An experimental analysis of injuries to the menisci of the knee joint

Summary Direct methods were used to determine the distribution of injuries to the menisci in formalin fixed knee joints, rotated under physiological pressures when extended and at different degrees of flexion. The position of the joint during rotation rather than the direction of rotation determined the distribution of injury between the menisci, whereas both direction of rotation and joint position determined the position of major types of lesion within the meniscus. Support is given for the view that the incidence of injury to the lateral meniscus is higher than generally accepted.

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Résumé Une expérimentation cadavérique a été réalisée sur des genoux fixés par le formol, dans le but d'étudier le déterminisme des lésions méniscales traumatiques. Des forces de rotation ont été exercées, sous pression physiologique, sur des genoux en extension complète, puis à des degrés divers de flexion. La position du genou pendant la rotation, plus que le sens de cette rotation, conditionne l'atteinte de l'un des deux ménisques, tandis que c'est à la fois le sens de la rotation et la position du genou qui déterminent le type de la lésion méniscale. Ces constatations permettent de penser que le ménisque externe est plus fréquemment atteint qu'il n'est habituel de le dire.

     

Arthroscopic revisions in failed meniscal surgery

The aim of this study was to classify meniscal tear forms as found in 195 revision arthroscopies. Interval between primary arthroscopy and revision was 7.8±5.6 month. All patients were available for control after 1 year. In 174 knees the lesion was located in the medial meniscus and in 21 knees in the lateral meniscus. In the medial meniscus an unstable posterior meniscal horn was seen in 93 knees followed by incomplete horizontal tear and meniscal destruction in 37. Flap tear, circumferential tear, and failed meniscal repair were also seen. In the lateral meniscus destruction of a discoid meniscus, instability near the popliteal hiatus, and various tear forms were seen with nearly equal frequency. Postoperatively Lysholm score increased significantly in both groups. Most meniscal tears, found in revision arthroscopy, are caused by an insufficient primary operation. A diligent analysis of the tear form is absolutely necessary. An adequate radical resection technique to establish a smooth meniscal crest is indispensable.

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Résumé Le but de cette étude était classer les différents types de déchirures méniscales constatées dans 195 arthroscopies de révision. L'intervalle entre arthroscopie primaire et révision était 7,8±5,6 mois. Tous les malades étaient disponibles pour un contrôle un an après. Dans 174 genoux la lésion était localisée dans le ménisque médial et dans 21 genoux dans le ménisque latéral. Dans le ménisque médial une corne postérieure instable a été notée dans 93 genoux suivis par un déchirure horizontale incomplète et une destruction méniscale dans 37 cas. Une déchirure en lambeau, une déchirure circonférencielle ou des échecs de réparation furent aussi rencontrés. Dans le ménisque latéral la destruction d'un ménisque discoïde, l'instabilité près du hiatus poplité et plusieurs types de déchirures ont été vues avec une fréquence presque égale. Le score Lysholm a augmenté significativement dans les deux groupes. La plupart des déchirures méniscales trouvées dans les révisions, sont causée par une opération primitive insuffisante. Une analyse précise de la forme déchirures est nécessaire. Une technique de résection radicale établissant une crête méniscale lisse est indispensable.

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Zur röntgenologischen Erfassung der Statik des Kniegelenkes

Zusammenfassung Die Femurkondylen können, wie auf seitlichen Aufnahmen abzuleiten, als Ausdruck eines abrollenden Rades auf einer Abrollwalze aufgefaßt werden. Bei dieser Form werden die Knorpellager und auch die dazwischen gelagerten Menisci am wenigsten Formschwankungen unterworfen, da die Evolventen parallel zueinander verlaufen. Da es nicht immer gelingt, die Kondylen so ideal plattenparallel aufzunehmen, muß die Abrollwalze als vorne etwas abgeschrägt aufgefaßt werden, da es bei den üblichen seitlichen Aufnahmen zu einer Verzerrung der Konturen kommt. Gegen den Mittelpunkt dieser Abrollwalze zieht die Achse des proximalen Tibiaendes. In dieser Achse verlaufen die Seitenbänder. Das hintere Kreuzband verläuft als Tangente zu dieser Abrollwalze. Die Betrachtung erlaubt auch eine einfache Entstehung der Osteochondritis dissecans sowohl im Bereich des medialen Femurkondyls als auch der Gelenksfläche der Patella, da die Orte der Entstehung dieser Knorpelschädigungen besonderen Spannungen unterworfen sind. Weiter zeigt die Analyse auch die Bedeutung der Reflexion der proximalen Tibiaachse. Die dazwischen gelagerten Menisci erfüllen die Aufgabe, die Pressung der Gelenkslager herabzusetzen (Kreiswalze = Femurkondylen, Hohlwalze = Menisci). Der laterale Meniscus muß zusätzlich noch die Rotationsbewegung des medialen Femurkondyls mitmachen, wodurch er besonders beweglich sein muß. Um diese sagittale Krümmung der Kondylen, besonders des medialen Meniscus, zu erfassen, wird eine eigene Aufnahmerichtung angegeben.

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Summary The femur-condyles may be conceived as can be deduced from the lateral exposures, in the sense of an unrolling wheel on a rolling cylinder. With this form the cartilage bearings and also the intermediary menisci are subjected to the least variations in form, considering that the involutes run parallel to each other. As one does not always succeed to photograph the condyles in such ideal position parallel to the plates, the unrolling cylinder must be considered as somewhat angled in front, as with the usual lateral views or exposures the contours come to be distorted. Towards the centre of this unrolling cylinder extends the axis of the end of the proximal tibia. On this axis extend the lateral ligaments. The crossed ligaments run as tangents on this unrolling cylinder. An observation allows also for a simple genesis of the osteochondritis dissecans in the region of the medial femur-condyle, as well as of the articular surface of the patella, considering that the locations of the genesis of these cartilage injuries are subjected to special tensions. This analysis further shows the importance of the reflexion of the proximal tibia-axis. The intermediary menisci have the function to reduce the pressure of the articular bearings, so that the circular cylinder (femur-condyles) move against a hollow cylinder (hollowed menisci). In addition, the lateral meniscus must join in the rotary movement of the medial femur-condyle, and needs therefore to be especially mobile. In order to register this sagittal curvature of the medial, as well as the lateral meniscus, as special direction for the exposure is indicated.

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Résumé Comme peut être déduit de prises de vues latérales, les condyles du fémur sont interprétables dans le sens d'une roue roulant sur un rouleau de déroulement. Dans cette forme, les paliers des cartilages ainsi que les ménisques articulaires intermédiaires sont le moins soumis à des variations de leur forme, les développantes étant dans une position mutellement parallèle. Comme on ne réussit pas toujours à photographier les condyles dans une position idéale quant au parallèlisme des plaques photographiques, le rouleau de déroulement sera interprété comme étant légèrement chanfreiné de front, car les prises de vues latérales généralement pratiquées provoquent une distorsion des formes. L'axe du bout le plus proche du tibia se dirige vers le centre dudit rouleau de déroulement. Les ligaments latéraux de trouvent dans cette axe. Les ligaments croisés ont une position tangentielle par rapport au rouleau de déroulement précité. L'observation permet également une simple génèse de l'ostéochondrite dissécante sur le plan du condyle médial du fémur ainsi que de la surface articulaire de la rotule, les endroits où se produisent les détériorations du cartilage étant soumis à des tensions particulières. A part cela, cette analyse démontre également l'importance de la réflection de l'axe du tibia la plus proche. Les ménisques articulaires intermédiaires ont pour mission de réduire la compression des paliers articulaires, de sorte que les rouleaux circulaires (condyles du fémur) se meuvent contre un rouleau creux (ménisques articulaires latéraux creux). En dehors, le ménisque articulaire latéral est contraint de suivre le mouvement rotatoire du condyle du fémur médial, ce qui exige de lui une mobilité particulière. Une direction spéciale des prises de vue est indiquée pour pouvoir saisir la courbure sagittale du ménisque articulaire médial, ainsi que celle du ménisque articulaire latéral.

     

Présentation de la prothèse fémorale sans ciment de reconstruction "BLR" Résultats préliminaires

Résumé Dans les cas de reprises de prothèses fémorales descellées, les auteurs ont constaté l'échec des implants à appui métaphysaire. Il ont donc développé une prothèse sans ciment à tige longue qu'ils décrivent. L'appui se fait par vissage en zone diaphysaire saine. Il est amélioré par un verrouillage distal. Cet implant est modulaire avec notamment un réglage indépendant de l'antéversion. Sa partie supérieure microbillée sert à la reconstruction, par allogreffes, des zones lytiques. Au 30/9/1992, trente-huit BLR ont été implantées, vingt-neuf ont pu être suivies. Les indications et les résultats sont présentés. Un seul échec mécanique, nécessitant une reprise, est à déplorer. Dans les cas de reprise des stades III et IV, la BLR trouve sa meilleure indication et constitue une désescalade face aux tiges longues cimentées.     

The treatment of complicated groin and incisional hernias

One hundred years ago, Edoardo Bassini said: L'ernia é una malattia meccanica. Before that, Ambroise Paré (1598) and Joseph-Pierre Desault (1798) asserted the mechanical nature of strangulation. Beside strangulation, the most serious of all complications even today, I have studied huge hernias, which are natural complications, and recurrent hernias, which are the complications of suboptimal repairs. In this article, I consider the general features and diagnostic and technical consequences of the repair of groin and incisional hernias. The treatment of strangulating hernias, usually an emergency operation, has not seen any recent technical progress. Huge and recurrent hernias, however, usually allow time for adequate surgical preparation. These hernias are also amenable to modern prosthetic repairs. In prosthetic repairs, large pieces of polyester mesh are inserted beneath the muscular wall outside the peritoneum. They act as artificial, nonabsorbable endoabdominal fascia, making the abdominal wall instantly and definitively pressure tight. The state of hernial surgery has advanced to the point that one must consider the systematic surgical cure of all diagnosed hernias.

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Resumen Hace más de cien años Edoardo Bassini dijo: la hernia es una enfermedad mecánica. Anteriormente Ambroise Paré (1598) y Joseph-Pierre Desault (1798) afirmaron la naturaleza mecánica de la estrangulación. Además de la estrangulación, que es la más seria de todas las complicaciones aún en la actualidad, he estudiado hernias enormes, que constituyen una forma de complicación natural, y hernias recurrentes, que son complicaciones de reparaciones subóptimas. En el presente artículo se consideran las características generales y las consecuencias de carácter diagnóstico y técnico de la reparación de hernias inguinales e incisionales. El tratamiento de las hernias en proceso de estrangulación, usualmente en condiciones de emergencia, aún da tiempo para una preparación preoperatoria adecuada del paciente. Estas hernias también son susceptibles de reparación con técnicas protésicas modernas. En las reparaciones protésicas se colocan grandes piezas de malla de poliéster bajo la pared muscular, por fuera del peritoneo; actúan como una fascia no absorbible endoabdominal, dando a la pared abdominal firmeza instantánea y definitiva. El estado de la cirugía herniaria ha avanzado haste el punto de que uno debe contemplar la curación sistemática de toda hernia que sea diagnosticada.

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Résumé Edoardo Bassini disait, il y a 100 ans: L'ernia é una malattia meccanica. Avant lui, Ambroise Paré (1598) et Joseph-Pierre Desault (1798) avaient déjà affirmé le caractère mécanique de l'étranglement. De cette complication événementielle, la plus grave de toutes encore de nos jours, les auteurs ont étudié une complication par nature, les hernies géantes, et une situation qui complique le traitement, les hernies récidivées. Dans les cadres distincts des hernies de l'aine et des hernies incisionnelles, ont été brièvement étudiées les incidences et les conséquences diagnostiques et tactiques des accidents. Quant à leurs traitements, une opposition nette apparaît entre les étranglements et les hernies géantes et récidivées. Les premiers accidents, circonstances-types de la chirurgie urgente, n'ont guère bénéficié de progrès techniques importants. Alors que les autres peuvent de nos jours être mieux préparés à l'intervention grâce à une meilleure connaissance de la physiopathologie, ils représentent pour les auteurs des indications fréquentes des réparations prothétiques modernes. Les prothèses utilisées par les auteurs sont de très larges pièces de tulle de Dacron profondément insérées dans le feuilletage pariétal en dehors du péritoine et sous la paroi musculaire, comme une sorte de fascia endo-abdominal artificiel, qui rend instantanément et définitivement étanche la paroi abdominale. Dans l'état actuel du développement de la chirurgie herniaire, les complications sérieuses étudiées dans ce travail doivent inciter à envisager la cure chirurgicale systématique de toutes les hernies.

     

Experimentelle Untersuchungen zur Frage der totalen oder partiellen Meniscusresektion

Zusammenfassung Bei 26 Kaninchen wurden Meniscotomien durchgeführt. Nach totaler Meniscusexstirpation mit Schädigung, z. T. mit Entfernung der Cambiumschicht, kam es schon bald zu einer schweren Arthrosis deformans der meniscusentblößten Gelenkabschnitte. Eine Regeneratbildung konnten wir während der Beobachtungszeit von 20 Monaten post operationem nicht feststellen.Nach partiellen Meniscusresektionen traten immer Regenerate auf, die von Gefäß- und Bindegewebseinsprossungen aus der Cambiumschicht hervorgingen und bereits 6 Monate nach der Operation nachgewiesen werden konnten. Hierbei verblieben die Gelenke im Bereich der meniscusteilexstirpierten Gelenkflächen unauffällig und zeigten nur bei größeren Teilresektionen geringgradige Knorpelveränderungen.Auf Grund unserer experimentellen Befunde sind wir der Meinung, daß bei Heranwachsenden und jugendlichen Erwachsenen die Meniscusresektionen so ausgedehnt wie notwendig, aber so sparsam wie eben möglich vorgenommen werden sollten. Die Schonung der Gelenkkapsel mit der sogenannten Cambiumschicht, der Bänder und des Gelenkknorpels ist unbedingt erforderlich.

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Summary Menisectomies were performed on 26 rabbits. The total extirpation of the meniscus with removal of the cambium-stratum caused a severe arthrosis deformans at the operated site of the knee-joint. After the partial resection in all cases resulted a regeneration, arising from the cambium-stratum and being demonstrable nearly 6 months post operationem by histological method. The joints remained roentgenologically within an observation-time of 20 months without reactions; only by autopsy there were noticed unimported changes in the cartilage at the joint-surface of the tibia after the resection of larger planes.It seems recommendable to perform the resection of the meniscus with adolescents and juvenils as extensive as necessary, but as small as possible.

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Résumé Des 26 lapins ont été operés aux ménisques. Après l'éxtirpation totale du ménisque inclusivement de la région capsulaire toujours se formaient des arthroses deformantes au lieu operé de l'articulation du genou. Après la résection partielle en tous les cas résultaient des régénérations, qui tiraient son origine de la zone capsulaire et qui étaient démonstrables par la méthode histologique à peu près 6 mois post operationem. Les surfaces des articulations restaient complêtement intacts a l'aspect radiographique au temps de l'observation de 20 mois; seulement par autopsie se trouvaient des changements insignificants a la surface carthilagineuse du tibia aux résections plus élargées.Il est à propos de faire la résection du ménisque aux adolescents et aux jeunes de même étendue que necessaire, mais ainsi économique que possible.

     

Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Histologische Untersuchungen zum Problem des traumatischen und degenerativen Meniscusschadens

Zusammenfassung 1. Die klinischen Befunde bei 200 Patienten (Soldaten der Bundeswehr) mit Kniegelenksbeschwerden, die eine Meniscotomie notwendig machten, und die histopathologischen Untersuchungen der entfernten Menisci lassen eindeutig erkennen, daß bei jüngeren Männern ein Trauma schwere Läsionen und Risse des Meniskus hervorrufen kann, ohne daß erhebliche degenerative Veränderungen bestehen müssen.2. In Einzelfällen findet man bereits mit Beginn des 20. Lebensjahres Veränderungen, die im Sinne einer degenerativen Schädigung gewertet werden können. Inwieweit es sich hierbei um physiologische, reversible Veränderungen handelt, muß offenbleiben, da die Ernährungsphysiologie der Meniscen noch weitgehend ungeklärt ist.3. Bei der histopathologischen Untersuchung von Meniscen sollte der Morphologie des Stratum synoviale und daraus resultierender Vorgänge in der Bildung der Synovia sowie der zeitliche Abstand zwischen angeschuldigtem Trauma und Operation, aber auch die Belastungsanamnese des betroffenen Gelenkes gedanklich berücksichtigt werden, um von verschiedenen Gesichtspunkten her der genetischen Klärung des histomorphologischen Bildes näher zu kommen.4. Eine Meniscusschädigung bei jungen Männern kann nicht einfach unter dem Gesichtspunkt Folge einer anlagemäßig bedingten degenerativen Schädigung abgehandelt werden.

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Summary 1. The clinical findings of 200 patients (soldiers of the German Federal Armed Forces) suffering of knee-joint trouble which necessitated a meniscectomy, and the histopathological examinations of the removed menisci showed distinctly that with younger men a trauma may result in severe lesions and fissures of the articular cartilage of the knee without the necessity of considerable degenerative changes being present.2. In individual cases changes are found already at the beginning of the 20th year of life which can be rated in the sense of a degenerative damage. In how far physiological, reversible changes are concerned must be left unanswered since the nutritive physiology of the menisci is still far from being solved.3. At the histopathological examination of menisci, the morphology of the stratum synovial and the processes resulting thereof in the formation of the synovia as well as the time passed between the trauma involved and the operation but also the stress anamnesis of the joint concerned should be considered in mind in order to get a closer approach to the genetic clarification of the histopathological picture from different points of view.4. A meniscus damage suffered in young men cannot simply be dismissed by the point of view result of a degenerative damage on account of a natural tendency.

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Résumé 1. Les résultats d'examens cliniques effectués sur 200 sujets (soldats des Forces Armées Fédérales) avec des troubles à l'articulation du genou ayant rendu nécessaire une méniscectomie, ainsi que les examens histopathologiques des ménisques excisés, font remarquer nettement, qu'un traumatisme peut provoquer des lésions graves et des ruptures du ménisque chez des jeunes gens, sans qu'il y ait pour celà de graves modifications dégénératives.2. Dans des cas isolés on trouve des modifications dès le début de la 20ème année pouvant être évaluées dans le sens d'une «lésion dégénérative». On ne peut pas juger dans quelle mesure il s'agit là de modifications physiologiques, la physiologie nutritielle des ménisques étant largement inconnue.3. Il y a lieu de tenir compte, lors de l'examen histopathologique des ménisques, de la morphologie de la couche synoviale, et des processus en résultant pour la formation de la synovie, ainsi que de l'intervalle de temps entre le traumatisme accusé et l'opération, mais aussi de la «charge d'anamnèse» de l'articulation en question, pour s'approcher, autant que possible, de la mise au point génétique du tableau histomorphologique à partir de différents points de vue.4. Une lésion de ménisque ne saurait étre traitée chez des jeunes gens tout simplement du point de vue d'une «séquelle d'une lésion dégénérative conditionnée par prédisposition».

     

Renal transplantation in the diabetic

The practices and recent results from a transplant center servicing a large proportion of uremic diabetics were reviewed to highlight modern management issues. The focus is taken off the diabetic as a high-risk renal transplant recipient and brought to bear on the laborintensive aspects of his or her management. With special attention to perioperative cardiovascular status, operative mortality (30 day) can be less than 3.5% and morbidity minimized. Living related donors continue to offer advantages in terms of organ availability, early postoperative function, and most likely long-term function, but in the cyclosporin era cadaver renal transplants have evolved competitive 1-year patient survival rates of 96% and 1-year graft survival rates of 88%. Still, the proportion of graft losses due to death of the patient from nonimmunologic causes, chiefly cardiac and cerebrovascular events, remains relatively high in the diabetic at 35.8%. Rehabilitation of the diabetic post-transplant is less complete than that of the nondiabetic transplant recipient, but is clearly superior to that of alternative modes of therapy for the uremic diabetic.

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Resumen Las prácticas y resultados recientes en un centro de transplantes que sirve a una amplia proporción de pacientes diabéticos urémicos fueron revisados para resaltar ciertos aspectos del manejo moderno. El enfoque no es el de un recipiente de transplante renal de alto riesgo, sino más bien el de un recipiente que requiere una labor intensa en su manejo, por cuanto estos pacientes requieren atención a las múltiples complicaciones de su enfermedad primaria (propensión a la sepsis, retinopatía, neuropatía, enfermedad vascular central y periférica). Actualmente aceptamos todo paciente diabético que desee transplante, bajo los mismos criterios globales que se aplican a los pacientes no diabéticos. Mediante cuidadosa atención al estado cardiovascular perioperatorio, se puede lograr una mortalidad operatoria (30 días) de menos de 3.5% y minimizar la morbilidad. Los donantes intrafamiliares siguen ofreciendo ventajas en relación a la asequibilidad de los órganos, el precoz funcionamiento postoperatorio del riñón transplantado, y posiblemente, el mejor funcionamiento a largo plazo, pero ya los transplantes cadavéricos tratados con ciclosporina han revelado tasas competitivas de supervivencia del paciente a 1 año del 96% y de supervivencia del transplante a 1 año del 88%. Sin embargo, todavía la proporción de pérdida del transplante debida a muerte del paciente por causas inmunológicas, principalmente accidentes cardíacos y cerebrovasculares, sigue siendo alto en el diabético, del orden de 35.8%. La rehabilitación del diabético post-transplante es menos completa que la del recipiente no diabético, pero es claramente superior a la que se obtiene con métodos alternos de tratamiento en el paciente diabético urémico.

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Résumé Les auteurs se sont intéressés aux méthodes et aux résultats de la transplantation rénale chez le diabétique, effectuée dans un service consacré à la transplantation. Ils ne considèrent plus le diabétique comme un receveur à haut risque des lors que la transplantation est réalisée selon les méthodes les plus modernes. Le taux de la mortalité opératoire (30 jours) ne dépasse pas 3.5% et celui de la mortalité s'abaisse si une attention toute particulière est portée à l'état cardiovasculaire avant, pendant et après la transplantation. Le rein provenant d'un parent vivant représente le meilleur transplant en ce qui concerne la disponibilité, la fonction rénale après l'intervention et la fonction à long terme, cependant le rein de cadavre depuis l'emploi de la cyclosporin est susceptible de donner de bons résultats: le taux de la survie à 1 an du receveur atteint 98% et celui de la survie à 1 an du transplant est de 88%. Toutefois la proportion des pertes du transplant dues à la mort du patient consécutivement à des complications cardiaques et cérébrovasculaires reste relativement élevée chez le diabétique car elle atteint 35.8%. La récupération chez le diabétique qui a subi une transplantation rénale est moins complète que chez le sujet qui n'est pas diabétique, encore qu'elle soit toujours supérieure à celle obtenue par les autres méthodes de traitement de l'urémie chez le diabétique.

     

Nodular goiter—Is thyroxine medication of any value?

In a cohort of 197 patients operated on for non-toxic nodular goiter, 71 patients had been given preoperative thyroxine. In 31%, the medication afforded some symptomatic relief, but did not reduce the goiter enough to abolish the need for surgery. Postoperatively, 17 of the 197 patients developed supranormal TSH levels and were placed on thyroxine. In addition, 151 patients were placed on thyroxine prophylaxis, 121 of whom remained on this medication for the entire follow-up period. Thirty patients discontinued medication at various times during the follow-up period and 29 subjects received no medication at all. During a 5-year follow-up period, goiter recurred in 11 of the 197 patients, 8 of whom had been on continuous thyroxine medication. In the second part of this report, results of TRH tests and hormone measurements in a group of 56 consecutive patients with nodular goiter are examined. A flat pathological TSH response to TRH was found in 43%. This group of patients exhibited significantly higher thyroid hormone levels and a significantly higher mean age than the group with normal TRH tests. The results suggest that, apart from being a necessary substitute in postoperative hypothyroidism, the use of thyroxine medication in nodular goiter could be restricted.

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Résumé Sur une série comportant 197 malades qui furent opérés pour un goitre nodulaire 71 ont reçu de la thyroxine avant l'intervention. Chez 31% des malades ainsi traités l'évolution fut marquée par une diminution de leurs troubles sans entrainer une diminution significative du volume de leur goitre.En post opératoire 17 opérés qui accusèrent une élévation anormale du taux de la T.S.H. reçurent de la thyroxine par nécessité, 151 à titre prophylactique. Trente patients discontinuaient la médication à divers temps pendant la periode suivante. Vingtneuf échappèrent à ce traitement. 11 des 197 opérés ont vu leur goitre récidiver au cours de la période de 5 ans qui a suivi l'intervention et 80 d'entre eux avaient été traités par la thyroxine continument.Dans la seconde partie de cet article sont rapportés les résultats des tests á la T.R.H. et des titrages hormonaux. Chez 56 de ces malades une réponse plate anormale de la TSH au test de la TRH a été constatée pour 43% d'entre eux. Ce groupe comprenait des malades dont le taux d'hormone thyroidienne était significativement plus élevé et dont l'âge etait plus avancè que celui des malades qui prèsentaient un teste normal à la T.R.H.L'ensemble de ces resultats suggère qu'il n'est pas nècessaire d'avoir recours à la thyroxine en tant que mèdication postopèratoire chez les malades qui ont subi I'exèrèse d'un goitre nodulaire à moins qu'ils ne prèsentent des signes patents d'hypothyroiisme.

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Presented before the International Association of Endocrine Surgeons, Montreux, Switzerland, September, 1981.

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Supported by the Swedish Medical Research Council (Project No, 4996).     

Management of ventricular aneurysms following myocardial infarction

Aneurysmectomy is the most effective form of therapy for patients with symptomatic aneurysms of the left ventricle following myocardial infarction. Operation should not be undertaken less than 2 months following myocardial infarction unless there is severe hemodynamic derangement. Circulatory assist devices, such as the intra-aortic balloon pump, have been of particular help in this group of severely ill patients. Results of elective aneurysmectomy performed 2 months or more following myocardial infarction are quite good, with the long-term outlook for the patient generally depending on the function of the uninvolved myocardium and the status of the remaining coronary circulation. When ventricular irritability results in life-threatening arrhythmia, aneurysmectomy must often be performed. The results in this group of patients have been somewhat disappointing, but newer techniques of localizing irritable foci may result in the development of more effective surgical procedures.

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Résumé La résection de l'anévrisme est la thérapeutique la plus efficace chez les malades qui présentent, après infarctus du myocarde, des symptomes d'anévrisme ventriculaire gauche. L'opération ne doit pas être faite avant le 2ème mois post-infarctus, sauf s'il existe de graves troubles hémodynamiques. Dans ce groupe de malades graves, les méthodes d'assistance circulatoire, comme la contrepulsion aortique, sont très utiles. La résection de l'anévrisme donne de très bons résultats lorsqu'on peut attendre un minimum de 2 mois après l'infarctus pour opérer le malade. Le pronostic à long terme dépend, en général, de l'état fonctionnel du myocarde restant et de la qualité de la circulation coronaire. Lorsqu'une irritabilité ventriculaire entraîne des arythmies menaçantes, il faut parfois réséquer l'anévrisme. Dans ce groupe de malades, les résultats sont médiocres. Mais les nouvelles techniques de localisation des foyers d'irritation vont peut-être conduire à des interventions plus efficaces.

     

Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis

The place of pancreatic resection in the treatment of acute pancreatitis is still much debated. Because of the bad results after insufficient resection, such as recurrence of extensive pancreatitis and infection, we decided to perform gastroduodenopancreatectomy (GDP) if more than 75% of the gland was necrotic.We have performed 52 operations for acute necrotizing pancreatitis since 1972 in the Surgical Clinic of Broussais Hospital; of 20 GDP patients, 8 are still alive. All have easily controlled diabetes,S were able to resume work, and 3 retired. After study of the deaths of the other patients, we conclude that it is important to carry out operative excision early, resecting all areas of necrosis before the lesions become the focus of uncontrollable infection. Four categories of patients are described on the basis of creatinine level, blood culture, appearance of the pancreas, and spread of necrosis. According to the gravity of the lesions treated with this method (necrosis of more than 75% of the pancreas), the death rate is usually 90% or higher. We believe that GDP offers the possibility of improvement.

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Résumé La place de la résection totale du pancreas est très controversée.Nous rapportons les résultats de 20 gastro-duodénopancréatectomies totales (GDPT) pratiquées pour pancréatites necrosantes. La GDPT à été réalisée après une période de traitement médical compris, selon les cas, entre 1 et 23 jours. La date de l'intervention a été décidée en fonction de signes cliniques et biologiques de gravité.L'indication de la GDPT n'a été portée que lors de la laparotomie exploratrice et a été réalisée lorsque la nécrose était étendue à tout ou à plus de 75% de la glande et aux mesos et organes de voisinage. Elle n'a été taite comme première intervention que dans 8 cas.L'étude anatomopathologique du pancréas a confirmé l'atteinte parenthymateuse de la totalité ou à presque totalité de la glande. Dans 70% des cas existaient des nécroses des organes voisins (mésocôlon, mésentère, côlon, duodénum). Douze patients sont décédés entre ke 2ème et le 60ème jour postoperatoire. Huit patients sont en vie avec un recul de 18 mois à 8 ans; les conditions de survie sont satisfaisantes avec un diabète bien équilibré.Dans la littérature, les pancréatites nécrosantes globales reconnues et traitées par d'autres procédés ont une mortalité de plus de 90%. Notre taux de survie tend à 50%. Ces résultats peuvent à notre sens être améliorés par une meillure sélection des malades.Nous proposons dans cet esprit une classification des malades en 4 groupes en se basant sur l'étude de la fonction rénale, sur les résultats des hémocultures et sur l'étendue des lésions. Les patients opérés avant que l'infection ne se généralise nous semblent être les meilleurs candidats à la GDPT. Ils concernent les pancréatites nécrosantes globales, les pancréatites nécrosantes presque totales avec nécrose des organes voisins, les pancréatites nécrosantes postopératoires.

     

Allogenic decalbone in the repair of benign cystic lesions of bone

Summary Forty-six cases of benign cystic lesions of bone were treated by curettage and compact filling using partially decalcified allogenic bone graft (Decalbone); of these, 35 were available for study. Decalbone was prepared by partial decalcification with 0.6 N hydrochloric acid (HCl) of human bones generally obtained from freshly amputated limbs. The commonest lesions of bone were giant cell tumours (14) and aneurysmal bone cysts (15), and the commonest bones involved were the femur (23) and the tibia (12). There was one failure and four recurrences. Five cases were infected but this did not interfere with healing of the primary lesion. Radiological incorporation of the graft was seen at about 3 months in unicameral bone cysts, at 4–6 months in aneurysmal bone cysts and at 6–9 months in giant cell tumours. There was no recurrence in any case of giant cell tumour, but three aneurysmal bone cysts recurred. There was no clinical immune reaction.

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Résumé Le «décalbone» est préparé par décalcification partielle (par NHCl) d'os humain, généralement obtenu à partir de pièces d'amputation fraîches. Il est ensuite conservé dans l'éthanol à 80–90° dans un réfrigérateur ordinaire, jusqu'à utilisation. 46 malades, porteurs de lésions kystiques bénignes, 14 tumeurs à cellules géantes (TCG), 15 kystes anévrysmaux, 6 kystes essentiels, 9 dysplasies fibreuses et 2 fibromes ossifiants, ont été traités par curetage et comblement à l'aide de décalbone allogène. Les os les plus fréquemment atteints étaient le fémur (23 fois) et le tibia (12 fois). Il y a en un échec et quatre récidives. Cinq infections sont survenues, qui n'ont pas empêché la guérison de la lésion initiale. L'incorporation radiologique de la greffe a été visible aux environs du 3ème mois dans les kystes essentiels, entre 4 et 6 mois dans les kystes anévrysmaux et entre 6 et 9 mois dans les TCG. Il n'y a eu aucune récidive dans les TCG, mais 3 dans les kystes anévrysmaux. On n'a pas observé de réaction clinique de rejet. Dans l'ensemble les résultats peuvent être favorablement comparés à ceux des allogreffes conservées dans des banques d'os sophistiquées.

     

Fine structure and distribution of lymphatics in the synovial membrane of monkey and human knee joints

Summary The fine structure and distribution of lymphatics in the synovial membrane of monkey knee joints, and human knees with osteoarthritis and rheumatoid arthritis, were studied by light and electron microscopy using an enzyme-histchemical method. Whole mount preparations and tissue sections were doubly stained for 5-nucleotidase and alkaline phosphatase. The 5-nucleotidase positive lymphatics could be distinguished from the alkaline phosphatase positive blood vessels. In monkey specimens the 5-nucleotidase lymphatics were densely distributed in the medial and lateral parts of the suprapatellar pouch and infrapatellar fat pad, in both the superficial and deep of the sublining cell layers. Collecting lymphatics were well developed in the deep fibrous layer and in the merging epimysium. In the knees with both types of arthritis, the patterns of distribution were the same as in the monkey. No lymphatics were found in well developed villi in rheumatoid arthritis, but many blood vessels were present.

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Résumé La structure et la répartition précises des lymphatiques dans les membranes synoviales des articulations du genou chez le singe et des articulations du genou chez l'être humain avec ostéoarthrite (OA) ou arthrite rhumatoïde (RA) ont été étudiées par microscopie optique et électronique en utilisant la méthode d'enzymes histochimiques. La totalité des préparatifs du support et des sections de tissus de la membrane synoviale fut doublement coloré pour une activité de 5-nucléotidase (5-Nase) et de phosphatase alcaline (AL-Pase). Les lymphatiques de 5-Nase-positifs furent clairement distingués des vaisseaux sanguins AL-Pase-positifs dans les spécimens à la fois du singe et de l'être humain. Dans la membrane synoviale du singe, les lymphatiques de 5-Nase-positifs étaient distribués de manière dense dans les régions médiales et latérales de la poche suprapatellaire et dans le coussin adipeux infrapatellaire. Ces lymphatiques furent détectés dans les régions superficielles et profondes de la couche cellulaire du sous-revêtement. En outre, des vaisseaux lymphatiques collecteurs étaient bien développés dans la couche fibreuse profonde et dans l'épimysium de fusionnement. Dans la membrane synoviale des genoux de l'être humain avec OA ou RA, les modèles de répartition des lymphatiques furent essentiellement les mêmes que ceux trouvés chez le singe. Dans la villosité bien développée des membranes synoviales typiques de RA, aucun lymphatique ne fut détecté mais de nombreux vaisseaux sanguins furent clairement identifiés.

     

Degenerative changes after meniscectomy and meniscal regeneration

Summary In an experimental study on rabbit knees, regeneration of the medial meniscus occurred following 9 out of 10 meniscectomies, compared with only 1 out of 10 lateral menisci. Degenerative changes in the articular cartilage were seen in 8 of 9 knees where the lateral cartilage failed to regenerate, but in only 2 of 9 with a regenerated medial cartilage. The rate of regeneration is lower after lateral meniscectomy and this may partially explain the occurrence of more severe degenerative changes after this operation.

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Résumé Dans une étude expérimentale portant sur l'articulation du genou chez le lapin, on a constaté que le ménisque interne régénère 9 fois sur 10 après méniscectomie, alors que l'externe ne se reconstitue qu'une fois sur 10. On observe des lésions dégénératives du cartilage articulaire 8 fois sur 9 en l'absence de régénération du ménisque externe contre seulement 2 sur 9 lorsque le ménisque interne s'est reconstitué. La régénération est donc moins fréquente après méniscectomie externe, ce qui peut expliquer en partie la survenue de lésions dégénératives plus marquées après cette intervention.

     

Beitrag zur Rearthrotomie des Kniegelenks mit kritischen Betrachtungen zur sogenannten doppelten Meniscusverletzung

Zusammenfassung Einleitend wird die klinische Problematik, die die Rearthrotomie des Kniegelenks in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht aufwirft, erörtert und eigene Erfahrungen werden mitgeteilt. Ferner wird auf die begriffliche Überschneidung zwischen Rearthrotomie und doppelter Meniscusläsion aufmerksam gemacht. Durch eine subtile Analyse des eigenen Krankengutes der letzten 8 Jahre werden die Ursachen der Rearthrotomie ermittelt und daraus Schlußfolgerungen für das therapeutische Vorgehen sowohl bei erstmaligen als auch bei weiteren Meniscusoperationen am gleichen Kniegelenk gezogen. Vom klinischen Standpunkt aus wird insbesondere den Fragen nach einem möglichen pathogenetischen Zusammenhang zwischen erster und zweiter Meniscusläsion nachgegangen. Bei den traumatischen Meniscusrissen werden vier Merkmale herausgestellt, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen beiden Läsionen sehr wahrscheinlich machen. Weitere Schädigungen, denen ein im Gelenk verbliebener Meniscus nach vorangegangener Resektion auf der anderen Gelenkseite ausgesetzt sein kann, werden diskutiert. In diesem Rahmen wird der Begriff der zweifachen (doppelten) Menisculäsion kritisch geprüft und an Hand unserer Auswertungen die Feststellung getroffen, daß er sinngemäß nur bei einzeitig traumatisch bedingten Meniscusverletzungen verwendet werden sollte, deren ursächlicher Zusammenhang wahrscheinlich gemacht werden kann.

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Summary To the begin the clinical problems are discussed raising in diagnostic and therapeutic respects with rearthrotomies of the knee-joints. Own experiences are informed. Further attention is paid to the notional intersection between rearthrotomy and double injury of the meniscus.With an subtil analysis of our cases during the 8 years passed the causes of the rearthrotomies are inquired and conclusions are drawn for the therapeutic advances with meniscotomies for the first time as well as the further times at the same knee-joint. From the clinical point of view the questions are discussed about a possible pathogenetic connexion between the first and the second injury of the meniscus. In the traumatic injuries of the meniscus four symptoms have been found probably showing a causal connexion between both injuries. Other injuries are discussed, a mobile meniscus may be exposed after meniscus-resection at the other side of the same joint. In that frame the notion of the twofold (double) injury of the meniscus is critically tested and the statment is given by the way of our cases that the expression only ought to be used symbolical in traumatic meniscus-injuries at the same time the causal connexion of them is probably given.

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Résumé D'abord, on traite le problème clinique que soulève l'arthrotomie répétée du genou du point de vue diagnostic et thérapeutique et l'on fait état de propres expériences. De plus, on attire l'attention sur le parallélisme des notions de «réarthrotomie» et de «double» lésion du ménisque. C'est par une analyse rigoureuse de l'effectif des propres malades des dernières huit années que l'on établit les causes de la réarthrotomie et l'on en tire des conclusions en vue des mesures thérapeutiques à prendre non seulement pour la première intervention mais aussi pour toutes les interventions suivantes du ménisque de la même articulation. Du point de vue clinique on fait état d'une éventuelle liaison pathogénétique entre la première et la deuxième lésion du ménisque. En vue des ruptures du ménisque dues aux traumatismes on établit quatre caractéristiques d'où résulte probablement des rapports causals entre les deux lésions. D'autres lésions pouvant atteindre, après résection préalable, un ménisque mobile dans l'articulation sur l'autre côté articulaire sont discutées. Dans ce cadre on traite de façon critique la notion de la double lésion du ménisque et l'on arrive, grâce à l'évaluation, à la constatation que celle-ci ne devrait être employée que pour les lésions du ménisque qui sont dues aux traumatismes unilatéraux dont les rapports causals avec les premières sont probables.

     

Ancrage et effets de surface dans les prothèses totales de genou Etude expérimentale - Note préliminaire

Résumé Dans une note préliminaire, les auteurs exposent leur expérience actuelle, dans le domaine de la recherche expérimentale, de l'ancrage biologique des implants inertes par repousse de travées osseuses dans un effet de surface. Celui-ci est constitué d'un grillage multicouche à forme géométrique en alliage de Titane, Aluminium, Vanadium, créant des porosités régulières ouvertes dont le type 1, selon la topographie définie par Ducheyne, est de 488 µ de côté. Après un rapide exposé de la méthodologie expérimentale, les auteurs présentent les résultats obtenus sur le plan qualitatif par l'étude, après double marquage à la tétracycline, en fluorescence par ultraviolets et par examen en lumière polarisée; cette étude permet d'apprécier la texture du tissu osseux et la différenciation du tissu osseux primaire en tissu osseux secondaire lamellaire plus performant sur le plan biomécanique. Les résultats quantitatifs, en cours d'évaluation, obtenus après coloration au Solochrome-Cyanine R, font appel à l'histomorphométrie osseuse par méthode computérisée. Les premiers résultats permettent de considérer que l'effet de surface étudié autorise une véritable ostéo-intégration selon la définition donnée par Albrektssonn.     

The long term outcome of open total and partial meniscectomy related to the quantity and site of the meniscus removed

Summary Two hundred patients were randomly selected for either a partial or a total meniscectomy for a meniscal tear during open operation. They were followed for a median of 7.8 years after operation. After partial meniscectomy, posterior horn tears had the worst outcome, but this was only apparent when more than two-thirds of the meniscus had been removed. The amount of meniscal tissue excised was inversely related to the function of the knee, except with bucket-handle tears treated by partial meniscectomy. Patients with bucket-handle, anterior and posterior horn tears had similar functional results after total meniscectomy. Preservation of the peripheral rim of the meniscus following partial meniscectomy produces the best functional results.

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Résumé Deux cents patients atteints de lésion méniscale ont été répartis en cours d'opération, de façon randomisée, entre méniscectomie partielle et méniscectomie totale. Ces patients ont été revus, au dernier examen, de 6.3 à 9.8 ans après l'intervention (à 7.8 ans en moyenne). Après méniscectomie partielle c'étaient les lésions de la corne postérieure qui avaient les moins bons résultats fonctionnels, mais les différences de résultat selon les types de lésion n'étaient observées que lorsque plus d'un tiers de la surface méniscale avait été réséquée. La quantité de tissu méniscal enlevé était inversement proportionnelle à la qualité de la fonction du genou, sauf dans les déchirures en anse de seau traitées par méniscectomie partielle. Ces lésions étaient celles où la plus forte proportion de tissu méniscal avait été réséquée, mais dont les résultats fonctionnels étaient meilleurs que ceux des lésions de la corne postérieure. Les patients présentant des anses de seau, des lésions de la corne antérieure ou de la corne postérieure, avaient des résultats fonctionnels similaires après méniscectomie totale. La conservation de la périphérie du ménisque après méniscectomie partielle est le facteur essentiel d'un bon résultat fonctionnel post-opératoire.

     

Analyse des "reprises" de la série des prothèses du genou du GECO 1992

Résumé L'analyse des reprises de 876 prothèses du genou comportant 239 prothèses du type charnière ou assimilé et 637 prothèses à glissement, est présentée. On a séparé les 239 prothèses de type charnière, totalisant en 39 reprises (16,3 %) des 637 prothèses à glissement totalisant 49 reprises (7,5 %). Dans les deux groupes de prothèses, ont été précisés la date de survenue des complications ayant nécessité la reprise ainsi que la cause de cette complication et le résultat de la reprise chirurgicale. Il apparaît que dans les prothèses de type charnière, l'infection est le plus souvent en cause (près d'une fois sur deux) bien avant les complications rotuliennes ou mécaniques. Les résultats sont, dans ce type de reprises, dans l'ensemble médiocres (40 % de bons et excellents) . Dans les prothèses à glissement, c'est essentiellement le descellement d'un élément fémoral ou tibial qui explique la reprise (26,5 %) des cas, l'infection n'étant en cause que dans 20,4 % ; les problèmes rotuliens ou les raideurs ayant justifié une arthrolyse, non moins fréquente. Dans ce type de prothèses la reprise a été le plus souvent précoce (67,2 % avant la fin de la deuxième année). Les résulats sont bons dans près de 60 % des cas. L'analyse de ces reprises de prothèses du genou vient confirmer les données classiques des grandes séries. L'augmentation probable des reprises du fait de l'augmentation de la pose des prothèses du genou justifie, dès aujourd'hui, l'adoption d'une grille précise des complications si l'on veut, à l'avenir, procéder à une analyse objective.     

Résultats des prothèses tricompartimentales "Orthomet Plus" A propos de 50 cas avec un recul de 12 à 29 mois

Résumé Entre mai 1989 et octobre 1990, 50 prothèses tricompartimentales Orthomet Plus ont été posées. L'analyse des résultats selon le score des 100 points de Hungerford montre que le score moyen pré-opératoire de 41,8 passe à 89,3 après l'intervention. Le score de la douleur coté sur 50 passe de 13,8 à 47,7. Les complications et les échecs particulièrement rares sont analysés. L'utilisation de plus en plus fréquente de la fixation sans ciment et du nouveau modèle Orthomet Axiom permettent d'espérer que les résultats et surtout la tenue à moyen et long terme de ces implants seront améliorés.