大肠癌手术盆腔大出血的防治(摘要)

作者收集5431例手术资料,发生盆腔大出血111例,其中死亡7例,平均发生率2.04%,病死率6.31%。现结合文献,对其防治简要综述如下。①术前必须熟悉掌握盆腔局部解剖。骶前间隙(或直肠后间隙)在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间,其内有疏松结缔组织易被钝性分开。骶前筋膜与骶骨之间夹有骶中动脉和骶前静脉丛。腹会阴筋膜前层与前列腺囊和精囊腺的附着处极易分离,后层与直肠前壁附着较紧。直肠侧韧带内有直肠下血管经过。骶前静脉丛主要由骶中静脉和骶外侧静脉所形成,属椎外静脉系前丛的一部分,是椎静脉系统的尾端,缺乏静脉瓣,相互沟通的血池,称肺静脉,腔静脉、门静脉系之外的第四个静脉系统。其沟通上下腔静脉且血流具“双向”特性。在截石位麻醉下椎静脉的压力比腔静脉高3~4倍。骶骨椎体静脉在穿出骨孔处外膜与骶椎骨膜相融洽,损伤时破裂的静脉断端立即缩至骨孔内使出血孔持续开放难以止血。②手术操作运用术者熟练掌握的方法:术者熟练掌握手术操作方法,就能得心应手,运用自如,避免出错。常用者有钝性分离法,直视下锐性钝性相结合直肠游离法、锐性分离法、直视下高频电刀电切分离法。大肠癌手术易发生盆腔大出血的部分有三处:即骶前静脉丛、膀胱前列腺后方与两侧的膀胱前列腺静脉丛以及女性的阴道静脉丛,还有直     

直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策

骶前大出血是指骶前静脉丛或椎体静脉破裂引起的非搏动性出血,是中低位直肠癌根治术的严重并发症之一,发生率约2%～5%,来势凶猛,处理困难,重则直接危及病人生命,长期以来,一直成为困扰外科医生较突出的问题。本文根据近年来国内外文献并结合作者的经验,就骶前静脉丛大出血的防治问题做一讨论。1骶前静脉的解剖骶前区静脉包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。骶前静脉丛由两侧骶外侧静脉、骶中静脉和其间的交通静脉组成的静脉网络。位于骶前筋膜(waldeyer筋膜)深面,附在骶骨的骨盆面上,与直肠固有筋膜之间形成疏松的纤维结缔组织间隙。骶椎椎体静…     

骶前静脉的解剖及在骨盆骨折大出血中的临床意义

目的探讨骶前区静脉的解剖和骨盆骨折大出血的关系。方法结合50例骨盆骨折伴盆腔内血管损伤出血临床病例救治，选成年尸体标本5具，研究骶前区静脉走行，骶骨的解剖学特点，骨折部位与出血的关系。结果骶前区静脉由骶前静脉丛和骶椎椎体静脉组成，有广泛的侧支循环，骶骨C区骨折及严重的B区骨折易损伤骶前静脉丛。临床骶前静脉出血者经剖腹探查证实、止血。结论骶骨C区骨折及严重的B区骨折易引起骶前静脉丛损伤。一旦确诊应立即恢复骨盆环的完整性，腹外加压止血，非必要时不能行剖腹探查止血。     

直肠癌术中骶前大出血35例诊疗分析

骶前出血系指骶前静脉丛或骶椎椎体静脉大出血，是直肠切除术的严重并发症.     

再谈骶前大出血

过去,对并发于直肠癌切除及后盆腔手术时的骶前大出血（简称大出血）都认为是因损伤了位于骶椎骨盆面上的骶前静脉丛（ＰＳＶＰ）引起。近年来随着研究工作的进展,对大出血的起因及有关其它问题均有了全新的认识。１　大出血不仅是因损伤骶前静脉丛引起大出血除了因损伤位于骶椎骨盆面上的由骶中和骶外侧静脉以及二者间交通支组成的ＰＳＶＰ引起之外,经作者研究解剖学与临床有关资料发现,大出血尚可因损伤从远侧骶椎椎体上引出的骶椎椎体静脉（ＳＢＶＶ）引起。后者表现为骶椎骨面上大量渗血或从骨孔涌血。ＳＢＶＶ的外膜在其骨孔边缘处…     

如何应对直肠癌根治术中的骶前大出血

骶前大出血是骶前静脉丛或骶椎椎体静脉破裂引起的非搏动性出血，是中低位直肠癌根治术中的严重并发症之一。骶前大出血不易处理，一旦出现很凶险。随着直肠癌手术患者的增多以及直肠切除术的普遍开展，外科医生应警惕骶前大出血的发生。[第一段]     

直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的防治

行直肠癌根治术时发生的各种并发症中,最严重、最难处理的为骶前静脉丛大出血。该并发症一旦出现很凶险,处理较困难,并且多发生在十分困难的大手术中。直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的预防和处理一直都受到临床医生的高度重视。骶前静脉大出血是直肠癌根治术最严重的并发症:一旦出现很凶险。Al melo报道其在直肠癌根治术中发生率为3%[1],国内报道为2%～4.12%[2]。国外Barras JP等报道并发骶前大出血患者平均出血量达4750mL[3]。故若处理不当将带来严重后果。1与骶前静脉丛大出血相关的解剖与生理基础骶前静脉丛出血主要是指骶骨前两侧骨…     

骶2椎弓根前外侧置钉法的应用解剖学研究

目的:观察S2椎弓根的解剖特点及与周围血管神经的毗邻关系,探讨以第一骶后孔与骶外侧嵴为解剖标志的S2椎弓根前外侧置钉技术的可行性。方法:取20具成人干燥骶骨标本,其中15具分别从S1-S2和S2-S3椎体融合遗迹(骶横线)处平行骶骨底平面截断骶骨,观察S2椎弓根的形态;在第一骶后孔下缘最低切迹处平行骶骨底平面截断骶骨。在S2椎弓根前部(即盆面),截面与骶前孔外侧缘连线的交点为A点,与耳状面前缘(即骶髂关节处)的交点为B点。在截面上测量骶外侧嵴(X点)与A、B两点连线即XA线、XB线长度及其与正中矢状面夹角α角、β角;在截面上测量骶中间嵴(Y点)与A、B两点连线即YA线、YB线长度及其与正中矢状面夹角γ角、θ角;在5具完整的干燥骶骨标本上于X点向前外侧置入椎弓根螺钉,置钉方法为矢状面平行骶骨底,角度在α角与β角之间,并行CT扫描观察螺钉的位置。在10具经福尔马林浸泡固定的成人尸体标本上观察骶骨前血管神经的毗邻关系,观察骶前孔、骶髂关节与骶前交感干、髂内动静脉的关系。并按照上述测量结果分别在X、Y点向前外侧置入S2椎弓根螺钉,使螺钉穿出骶骨前方,落在骶前孔外侧缘与耳状面前缘之间。观察螺钉的出钉点与骶前血管神经的关系。结果:S2前方有大量的骨质可供螺钉置入。XA为26.0±1.7mm,XB为33.1±1.1mm,α角为22.1°±2.0°,β角为36.0°±3.7°;YA为30.1±0.8mm,YB为35.5±1.0mm,γ角为36.7°±1.5°,θ角43.8°±1.3°。在骶髂关节前方从骶前孔外侧缘开始向外侧依次有髂内静脉、髂内动脉、髂外静脉、髂外动脉。第1骶前孔与第2骶前孔之间的前外侧有S1神经通过。骶前交感干走形在骶前孔内侧缘,出钉点在骶前孔外侧,髂内动静脉后方。结论:S2椎弓根前外侧置钉安全可行,向前外侧固定时螺钉不能突破前方骨皮质,以免伤及骶前血管及神经。以骶外侧嵴与第一骶后孔下缘最低切迹水平面交点(X点)为进钉点,前外侧置钉更适用。     

直肠癌手术中骶前大出血的原因及处理策略

骶前大出血是直肠癌手术中最严重的并发症之一．其发生率为3．0％-9．4％。出血量在300-7800ml之间。可分为骶前静脉丛和骶椎椎体静脉丛出血两种类型,具有发生突然、进程凶险、处理困难、后果严重等特点,死亡率可达4．3％。而目前临床上常用的止血方法往往效果甚微。因此,骶前大出血仍然是临床医生面临的巨大挑战之一。     

直肠癌术中盆壁出血的预防和处理

直肠癌1280例根治术中合并骶前及盆腔出血30例(2．3％)，掌握盆腔脏器、血管筋膜解剖，操作熟练，解剖层次正确是预防盆腔大出血的关键。解剖直肠后壁时，务必要注意保护好骶前筋膜．钝锐性分离相结合。分离直肠前壁时，注意勿损伤前列腺或阴道后壁的静脉丛。骶前静脉丛大出血，可以采取缝扎．大纱布充填压迫；骶椎静脉出血，可以用图钉按压止血，髂内动静脉损伤可以结扎髂内动脉，缝扎或止血海绵压迫止血，前列腺及阴道后壁出血．可以用“8”字缝合打包压迫止血。     

泌尿生殖筋膜与腹盆壁内脏间隙的应用解剖研究

目的研究盆腹壁的内脏及其筋膜关系,为普外科腹腔镜腹膜前疝修补手术及腹腔镜结直肠癌根治术提供应用解剖指导。方法对西安交通大学医学部解剖教研室提供的10具尸体(男性9具,女性1具),按照腹腔镜手术的方式对腹股沟区腹膜前间隙以及结直肠周围间隙进行解剖和观察。结果肾前筋膜和肾后筋膜在外侧方向包绕精索血管和输精管并以生殖血管和侧锥筋膜为外侧边界,继续向下从内环向外穿出。该筋膜深浅2层共同向内下延续为骶前筋膜,并沿盆侧壁包绕精囊腺和前列腺;该筋膜在脐内侧襞处其浅层向膀胱后壁延伸,其深层向膀胱前壁方向延伸。腹横筋膜在腹壁下动脉两侧是延续的,并继续向腹前壁和腹后壁延伸。通过解离肾后筋膜延续至骶骨前方的筋膜,可将直肠、膀胱、前列腺、精囊腺等器官完整地从骶骨表面揭离。骶骨表面的筋膜与腹横筋膜延续。有骶神经从骶骨表面筋膜穿出,向盆侧壁与盆从汇合。结论 (1)存在1个独立的包绕肾脏、输尿管、输精管、精索血管、腹下神经、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的泌尿生殖筋膜系统,生殖血管和侧椎筋膜是其外侧界限,并有一部分筋膜随着生殖血管和输精管穿出内环,左右两侧筋膜至少在髂血管分叉处以下是相互融合连续。(2)Bogros间隙和Retzius间隙是同一个间隙,可统称为腹盆壁内脏间隙。(3)泌尿生殖筋膜将直肠后方与骶骨表面筋膜之间的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙。     

骶前出血的诊治

骶前出血的诊治高东宸骶前出血是指在盆腔手术，特别是直肠手术过程中，因骶骨前静脉系统，即骶前静脉丛或骶椎椎体静脉损伤造成的术中大出血。这是一严重的手术并发症。其特点是，一旦发生即来势凶猛，使用一般止血方法难以奏效，而且通常出血量大，可达１０００～５００...     

直肠切除术时骶椎前严重出血的新概念

过去,外科医师认为直肠切除术中,骶椎前严重出血的原因是由于损伤了骶前静脉丛。通过对解剖和临床资料的研究发现,若损伤了骶椎体静脉,同样可导致严重出血。这是从骶椎远端的骨盆面或在此区的一个至数个大口径孔内的骶椎体静脉出血。这种类型的出血较单纯的骶前静脉丛(PSVP)损伤更为危险,有时会造成死亡。本文描述椎静脉系统的解剖特征与严重的骶前出血的关系,同时提出有关病因、止血措施、预防原则的一些新概念。作者以前共治疗过4例发生此并发症的病人,尽管采用了常规方法止血,结果仍全部死亡。从而使作者提出了下列问题:若出血仅来自骶椎骨盆面的骶前静脉丛的属枝,为何通常的止血方法,如缝扎或填塞术等不能止血?除骶前静脉丛外,会否尚有其它静脉     

骶前出血的原因、预防与处理

骶前出血系指骶前静脉丛或骶椎椎体静脉大出血,是直肠切除术的严重并发症。据不完全统计803例包括我科200例直肠切除,发生骶前出血23例,平均发病率2.9％。23例中死亡3例,平均死亡率13％。怎样预防、发生后如何处理,是广大外科医生所关切的问题,兹浅谈其防治体会,以期共勉。骶前出血之所以严重,是因为: (1) 解剖上脊椎静脉系统缺乏静脉瓣,是肺静脉、腔静脉及门静脉系统之外的第四个静脉系统。骶前静脉丛及骶椎椎体静脉,属于该系统的尾端部分,手术中处于最低位,一旦损伤,实为整个脊椎静脉系统出血,势必严重。     

腰_5－骶_1椎间孔的韧带及其与腰腿痛的关系Ⅰ．韧带的解剖学观察

在３０具成人和５具新生儿（计７０侧）尸体脊柱腰骶段标本上，观察了腰５－骶１椎间孔区的三条韧带及其与邻近结构的毗邻关系。腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定（１００％）；椎体横突韧带少见（４０．２９％±５．８６％），其坚韧，形似索状。第五腰神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔，易被挤压而引发腰腿痛。     

腰5—骶1椎间孔的韧带及其与腰腿痛的关系：Ⅰ.韧带的解剖学观察

在３０具成人和５具新生儿尸体脊柱腰骶段标本上，观察了腰５－骶椎间孔区的三条韧带及基与邻近结构的毗邻关系。腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定；椎体横突韧带少见，基坚韧，形似状。     

直肠系膜与肛管

直肠系膜 直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1／3形成膜状结构,而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠,形成半圈1．5～2．0 cm厚的结缔组织,临床外科称之为直肠系膜,后方与骶前间隙有明显的分界,侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连,无明显分界,上自第3骶椎前方,下达盆膈,所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME）,是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。     

直肠系膜与肛管

直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1／3形成膜状结构,而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠,形成半圈1．5～2．0cm厚的结缔组织,临床外科称之为直肠系膜,后方与骶前间隙有明显的分界,侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连,无明显分界,上自第3骶椎前方,下达盆膈,所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME）,是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。     

直肠系膜与肛管

直肠系膜 直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1／3形成膜状结构,而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠,形成半圈1．5～2．0cm厚的结缔组织,临床外科称之为直肠系膜,后方与骶前间隙有明显的分界,侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连,无明显分界,上自第3骶椎前方,下达盆膈,所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME）,是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。     

直肠系膜与肛管

直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1／3形成膜状结构,而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠．形成半圈1．5～2．0cm厚的结缔组织,临床外科称之为直肠系膜,后方与骶前间隙有明显的分界,侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连,无明显分界,上自第3骶椎前方,下达盆膈,所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME）,是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。