增强法律法规意识 提高病案书写质量

病案是推定医疗过错及医疗事故判断的重要法律依据,因此病案质量十分重要,病历质量管理应依法书写、依法管理。病历书写必须客观、真实、准确完整;恪守病历书写的资格与权限,符合医疗行政部门的有关规定要求;并在规定的时间内完成;病历书写的内容也必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。     

从法律高度规范病历档案的管理及使用

医院病历档案是贯穿整个医疗全过程的记录,必须要依法建立病历、依法书写和保存病历,在病历档案的使用上要符合《医疗机构病历管理规定》的使用条件,保护患者的隐私权,提高遵法的自觉性,减少医疗纠纷的发生,保障病历档案管理工作进入法制轨道。     

加强病历管理 提高医疗质量

<正> 病例管理是医疗质量管理的核心。病历是医院医疗文件的主要组成部分,是临床重要的医疗记录。它不仅给科研、教学提供可靠的资料而且反映医院的医疗水平与管理水平,反映出医生医疗作风和科学态度。提高病历质量必须抓好病历管理制度。它包括:病历书写制度,病历讨论制度,病理检查制度及病历总结制度。一、病历书写制度:(一)制定病例书写质量标准。总的要求是,应用医学术语,文字通顺,完整简练,字迹清楚,钢笔书写,签全名。(二)住院病例在24小时内完     

临床病案的现状及提高其质量的对策

医务人员依法行医必须注重医疗的程序和方法,必须规范病历书写,提高病历质量,对策:临床医生应严格规范、执行就医程序,严格按照医疗文书书写规范书写病历,可建立格式化病史询问表,系统化的体格表。     

建立全程立体质控网络 提高病历书写质量

病案质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范(试行)》等法律法规的颁布实施,给病历书写质量管理提出了更高的要求,但目前,仍有部分医护人员对病历书写不够重视,病历的客观性、真实性、准确性及完整性落实不够,患者的知情同意权不能充分体现,给医疗纠纷造成很大隐患,我院通过建立健全病历全程立体式质控网络,对住院病历形成的全过程实行全方位质量控制,使我院的住院病历质量有了明显提高。     

病案管理中存在问题与改进措施

病案在医疗活动中起着重要的作用,为了规范病案质量管理,避免病历书写差错,减少医疗纠纷,增强法律意识,必须对医务工作者进行普法教育,规范病历书写质量的管理,使医务人员认识到病历书写在医疗活动中承担的法律责任和义务,从而提高病历书写质量并依法形成系列病案质量的管理机制。     

依法管理病案

<医疗事故处理条例>的实施,赋予了病历以法律为依据的重要属性,也就是说病案中的每一句话,甚至每一个字都是具有法律效力的.所以,必须依法管理病案,依法填写病案首页,依法书写病历、依法强化病历质控管理.依法管理病历,就是提高医疗质量.     

重视病案内涵质量，加强医疗质量管理

目的强调病历书写质量反映了对医疗质量水平的认识,对病历内涵质量的监控、考核的实质就是对医疗质量的监控考核;加强病历环节质量控制,促进医疗质量和病历书写质量的提高。结果各级各类医师加强法律法规的学习,提高了自我保护意识,自主管理,严格执行医疗核心制度,发挥四级质控网络作用,依法行医,自律行事,写好病历,管好病历,用好病历,防范医患纠纷,确保医疗安全,病历内涵质量明显提高。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

依法书写和管理病案

目的探讨如何依法书写和管理病案,提高病案质量。方法通过对住院病案质量检查,结合文献查阅法,对病案书写质量存在的问题和病案管理质量中存在问题、影响因素和对策进行归纳、分析。结果归纳出病案质量存在的问题和法律法规要求,总结了影响病案质量的因素,提出具体对策。结论通过共同努力,依法管理病案,病案质量一定会得到保证和提高。     

426份知情同意书缺陷分析

目的查找知情同意书存在的缺陷和改进措施,提高病历质量。方法回顾性分析2009年1月-6月的出院病案38 901份中知情同意书的填写情况。结果 38 901份病案中,知情同意书填写缺陷的病案426份,缺陷率1.10%。结论增强法律意识,规范知情同意书的书写,控制病历缺陷的发生,有利于提高病案质量,防止医疗纠纷发生。     

护理文书书写中的细节管理

目的提高护理病历书写质量，为医疗举证提供客观、真实的病历资料。方法应用细节管理知识结合病历书写质量管理对护理人员常存在的问题进行干预。结果实施细则管理后有效地减少了护理记录中存在的问题，提高了护理病历质量，前后两年比较具有高度显著性差异p〈0．01。结论好的护理记录可以印证医生病历内容，弥补医院病历的不足，成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

病案管理中医疗纠纷的防范

病案是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据,在病案管理中,必须规范病案书写提高病案质量,确保病案的完整归档和妥善保管;医务人员和病案管理人员应定期的进行业务学习和法制教育,强化法律意识,建立完善有效的病案管理机制。只有从病案书写到病案归档全过程进行严格控制管理,才能最大限度地减少和防范医疗纠纷,确保医院医疗工作正常运行。     

影响患者使用病案的问题与对策

针对病案复印后因患者个人信息与有效证件不符造成患者不能报销、保险理赔以及暴露患者个人隐私而患者要求修改病案信息等问题,探讨解决问题的对策;提出完善患者入院知情同意签字制度、实行实名制入院以及病历书写方面的奖惩规定等病案管理制度,加强对医务人员病历书写规范的培训,加强医护人员和病案管理人员法律法规的培训等措施,依法管理病案,确保为患者及时准确的使用病案提供服务,从而提高了患者的满意度。     

病历质量管理中存在的问题及对策

病历质量反映一个医院的整体水平,但目前国内在病历质量管理中仍存在着种种的问题。病历书写字迹潦草、记录不及时、病案首页填写不合规定、病史采集不详细、体格检查、阴性资料记录不全面、阳性资料分析不够、授权委托书和知情同意书落实不好、进修实习生书写病历不符合要求、代签字现象。病案管理方式落后、管理人员整体素质低、观念落后。建议和对策:培养专业人才;主管部门和医疗机构领导要重视;要提高医务人员的法律维权意识、培养医务人员的敬业负责精神;建立切实可行的病历质量考核制度;合理简化病历书写内容。     

中医病案环节质控与质量改进方法探讨

目的加强医疗质量控制,探讨病历书写质量和管理的改进方法。方法以中医医院运行病历的质控为切入点,明确环节质控的主要内容,剖析病历书写中存在的主要问题。结果提出依法质控,必须加强对运行病历的实时监控。结论完善以病区质量监控为基础、环节质量监控为重点的过程监控方式的质控模式,落实病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性,对提高病历质量、防范医疗纠纷起到了积极作用。