关于改进"病程记录"部分书写要求的几点意见

病程记录是病人自入院至出院期间病情演变过程和医疗护理工作的全部记录,包含的项目和内容很多,在病历书写中占据较大的比重,也是病历质量管理工作的重点内容.虽然病历书写基本规范中已制定出较为详细的书写要求[1],但是仍需进一步推敲和讨论.本文认为病历书写基本规范中有关病程记录的部分书写要求需要改进,现谈以下几点意见,供大家讨论.     

眼科病历日常病程记录书写的缺陷及措施

病历书写质量是医疗质量和技术水平最直观,最真实的反映,更是当前医患纠纷中法律诉讼的重要依据。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。     

规范住院病历中有关围术期记录的几点意见

外科系统在医院临床科室中占有较大的比重,其工作及记录质量是医院总体医疗质量的重要组成部分,也是医院医疗质量管理的重要工作内容.要保证患者手术治疗安全,对手术和围术期工作都应管理到位.     

关于"再次或多次入院记录"书写要求的讨论

"再次或多次入院记录"是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式[1].临床颇有争议.虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题.     

规范住院病历中有关围术期记录的几点意见

外科系统在医院临床科室中占有较大的比重,其工作及记录质量是医院总体医疗质量的重要组成部分,也是医院医疗质量管理的重要工作内容.要保证患者手术治疗安全,对手术和围术期工作都应管理到位.     

关于"再次或多次入院记录"书写要求的讨论

"再次或多次入院记录"是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式[1].临床颇有争议.虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题.     

临床输血电子病历病程记录规范性调查与分析

目的 分析病程记录中的存在问题,提高临床医生书写输血病历的规范性.方法 选取2019年10月至2020年10月云浮市人民医院手术科室与非手术科室输血电子病历124份,对输血指征、输血数量、输血时间、输血不良反应、输血效果评价、输血记录及输血前检测进行评价,如其中一项缺失则视为不合格.结果 共查阅病历124份,其中合格6...     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

护理记录书写内容及格式的规范探讨

我院于2002年9月～2003年11月 ,在全院临床科室推行使用患者护理记录单 (以下简称记录单 ) ,记录单随病历文件进行整理、归档。护理人员书写其内容和格式规范上存在一定的难度 ,卫生行政部门又无正式规范要求指导 ,我院护理部在收集临床意见的同时 ,反复组织全院护士长讨论 ,制定出我院一般护理记录书写标准及例文 ,应用临床收到较好效果。现总结介绍如下 :1重视“全过程”管理1 1书写记录单要求客观、真实、准确、及时、完整。用蓝黑墨水、碳素墨水笔书 ,文字工整 ,字迹清晰 ,表达准确 ,语句通顺 ,标点符号正确。1 2记录单必须体现护理工作…     

危重护理记录书写质量检查

危重护理记录是护理文书的重要组成部分,是护理工作的重要档案资料,是护理信息管理内容之一。特别是《医疗事故处理条例》颁布以后对医疗文书提出更加严格规范的要求,尤其是危重护理记录详细记录患者当时的病情变化危重护理记录在医疗纠纷中起着举足轻重的作用,加强危重护理记录的书写质量的管理,严肃护理行为、提高业务能力、提高抢救技术、提高理论专业知识、提高各种操作技术、更好的为广大患者服务。     

加强外科日常病程记录管理及效果分析

目的加强外科日常病程记录管理,提高医院外科工作质量,保障患者安全。方法指导我科年轻医师,从2012年5月1日起,按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关日常病程记录要求进行记录,比较我科加强日常病程记录前后效果。结果未加强日常病程记录管理前,检查显示,我科日常病程记录存在扣分5分,存在单项否决2项;加强日常病程记录和管理后,经检查1次,我科日常病程记录存在扣分1分,无单项否决项。结论加强外科日常病程记录管理,可明显提高医院外科工作质量,确保患者安全,杜绝医疗纠纷。     

妇产科护理记录书写缺陷原因分析及对策

为了提高病历书写质量,笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容,对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析,并提出防范对策,现介绍如下.     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

基层医院护理记录书写中的问题分析

护理记录是护士根据医嘱或病情对患者住院期间护理过程的客观记录,反映患者不同健康状态下的身心反应。护理记录是住院病历的重要组成部分,是教学、科研、管理及法律上的重要资料。我院根据《医疗事故处理条例》及上级主管部门的要求对住院病人书写护理记录。笔者在临床工作中分析和总结了护理记录书写过程中存在的问题,现报告如下:1存在问题1.1认识上存在误区受传统护理模式的影响“对病不对人”,护理的重心仍然落在以疾病为中心上,对整体护理认识不足。我院有相当一部分护士认为有医生的病程记录,书写护理记录意义不大,浪费时间,是在搞形…     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

护理记录书写中存在的问题分析及对策

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观记录;是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的主要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件[1]。为保证护理记录的质量,提高护士书写护理记录水平,笔者对2008年1-9月我院住院患者的护理病历1000份进行质控检查,对护理记录中存在的缺陷问题进行分析和总结,现报道如下。