慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗方案类型横断面调查

目的了解厦门市目前各个临床类型的慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗情况及治疗方案, 探讨慢性乙型肝炎诊疗规范的提升和优化途径。方法采用横断面研究方法分析2022年5月25日0∶00～23∶59时在厦门市全部三级医院感染科、肝病科就诊和住院且诊断明确的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗情况及治疗方案。结果本研究共调查了665例患者, 抗病毒治疗率为81.2%(540/665), 符合目前指南抗病毒治疗指征的患者的抗病毒治疗率为85.8%(507/591)。362例门诊患者抗病毒治疗率为72.9%(264例), 其中诊断为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎表面抗原携带状态患者的抗病毒治疗率分别为80.1%、89.3%、25.0%(226/282、25/28、13/52例)。所有门诊患者治疗方案以口服核苷(酸)类似物为主, 占59.1%(214例)。303例住院患者抗病毒治疗率为91.1%(276例), 不同临床类型的患者抗病毒治疗率均在70%～95%之间。住院患者抗病毒治疗方案以基于聚乙二醇干扰素α治疗为主, 达到72.6%(220例)。结论厦门地区慢性乙型肝炎的抗病毒治疗仍可继续加强, 以符合目前...     

HBV感染：有病毒复制就抗病毒治疗

作为在临床一线长期从事乙型肝炎诊疗的专科医师, 我们亲身经历了乙型肝炎治疗理念发展变化的全过程:从"对症治疗"进展至"病因治疗"(抗病毒治疗);抗乙型肝炎病毒(HBV)药物, 从单一的普通干扰素发展到多种核苷(酸)类似物和聚乙二醇干扰素, 特别是高效、高耐药屏障的恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)和艾米替诺福韦(TMF)等核苷(酸)类似物的广泛应用, HBV抑制的疗效满意, 大多数经过抗病毒治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者病情得到有效控制、肝功能持续正常, 肝纤维化逆转者亦屡见不鲜, 发展至肝癌的患者显著减少。即使是乙型肝炎肝硬化患者, 抗病毒治疗后的预后亦明显改善。     

慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)

为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗, 实现世界卫生组织提出的"2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害"目标, 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家, 以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据, 结合我国的实际情况, 更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则, 为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。     

本期导读

梁尘格等通过观察合并非酒精性脂肪性肝病的慢性乙型肝炎患者服用富马酸替诺福韦酯的疗效, 目的是为此类特殊人群的抗病毒治疗提供循证依据, 结果显示, 在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中, 非酒精性脂肪性肝病可影响富马酸替诺福韦酯的病毒学应答及生物化学应答(梁尘格等, 第113～117页)。刘丽萍等通过观察恩替卡韦经治后低病毒血症的慢性乙型肝炎患者序贯或联合富马酸丙酚替诺福韦的疗效及其影响因素, 发现序贯或联合富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗可以更有效地提高恩替卡韦经治后发生低病毒血症的慢性乙型肝炎患者96周完全病毒学应答率, 且可以改善患者肝肾功能和减轻纤维化程度。48周后续用恩替卡韦和48周时乙型肝炎病毒(HBV)DNA载量是低病毒血症患者96周HBV DNA未转阴的预测因素(刘丽萍等, 第118～125页)。尚梦月等分析了慢性乙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病患者的临床及病理组织学特征。并认为慢性乙型肝炎患者合并代谢紊乱易发生代谢相关脂肪性肝病, HBV病毒因素、肝脏纤维化程度与肝脏组织脂肪变性之间有一定的相关性(尚梦月等, 第126～132页)。柯若曼等研究结果显示, 慢性乙型肝炎患者的血清可溶性...     

自然状态下乙型肝炎病毒慢性感染中的低病毒血症

低病毒血症(LLV)是近年来在慢性乙型肝炎抗病毒治疗领域评价治疗应答情况时逐渐被关注的热点和难点问题。抗病毒治疗后存在LLV可能促进耐药突变、肝纤维化进展甚至肝癌发生。自然状态下的慢性HBV感染者亦存在LLV, 这部分患者是否同样存在疾病进展风险、风险如何、是否需要尽早抗病毒治疗并从抗病毒治疗中获益尚不明确。因此, 现对自然状态下慢性HBV感染者LLV流行情况及其影响进行综述, 为如何全程化管理此部分患者提供参考。     

本期导读

对慢性乙型肝炎(CHB)患者及时有效的抗病毒治疗, 可以阻止或延缓疾病进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌, 延长患者的生存期和提高患者的生活质量。本期执行主编窦晓光教授为本刊组织了CHB抗病毒治疗从不断扩大治疗到全面治疗的重点号, 提升大家对乙型肝炎扩大治疗适应证的必要性、可能面对的挑战等问题的认识。窦晓光教授等分析了从扩大治疗到全面治疗(只要病毒阳性就治疗)的必要性、可行性(盛秋菊等, 第225～227页)。精准免疫学分期有助于对乙型肝炎病毒(HBV)感染者制定个体化的治疗与管理方案, 符合抗病毒诊疗指征者尽早启动抗病毒治疗, 以最大限度地实现病毒学和血清学应答, 提高临床治愈率, 改善长期预后。南月敏教授等结合国内外指南关于HBV感染的自然史分期、不符合自然史分期慢性HBV感染的研究进展, 给出了精准免疫分期指导下特殊人群的抗病毒治疗及监测建议(赵素贤等, 第228～232页)。随着肝病学家对"免疫耐受期"患者群体的关注以及循证医学证据的不断积累, HBeAg阳性且高病毒载量丙氨酸转氨酶(ALT)正常慢性HBV感染患者应尽早抗病毒治疗。谢青教授等分析了该阶段患者接受抗HBV治疗的利弊,...     

HBeAg阳性与阴性慢性乙型肝炎患者的不同治疗策略

HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者处于不同的免疫状态和疾病进程, 既往推荐的抗病毒策略二者有所区别。近年来专家学者逐渐重视乙型肝炎患者疾病潜在进展风险, 抗病毒指征逐渐放宽, 治疗目标开始追求临床治愈。HBeAg阳性和阴性患者的抗病毒治疗策略渐趋一致。其中, HBeAg阴性患者可结合HBsAg定量等指标, 进一步筛选临床治愈优势人群, 以制定下一步治疗策略。     

依从性影响慢性乙型肝炎的治疗

在中国慢性乙型肝炎(CHB)发病率一直居高不下, 抗病毒治疗可以大大降低CHB患者进行性肝病和肝细胞癌的发生风险。然而, 目前所有的抗病毒治疗只能抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制而不能彻底清除HBV, 因此, CHB的抗病毒治疗是一个长期的甚至可能是终生的治疗。坚持抗病毒治疗对于实现CHB患者长期临床获益和预防对核苷(酸)类药物的耐药性至关重要。现使用PubMed和Scopus进行文献检索, 检索词包括乙型肝炎、依从性、核苷(酸)类药物、抗病毒治疗、病毒抑制和耐药, 分析抗病毒治疗依从性的相关因素及其对CHB治疗的影响, 探索可以提高核苷(酸)类药物治疗依从性的可行方案。     

抗病毒治疗在慢性乙型肝炎治疗中的重要性

慢性乙型肝炎患者肝脏炎症的持续发展, 肝硬化和肝癌的发生与乙型肝炎病毒的持续性复制密切相关. 患者体内的乙型肝炎病毒载量与肝脏疾病的严重程度成正相关. 所以在慢性乙型肝炎的治疗中, 抑制病毒复制, 降低病毒载量, 是阻断患者病情发展, 提高患者生存质量的关键. 本文总结了近年来国内外学者在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中取得的共识和进展, 对抗病毒治疗中的几个热点问题进行探讨, 并分析目前在我国慢性乙型肝炎抗病毒治疗中存在的一些问题.     

扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见

根据近年来慢性乙型肝炎抗病毒治疗的研究进展和临床诊治实际需求,中华医学会肝病学分会特制订此专家意见,建议在人群中扩大HBsAg筛查并采用高灵敏HBV DNA检测方法,降低启动慢性乙型肝炎患者治疗的丙氨酸转氨酶阈值,积极治疗有疾病进展风险和"不确定期"患者,在经治低病毒血症患者中换用、加用或联用抗病毒药物。     

关于降低慢性乙型肝炎病毒感染者抗病毒治疗丙氨酸转氨酶阈值的探讨

由于血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平可反映肝细胞损伤情况, 且与慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者的预后密切相关, 国内外慢性乙型肝炎(CHB)管理指南均将ALT水平作为患者是否应启动抗病毒治疗的重要指标。我国现行《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]建议, 慢性HBV感染者启动抗病毒治疗的ALT阈值为≥1×正常值上限(ULN, 排除其他原因), 但并未明确规定ALT ULN参考值。除缺乏统一标准外, 我国临床实践中启动抗病毒治疗的ALT阈值多为40～64 U/L不等, 远高于部分国际权威CHB指南推荐的ALT阈值, 不利于我国慢性HBV感染者的管理。     

慢性乙型肝炎抗病毒治疗：从不断扩大治疗到全面治疗势在必行

对慢性乙型肝炎患者及时有效的抗病毒治疗, 可以阻止或延缓疾病进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌。基于目前对疾病进展新的认识, 以及肝功能检测异常值界定等的变化, 抗病毒治疗的适应证在不断扩大, 最终将实现只要病毒阳性都治疗。     

早期积极抗HBV治疗有益于降低肝癌发生风险及HBV特异性T淋巴细胞免疫功能重建

作者以为《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》[1](以下简称《专家意见》)中最大的亮点为:对于血清乙型肝炎病毒(HBV)DNA阳性者, 无论丙氨酸转氨酶(ALT)水平高低、是否合并家族史, 只要年龄> 30岁, 即建议抗病毒治疗。慢性HBV感染患者是否需要进行抗病毒治疗主要取决于HBV是否对肝细胞造成了损害以及不良预后的风险大小。一般情况下, 对于没有或者极轻肝脏炎症的患者, 不管HBV DNA载量多高, 过去均认为不需要抗病毒治疗[2]。这一时期也被称为"免疫耐受期"。现在研究已证实"免疫耐受期"的高载量HBV虽未造成肝脏明显炎症及纤维化, 但其HBV DNA会与肝细胞基因组发生整合, 增加肝癌的发生风险[3]。因此, 携带高载量HBV DNA的慢性HBV感染患者在"免疫耐受期"已发生肝细胞损害, 只是这种损害可能仅存在于分子层面。     

慢性乙型肝炎患者启动抗病毒治疗：无需兼备年龄和家族史

我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]推荐:HBV DNA阳性、丙氨酸转氨酶(ALT)正常的慢性HBV感染患者, 须兼备年龄>30岁且有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌(HCC)家族史才推荐抗病毒治疗。而最近庄辉院士发表的文章[2]就ALT正常HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染患者治疗是否必须同时兼备年龄和家族史首次进行了探讨, 明确提出毋须年龄和家族史同时兼备方可治疗。结合国内外相关研究成果和主要指南或共识声明中的慢性乙型肝炎初始治疗标准(表1), 该问题的建议如下。     

HBeAg阳性且高病毒载量ALT正常慢性HBV感染患者应尽早抗病毒治疗

据Polaris Observatory HBV Collaborators报告, 2020年中国乙型肝炎病毒(HBV)感染的诊断率和治疗率分别为22.1%和15.0%, 距离世界卫生组织2030年乙型肝炎消除目标(HBV感染的诊断率和治疗率分别为90%和80%)仍有巨大缺口。尽管我国为消除乙型肝炎颁布实施了一系列政策, 但仍有许多HBV感染者有待被发现和治疗。HBeAg阳性且高病毒载量丙氨酸转氨酶(ALT)正常, 也被称为"免疫耐受期(immune-tolerant phase)", 对于这部分患者是否应该接受抗HBV治疗一直备受争议。随着肝病学家对"免疫耐受期"患者群体的关注以及循证医学证据的不断积累, HBeAg阳性且高病毒载量ALT正常慢性HBV感染患者应尽早抗病毒治疗。现重点讨论了该阶段患者接受抗HBV治疗的利弊, 并推荐这部分患者抗病毒治疗及管理的流程。     

慢性乙型肝炎抗病毒优化治疗策略浅淡

慢性乙型肝炎患者在适宜时机进行抗病毒治疗的必要性和疗效已得到国内外专家一致认同.经过10余年的临床实践探索,伴随欧洲、亚太地区,美国和我国《慢性乙型肝炎防治指南》的相继出台和不断完善,有关抗病毒治疗策略已越趋于成熟[1-5].2010年底,我国出台的《慢性乙型肝炎防治指南》(下文简称《指南》)在综合国内外指南基础上,逐步突显出中国指南的特色.尤其是慢性乙型肝炎治疗中优化治疗策略的提出,为进一步全面规范慢性乙型肝炎的抗病毒治疗登上了一个新的台阶.在解读2010版《指南》过程中,我们将自己对慢性乙型肝炎抗病毒优化治疗策略的认知作如下浅析,供广大专家参考指正.     

乙型肝炎病毒整合DNA在慢性乙型肝炎中的作用研究进展

乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染会导致患者发生肝硬化、肝细胞癌的概率大大增加。现有的抗病毒治疗方案虽然对延缓病情进展, 改善预后有一定的作用, 但仍不能有效地达到功能性治愈。整合HBV DNA可能是造成该现象的原因之一。因此, 现就整合HBV DNA在维持肝脏慢性炎症, 逃避现有的抗病毒治疗手段并且诱导肝细胞癌的可能作用机制进行综述, 进一步加深对整合HBV DNA在慢性乙型肝炎发生和发展中作用的认识, 为制定更优治疗策略提供思路和参考。     

慢性乙型肝炎患者对疾病和抗病毒治疗的认知程度调查

目的 调查慢性乙型肝炎患者对乙型肝炎和抗病毒治疗的认知程度.方法 通过中国搜狐网站作为期6周的网上问卷调查,包括16个问题,用卡方检验作统计学分析.结果 共收集乙型肝炎病毒携带者、慢性乙型肝炎患者及其家属的10 066份问卷.其中3 148份来自慢性乙型肝炎患者,占31.3%.其中77.6 0A(2 442/3 148)认为慢性乙型肝炎是一种必须长期治疗的疾病;46.3%(1 458/3 148)认为慢性乙型肝炎需要抗病毒治疗;对抗病毒治疗的最大担心是病毒变异(41.3%,1 300/3 148),其次是经济负担(28.7%,904/3 148);59.5%(1 873/3 148)患者能接受每年5 000元以下的治疗费用;选择抗病毒治疗的患者对治疗6个月病毒抑制不理想时的依从性,明显高于选择其他药物治疗者.结论 慢性乙型肝炎患者对乙型肝炎和抗病毒治疗的认知需进一步提高.     

失代偿性乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的现状和思考

代偿性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗指征、药物选择、疗程、治疗终点、停药指征等基本和慢性乙型肝炎患者一致,只是抗病毒治疗的指征相对更宽,疗程相对更长,停药指征相对更严.但失代偿性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗原则和慢性乙型肝炎、代偿性肝硬化患者有所不同,情况更加复杂.     

慢性乙型肝炎抗病毒治疗重在规范:口服核苷(酸)类似物类药物的临床应用原则

口服核苷(酸)类似物应用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已近10年.从1998年拉米夫定到2003年阿德福韦酯,再到2006年恩替卡韦和2007年替比夫定,乃至不久后的替诺福韦、克拉夫定、恩曲他滨等药物的引入和广泛应用业已证明,口服核苷(酸)类药物已使慢性乙型肝炎抗病毒治疗获得巨大进展.口服核苷(酸)类似物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的"有效性"、"可行性"、"安全性"已获得临床的广泛认同,其耐药性的产生也引起高度重视.单一或联合核苷(酸)类似物的使用,可使临床上90%以上的患者达到持续抑制HBV复制这一慢性乙型肝炎治疗的基本目标.