安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

电子病历系统与手工书写病历的效率对比研究

为探讨电子病历系统书写入院记录和出院记录的效率,将40位职称同为中级的医生随机分成2组。分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录和出院记录各部分的时间。将医生完成入院记录和出院记录的时间换算为速度分数,专家对病历的评分记为质量分数,二者加权后得到综合分数,并对两种方法进行统计分析。结果显示,在书写入院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为15．02min。手工书写方法组为43．10min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。在书写出院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为4．34min,手工书写方法组为33．32min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。由此可以看出,电子病历系统能够有效提高书写病历的速度和质量,大大减轻医生书写病历的工作量,书写病历的效率明显优于手工方法。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。     

病历书写时限性问题管理浅析简

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量。方法利用电子病历质控系统,对2013年7月至2013年9月人院记录和首次病程记录的书写时限进行检查。结果经过三个月连续检查、反馈、培训、落实扣罚措施,病历书写及时率持续提高。7-9月份首次病程记录的按时完成率分别为95．4％、98％、98．6％;7月-9月份入院记录按时完成率分别为95．7％、96．4％、96．7％。结论应用电子病历质控系统监控病历完成时间,有效地促进了病案质量的提高。     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

从病历书写时限性谈应用电子病案的意义——对电子病案的再认识

目的推行医院使用电子病案,提高工作效率及工作质量。方法通过论述手写病历和电子病历在形成过程、记录载体以及能否举证等方面的区别和联系,强调病历书写时限性的重要性,并阐明电子病案在履行时限性要求上更优于手写病历。结论电子病案系统在提高医院管理水平的同时,也从根本上保护了患者一方的利益,对缓解当前社会医患双方不信任、创建和谐社会有着积极的意义。     

浅谈病历书写时限质控

目的加强按时完成病历纪录的管理,提高病案质量。方法利用电子病历系统,对2012年1月至2012年3月所有病房科室的入院记录和首次病程记录的书写时限进行监控。并实施改进措施,如及时向临床科室反馈,加强科室管理,进行培训并与奖惩挂钩等。结果 1季度首次病程记录的按时完成率85.19%,入院记录按时完成率89.51%,首次病程记录超时在48小时之内占70.19%,入院记录超时在48小时之内占53.39%。实施改进措施后,3月份首次病程记录按时完成率97.25%,入院记录按时完成率96.56%,1月份与3月份比较,P值<0.01,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效的监控病案完成时间,从而加强对病案的管理,改善病案质量。     

电子病历书写时限质控体会

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量,保障医疗安全。方法利用电子病历系统,对2012年1-12月份10595份运行病历的入院记录、首次病程记录、医嘱、手术记录的书写时限进行监控。结果经过一年多以来持续不断地周周检查、通报、整改、反馈,并落实奖惩措施,使病历书写及时率从56.25%提高到93.2%,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效地监控病历完成时间,从而加强病历质量的环节管理,提高病历质量。     

PDCA在病历书写时限质量控制中的应用

目的 PDCA循环法在病历书写时限质量控制中的应用。方法分析病历书写时限存在的问题,运用PDCA方法对主要问题进行干预并观察效果。结果实施PDCA一年后,随机抽取2015年1月-2015年10月17 782份运行病历,病历书写时限持续改进达到了预期效果,其中:入院记录未在24小时内完成下降86.73%;首次病程记录未在8小时内完成下降93.77%;上级医师首次查房记录未在48小时内完成下降93.66%;术前讨论记录未在术前72小时完成下降94.63%;出院记录未在24小时内完成下降92.92%。结论 PDCA循环法能有效地促进病历书写时限的质控,更好的地提高病历书写质量。在病历书写时限的质控中,对于未解决的问题,在下一个PDCA循环中加以解决,从而构建病历书写时限质量的持续改进模式,是不断完善病案质检工作的基础。     

医院电子病历应用水平的评价方法探讨

对电子病历的认识 电子病历应用和系统建设越来越得到关注,但目前对电子病历有不同的认识。由于我国在上世纪90年代医疗广泛发展与应用的医嘱处理系统,许多人认为电子病历即是将入院记录、病程记录等自由文本的病历内容电子化。因此市场上也出现了许多具有特色和方便工具的病历书写软件,并以此作为电子病历系统。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

表格式产科电子护理病历平台的构建及应用研究

目的探讨表格式产科电子病历平台的构建及应用效果。方法 2012年3月~2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历,随机将其分为对照组(传统手工记录)和观察组(表格式电子记录)各100份,对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。结果与对照组相比,观察组病历书写质量评分明显提高(94.0±2.0 vs 89.5±2.0),记录时间显著缩短(4.8±1.5 vs 10.0±3.5),体温表绘制耗时(15.0±0.5 vs83.0±2.0;0.2±0.0 vs 1.2±0.1)及医嘱处理耗时(80.5±3.0 vs 188.0±6.0;1.1±0.1 vs 2.8±0.1)均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论表格式电子护理病历有效提高产科护理病历的质量,明显提高护理满意度,值得临床推广应用。     

电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策

目的为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量。方法分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题。结果电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题。电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题。对策更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。     

实习医生病历书写能力的培养

目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,从病历的首页、住院病历、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书、出院(死亡)记录六大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。结果:评分不合格病历有2份,占所有病历的2.4%;病历质量问题主要体现在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的91.5%、89.4%和93.2%。结论:通过加强病历书写的示范作用、医学基础知识与临床业务水平的培养、法律意识的教育,建立长期监控体系和较为完善的奖罚机制等措施的实施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

3963份运行电子病历质量分析

目的通过实时监控,提高运行电子病历书写质量。方法应用电子病历系统随机抽取3963份运行病历进行实时监控,对发现缺陷进行统计分析。结果在入院记录中基本信息填写缺陷频率占37.4%,其次为时限性问题和复制粘贴错误等。通过实时监控,运行病历缺陷率不断降低,分别为18.92%、17.68%和15.55%。结论电子病历实时质控是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法。     

心血管介入治疗死亡病历缺陷分析及对策

目的 分析某综合性三甲医院3年中心血管介入治疗死亡病历书写缺陷,为医院重点部门、关键环节的监管和专科建设提供数据.方法 从病案查询系统收集2013年—2015年介入治疗死亡病历的信息,统计病案首页填写、入院记录、首次病程记录、知情同意书的签署、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等的缺陷.结果 3年中心血管介入治疗死亡病历缺陷率平稳下降.结论 心血管介入治疗死亡病历数据可反映医院急救诊疗、医疗质量等多方面的信息,应加强对此类病历的长期关注和缺陷分析,提高其书写质量.