提高病案质量关键在于各级医师重视并正确书写

病案是医疗、教学、科研、法律工作的重要资料,病案质量是医疗质量的重要体现。如何提高病案质量是一项困难而艰巨的任务,不少医院成立了病案质量检查组,对于提高病案质量起到了积极推动作用。笔者认为,临床医师是病案资料的书写者又是主要使用者,因此,狠抓各级医师对病案的正确书写,对于提高病案质量起着根本作用。     

浅谈病案质量控制及提高病案书写质量的体会

病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,是诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务素质,也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.因此,必须严格按规范的病案书写标准书写.加强病案书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.     

病案书写质量存在的问题及控制

病案质量是衡量医疗质量的客观依据,病案书写是临床医生必须做好的重要工作,也是医疗质量管理中的热点和难点工作,故病案书写质量控制是医院质量管理中必须长抓不懈的工作。现将我院1994年至1998年在病案书写质量控制中存在的问题及控制对策小结如下:     

增强法律意识提高病案书写质量

病案是医疗档案的重要组成部分,它记载着病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程。近来,随着社会发展进入信息化、法制化,人们通过合法使用病案信息来维护自身合法权益的观念不断增强,病人拥有对医疗服务及包括病案信息在内的相关信息的知情权利。近年来,医疗纠纷呈不断上升趋势,而一旦发生医疗纠纷,作为法律文件的病案对医疗纠纷的妥善处理起着举足轻重的作用。     

提高病案书写质量的探讨

病案是临床实践的原始记录,也是医疗工作的全面记录,它反映疾病的全过程,是医务人员对疾病作出正确诊断、抉择治疗和护理方案所不可缺少的主要依据。它充分体现着医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质;同时还是临床教学、科研。医院信息管理不可缺少的宝贵资料;是解决医疗纠纷、医疗事故以及社会上一些诉讼案件定性的法律依据。在等级医院创建评审中病案更是评价医院医疗业务质量、科研水平和信息指标的主要材料。因此,我们医院在未来创建等级医院的过程中,一定要更严格地抓好病案书写质量。近几年来,我们医院在病案书写质量方面已经很重…     

病案质量控制与医院行政干预

病案质量是医疗质量的重要内容，它包括两方面内容：一是病案管理质量控制。二是病案内容质量（书写质量）控制。前者反映了病案管理水平和服务水平，后者反映了医务人员的医疗水平、个人素质和医院管理水平。对病案实行质控是提高医疗质量，保障医疗水平，防范医疗纠纷或医疗事故的产生，是法律、法规的要求（提高病案的法律证据质量），是基本医疗保险、商业保险的要求。本文主要探讨病案内容质量控制与医院行政干预措施。     

住院病案首页分析及建议

病案首页浓缩了整份病案最主要的内容,它包括三大信息内容:即病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程中诊断情况、住院医疗经费情况,它直接反映病人信息、诊断信息.病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息的不断发展,使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用.因此,对病案的规范化管理显得尤为重要.为此,笔者对我院2003年1-12月份病案首页进行分析,现报告如下:     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

病案质量管理的五个环节

病案作为载体,是疾病诊治的全程记录。病案体现了一所医院的医疗质量,科技水平和经营管理的能力。抓好病案质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内容。随着医院改革的深化和医学科技的发展,医院经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化。病案质量管理必须适应这个变化,适应医疗改革和医院发展的需要。我院的成功经验是病案质量的五个环节管理。 一、第一环节:医务科在全院组织以《江苏省病历书写规范》(第三版)为标准,在全院医务人员中开展了“五个三”教育活动。“五个三”即:病人做到     

病案管理现状分析与对策

随着医疗卫生制度改革的深入,病案管理已经成为医院管理的重要组成部分.病案是最能反映医院的医疗质量,技术水平和管理水平,也是"举证责任倒置"的重要依据.尤其在国务院颁布<医疗事故处理条例>的实施以来,怎样加大力度对病案全过程的管理,是我们各类管理人员、医务人员面临的一个重要课题.     

临床医师应当重视病案首页质量

病案首页既是病害的窗口,也是病案的精髓。其三大类八十多个项目涵盖了病案的方方面面,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。首页的质量不仅体现着医师及医院的医疗技术水平和管理水平,而且直接影响着首页信息在医教研活动中的应用及国家卫生统计质量、疾病预防预测的真实性和可靠性。全国统一的病案首页为病害的科学化、规范化、标准化管理提供了切实可行的依据。在使用过程中我们发现,临床医师对病案内容的记录普遍重视,书写比较认真,而对首页填写则较马虎,由此造成病案信息丢失甚至导致医疗统计发生偏差的情况时有发生。现…     

论病案书写质量的“七性”

病案是医疗活动的真实历史记录,是重要的法律文书,病案质量的好坏,可直接反映医务人员对病人的责任心和医院的医疗技术及管理水平;严格遵守"七性"在维护医患双方的合法权益的同时可以减免医疗风险引发医疗纠纷案。因此,建议医学院校在后期临床教学中开设病案书写规范化的课程,强化医疗文件书写规范化教育,注重培养学生对医疗文件书写的"七性"方面的训练和考核,只有这样才能使学生毕业后进入临床从事医疗工作时确保病案的书写质量。     

病案质量控制与医院行政干预

病案质量是医疗质量的重要内容，它包括两个方面内容：一是病案管理质量控制，一是病案内容质量（书写质量）控制。前者反映了病案管理水平和服务水平，后者反映了医务人员的医疗水平、个人素质和医院管理水平。对病案实行质控是提高医疗质量，保障医疗水平，防范医疗纠纷或医疗事故的产生，是法律、法规的要求（提高病案的法律证据质量），是基本医疗保险、商业保险的要求。本文主要探讨的病案内容质量控制与医院行政干预措施。     

谈病案书写

一、医院需要高质量病案 病案是病人疾病发生、发展、诊治情况及各级临床医师医疗行为的记录,并经过临床医生对病人所获资料的临床思考,进行归纳、分析、整理而成的档案资料。是医院医疗、教学、科研的基本资料,也是反映医院医疗质量、学术水平、管理水平的主要标     

死亡病案书写缺陷对医疗质量的影响

目的探讨死亡病案书写质量对医疗质量的影响。方法对426例死亡病案书写内容进行分析。结果重点分析了病案书写质量对诊断、治疗原则、死亡原因及护理质量四个方面的影响。结论提出了克服病案书写缺陷需要加强的几项措施。     

加强病案质量管理

病案作为载体,是疾病诊治的全程记录.病案体现了一所医院的医疗质量,科技水平和经营管理的能力.抓好病案质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内容.随着医院改革的深化和医学科技的发展,医院经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化.病案质量管理必须适应这个变化,适应医疗改革和医院发展的需要.     

病历书写中的问题及应对措施

病案是临床实践的原始记录,是记录病人的健康状况和在疾病发生、发展、治疗过程中形成的重要资料。在其书写上有明确的要求,书写者必须具备相应执业资质,对于首次病程记录、入院记录等都有相应时间规定,病历内容必须真实,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,尊重病人的知情权。但是,在实际工作中,病案书写存在许多问题。本文就促进提高医疗质量,提出必须充分认识病案书写质量的重要性,增强法律和自我保护意识,还必须建立完整的病案管理体系。     

增强法律意识提高病案质量确保医疗安全

增强广大医务人员的法律意识,提高病案的书写质量,避免医疗纠纷的发生,是目前医疗机构的当务之急.提高医务工作者对病案重要性的认识,按法律要求进行病历书写,依法建档、仍法治档、依法管档、增强法律观念.自觉保护病案的原始性、真实性、可靠性.在法律的监督下,使病案的信息资源得到充分开发和利用,从而确保医疗安全.     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

抓好病案书写质量 提高医疗质量管理

病案,又称诊籍、脉案、医案、病历、病史,它是医疗部门记载人生活习性、病性、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷,是病人的诊疗档案,既是医疗、教学和科研工作的宝贵资料,又是医院质量检查和各项医疗、护理、医技质量评定考核的依据,同时也是解决医疗纠纷及事故、判定法律责任等事项的一种事实依据.