住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

中医病案书写质量分析——56份乙级病案的缺陷分析

经对医院2002年病案书写的质量分析，尤其是56份乙级病案的缺陷分析，发现这些病案中存在的问题，寻找书写缺陷发生的原因，提出加强病案质量管理，提高医务人员对病案书写重要性的认识，是改善病案书写质量的关键。     

加强病案书写管理 提高医疗质量

叙述了病案及病案管理的概念,分析巴州人民医院病案书写中存在的问题,并提出狠抓病案书写质量的做法:健全医疗质量管理体系,完善制度规范;加强医务人员教育和培训,提高病案管理人员整体素质;紧抓环节质量控制,定期讲评、落实奖惩,以不断促进医院医疗质量的提高。     

病案书写缺陷分析

病案是诊疗工作的全面记录和总结 ,它反映着疾病的全过程 ,既反映医院管理、医疗质量和业务水平 ,也是临床教学、科研信息管理的重要资料和法律依据。现从我院２００１年１５３４２份出院病人病案中抽出住院时间较长、病情危重或死亡的病案１３５４份 ,进行病案质量重点检查 ,对病案缺陷内容进行统计分析。１资料来源我院２００１年１月１日～１２月３１日共出院病案１５３４２份 ,从中抽出住院时间较长、病情较重或死亡的病案１３５４份 ,查得缺陷共２２９６项次。抽查病案占出院病案的８ ８３% ,列出的缺陷占全部检出缺陷项次的８５ ４５ …     

电子病历与传统病历的医疗文书质量的对比研究

目的 比较电子病历与传统病历的医疗文书质量的优劣,分析其原因,有针对性地提出电子病历的改进措施.方法 随机抽取传统病历和电子病历各200份,对入院记录和病程记录进行质量评分,并统计6类质量缺陷的出现情况.结果 电子病历组的入院记录、病程记录得分值分别为(19.0±0.4)分和(38.0±1.1)分,高于传统病历组的得分值[(18.5±1.2)和(36.6±2.2)分],差异有统计学意义(t=5.14,P=0.00和t=8.40,P=0.00);经x2检验,传统病历组的及时性、完整性、规范性缺陷的出现率多于电子病历组(P=0.00),电子病历组的真实性缺陷多于传统病历组(P=0.00),差异均有统计学意义.结论 电子病历的质量总体上优于传统病历,但存在不规范使用复制功能、过分依赖模板、随意电子签名等问题.必须增强责任心,规范管理,完善电子病历系统功能,才能进一步改善电子病历质量.     

纠正病案书写缺陷,提高病案质量

我们在对2010年出院病历进行检查的过程中,将发现的病案缺陷以各种方式进行纠正,结果病案质量明显提高,现报告如下.     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

纠正病案书写缺陷,提高病案质量

我们在对2010年出院病历进行检查的过程中,将发现的病案缺陷以各种方式进行纠正,结果病案质量明显提高,现报告如下.1 资料与方法1.1 病历资料 2010年4～12月全部共6699份出院病案.1.2 检查方法     

规范病历书写是医院管理的纲

规范病历书写是提高医疗质量,强化医务人员素质和医院管理的重中之重,只有紧紧抓住病历书写规范这个纲,才你能推动医院的一切工作,使医院管理提高一个层次。     

完善病案管理避免医疗纠纷

近几年 ,医院纠纷已成为公众关注的一大社会焦点 ,认真分析纠纷发生的原因并采取防范措施 ,对维护医院的正常工作秩序、贯彻落实各项法律法规具有重要意义。病案既是医生临床经验总结 ,进行教学、科研的第一手资料 ,又是医疗活动中重要的文字法律依据。病案由单纯的为医疗服务转向为医院提供决策管理 ,为病患、医疗保险、公检法服务。由于病历资料记录不准确、不完整、不及时所引发的医疗纠纷屡见不鲜。《医疗事故处理条例》的出台 ,充分体现了病案管理工作在医院管理中的重要性 ,病案质量在医疗事故中举足轻重。在此 ,结合我院的实际情况 ,…     

护理文书书写缺陷分析及管理对策

护理文件是病案资料的重要组成部分，即可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。现就我院在《医疗事故处理条例》及其配套文件实施后，对出院病历中护理文件中的缺陷进行分析。就管理对策进行探讨。     

谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本,是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写,是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》,医政发[2010]11号,已于3月1号起正式施行,这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法,也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。     

加强病案管理 提高病案质量

病案是医务人员记录病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料。它在医疗、教学、科研工作中起着主导作用，并且是处理肇事、伤残、纠纷、事故等问题的重要依据。我们认为做好病案工作必须做到以下几个方面：     

药师书写医疗文书的重要性

由于医院药学的发展 ,药学监护已成为医院药学的重要内容。因此 ,与药学监护工作相关联的医疗文书的书写亦已成为药师工作的重要组成部分。但目前药学监护工作中这些医疗文书的名称、形式等均未得到统一 ,而且不少人甚至包括药师本身对医疗文书书写的重要性还认识不足。为此 ,本文拟对药师书写这些医疗文书的重要性进行一些探讨 ,以期对医院药学的发展有所贡献。１药师书写医疗文书的必要性和临床意义１ １规范药师临床行为药师参与临床工作 ,其行为应同医务人员一样 ,做到规范化、科学化。而以往药师常采用简单记录的工作方法 ,具有随意性 …     

病历资料书写中常见的问题

<正>2002-09-01颁布实行的《医疗事故处理条例》和卫生部关于《医疗机构病历管理规定》,对病历质量提出了具体的要求。随着患者维权意识的增强,诉诸法律的医疗纠纷越来越多,特别是“举证责任倒置”原则,使医疗纠纷案件审理中病历作为一种法律证据显得格外重要,故提高病历质量已迫在眉睫。现结合医疗事故鉴定和法院诉讼过程中的经验教训,就病历书写的常见问题作一浅谈。     

护理文书的书写质量控制之我见

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录，它反映了护士在观察治疗过程中的行为，是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据，特别是《医疗事故处理条例》实施后，护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来，采取了全员参与管理的手段，使护理文书缺陷大大减少，有效地提高了护理书写质量。     

加强病案书写质量的控制

病案是医、教、研的主要载体，它记载病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程，是患者伤残评定，医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据，保证病案书写质量是现代医院管理工作的重要一环。