3年中发生的73例护理不良事件进行分析,找出原因。结果：查对不严31例,占43.8%;责任心不强引起10例,占13.7%;业务差占9.6%;巡查不及时10例,占13.7%;带教不严4例,占5.48%;以及护患沟通不够因素等。结论：针对各种原因,提出7个方面防范措施。     

基层医院临床护理不良事件的原因分析及防范措施

目的：调查基层医院护理不良事件发生的原因,为制定护理不良事件的预防措施及提高护理质量管理提供依据。方法：对本院的2016年度上报的102例护理不良事件进行回顾性分析,并采取自行设计的调查问卷对400名护士进行问卷调查。结果：Ⅲ级护理不良事件发生82例,发生率最高,Ⅰ级护理不良事件发生0例,发生率最低;低年资护士（N1护士）发生护理不良事件的最多,高年资护士（N4护士）最低。结论：在护理管理过程中,应构建非惩罚性不良事件报告系统,注重培养安全护理的信念和态度,关注职业压力,同时应抓紧抓实护理人员的三基培训,鼓励患者参与安全目标的管理,从而提高护理质量,保障医疗安全。     

52例护理不良事件原因及对策探讨

护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件[1],其概念在国内尚未有明确界定,更多的使用了护理差错的概念.护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对患者直接或间接产生影响,但未造成严重不良后果者[1].美国等国家实践证明,医疗差错及护理不良事件报告系统能促进医疗安全及患者安全[2].我院自2008年建立了护理不良事件上报制度,对护理安全管理起到了很好的促进作用,现报道如下.     

临床护理不良事件原因分析及对策

目的分析护理不良事件发生的原因,为临床护理不良事件的防范提供参考依据。方法收集我院2008年1月-2013年10月期间,临床各科室上报至护理部的102例护理不良事件类型、原因及责任人资历等情况,进行统计分析。结果护理不良事件类型以给药错误最多,原因主要是责任人责任心不强,责任人以低层级护士为主,主要分布在内科和护士配置严重不足的科室。结论加大人力资源配置,强化护理技能、杜绝责任事故发生,构建护理安全文化,按需培训。让陪护工、患者和家属共同参与到患者的安全管理,方可减少护理不良事件的发生。     

常见护理不良事件的原因分析及防范对策

目的:通过对常见护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量.方法:对2009年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析.结果:42例护理不良事件中,目前药物事件和跌倒事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患.结论:不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受,目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提进一步提升护理服务质量和水平.     

护理不良事件管理实践

建立护理不良事件电子上报系统,明确事件定义、分类及分级标准,严格按要求进行事件上报、分析与审核,实施护士—护士长—护理部的扁平化管理及主动上报零惩罚策略,使护理人员主动上报护理不良事件,方便了管理者对不良事件的实时监控,有利于护理质量持续改进。     

精神科护理不良事件分析及对策分析

目的:分析精神科护理不良事件原因,同时提出应对措施.方法:对我院2015年3月~2017年3月期间精神科护理工作进行回顾性分析,调查不良事件的发生率以及原因.结果:常见的精神科护理不良事件包括跌倒、伤人、自伤、外走等;不良事件发生后,无伤害患者24例,占比24.00%;轻度伤害58例,占比58.00%;中度伤害10例,占比20.00%;重度伤害8例,占比8.00%;护理不当23件,占比23.00%;环境因素11例,占比11.00%;设施设备缺陷9例,占比9.00%;执行医嘱错误8件,占比8.00%;沟通不足5件,占比5.00%;操作不当4例,占比4.00%;40.00%;初级职称的护士因素所引发的不良事件发生率最高,由于护理人员因素所导致的不良事件为23例,占比23.00%.结论:精神科比较容易发生护理不良事件,这些护理不良事件发生的原因包括患者自身疾病影响、护理操作问题等,针对此,需要不断加强对护理人员的培训,同时对护理不良事件进行总结,加强预防工作,对这种不良事件予以控制.     

护理不良事件发生原因分析

目的:调查我院2006和2007年护理不良事件发生原因.方法:从2006年开始,我院在护理管理中采用了内部网络不良事件报告直报制度,统计比较2006年和2007年我院护理不良事件的报告率和分类情况.结果:2006年护理不良事件的报告率为0.23%,排前三位的是护患沟通,药物事件和病人识别事件:2007年护理不良事件的报告率为0.43%,排前三位的是护患沟通,药物事件和公共设施事件.2007年的护理不良事件报告率较2006年有显著升高,差异具有统计学意义(X2=7.498,P<0.05).结论:不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受,目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提进一步提升护理服务质量和水平.     

无惩罚上报护理不良事件的实施与体会

目的 探讨主动上报护理不良事件无惩罚管理的实施与体会.方法 建立无惩罚性护理不良事件报告制度和流程,对主动上报护理不良事件的科室和个人,遵循无惩罚的原则,分析原因、提出整改措施,完善护理风险管理.结果 护理不良事件上报率由30.77%提高到70.49%,差别具有统计学意义(P＜0.01).结论 对主动上报的护理不良事件,采取无惩罚管理有助于降低护理风险、保障优质护理服务的顺利开展.     

327例护理不良事件的原因分析及防范措施

目的 探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对笔者所在医院2008年1月-2010年12月共327例护理不良事件发生的原因进行分析并提出防范措施。结果 通过对不良事件原因的分析并提出防范措施,有效减少了护理不良事件的发生,提高了患者满意度。结论 追究不良事件的成因并加强管理是提高护理质量的一项重要措施。     

157例护理不良事件分析及对策

目的：降低护理不良事件发生率,确保护理安全。 方法：回顾性分析2007年1月-2009年12月我院各科呈报的157例护理不良事件及其原因。结果：药物性因素41例（占26．1％）,病人或家属因素40例（占25．5％）,医疗护理技术性因素25例（占15．9％）,组织管理性因素19例（12．1％）,医源性因素15例（占9．6％）,医疗设备、器械性因素10例（占6．3％）,医院卫生学因素7例（占4．5％）。 结论：护理人员必须重视护理不良事件的识别,加强药物使用和医疗设备、器械的安全管理,加强护患沟通,完善各项管理制度,将护理不良事件降到最低。     

某综合三甲医院内科病区护理不良事件分析与对策

目的:通过对某综合三甲医院内科病区护理不良事件现况的分析,了解内科病区好发的护理不良事件及相关因素,探寻护理不良事件好发因素,为避免护理风险,降低护理不良事件发生率,提高护理安全,提供可借鉴的参考依据.方法:对2013年7～2017年7月牡丹江市某综合三甲医院内科病区发生的护理不良事件类别、数量、时间及人群(护理人员及...     

64例护理不良事件的原因分析及防范措施

目的探讨护理不良事件发生的原因,制定防范措施,控制或降低不良事件的发生。方法对2011年1月—2012年10月上报的64例不良事件进行定性、分类、分析原因。结果①护理不良事件前二位分别是给药问题、记费与护士行为问题。②缺乏细节管理、制度执行不力、责任心不强是其主要原因。③发生不良事件时与护士资历有关。④在评估及沟通方面资历较低的护士存在显著不足。结论针对各种原因,提出防范措施,减少不良事件的发生,保障病人安全,提升护理服务质量和水平。     

54例护理不良事件分析与对策

目的通过对我院2009年至2011年护理不良事件类型、不同职称护理人员发生不良事件分布、不同时段发生不良事件分布进行回顾性分析,制定有效的应对措施。方法对3年的护理不良事件进行统计和分析。结果护理不良事件的类型以给药类占第一位,护士职称人员、上午(8:00-12:00)时间段发生护理不良事件的比例高。结论只有加强管理,加强护士规范化培训,合理配备人力资源,才能有效地降低护理不良事件的发生,确保患者的安全。     

178例护理不良事件分析及法律风险初探

目的对178例护理不良事件分析及法律风险进行探讨和分析。方法采用抽样方法选择178例于2010年6月——2013年7月间在我院外科、内科、肿瘤科发生的护理不良事件,根据护理不良事件的类型、级别、系统以及与法律风险之间的关系对其进行研究分析并对法律风险进行探讨。结果肿瘤科系统为护理不良事件中最易出现法律风险的系统,护理不良事件系统法律风险发生次数占全部不良事件发生次数的1.94%,Ⅱ级为法律风险中最大的损伤级别,用药错误为法律风险中最大的不良事件类型。不同系统护理不良事件的发生率差异具有统计学意义（P〈0.05）,Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级与Ⅴ级、Ⅵ级护理级别护理不良事件发生率差异不具有统计学意义（P〉0.05）。结论根据护理不良事件的类型、级别以及系统,对护理人员进行风险分析并展开相关培训能够降低不良事件的发生率,减少护理不良事件法律风险。