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护理记录的缺陷与对策 总被引:1,自引:0,他引:1
目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。 相似文献
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目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。 相似文献
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电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策 总被引:3,自引:0,他引:3
目的为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量。方法分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题。结果电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题。电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题。对策更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。 相似文献
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目的 分析某综合性三甲医院3年中心血管介入治疗死亡病历书写缺陷,为医院重点部门、关键环节的监管和专科建设提供数据.方法 从病案查询系统收集2013年—2015年介入治疗死亡病历的信息,统计病案首页填写、入院记录、首次病程记录、知情同意书的签署、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等的缺陷.结果 3年中心血管介入治疗死亡病历缺陷率平稳下降.结论 心血管介入治疗死亡病历数据可反映医院急救诊疗、医疗质量等多方面的信息,应加强对此类病历的长期关注和缺陷分析,提高其书写质量. 相似文献
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目的通过分析儿童死亡病案质量问题,以便及时整改,确保死亡病历书写质量。方法对150份儿科死亡病案质量进行检查分析。结果病人姓名前后书写不一致,年龄书写不规范、不精确。抢救或死亡记录内容有缺陷,死亡讨论简单、应付。死亡时间不一致,无最后诊断,重要检查结果无记录或无分析。结论提出克服死亡病案质量缺陷,加强对死亡病案书写质量控制。 相似文献
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丰配芝 《菏泽医学专科学校学报》2008,20(4):62-64
目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。 相似文献
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龙锦云 《齐齐哈尔医学院学报》2005,26(3):330-330
目的提高护理记录质量.保证其法律效应。方法从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情,护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习,不断提高护理记录书写水平,对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。 相似文献
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护理文书的规范及管理分析 总被引:1,自引:0,他引:1
目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。 相似文献
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目的分析死亡病案基础质量中存在的问题,提高死亡病案书写质量。方法对某医院2013年393例死亡病案抢救记录、死亡记录及死亡病例讨论、尸检知情同意书的签署等完成情况进行回顾性分析。结果死亡病案基础质量存在的问题:死亡时间填写错误(52.8%);抢救医务人员姓名及专业技术职称记录书写不规范(22.0%);无尸检知情告知(18.0%);超时限完成病案书写(7.3%)。结论医院可通过加强职业道德培训、病案书写培训、利用信息技术以及完善质控结果反馈来加强死亡病案的基础质量控制。 相似文献
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目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。 相似文献
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目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。 相似文献
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目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。 相似文献
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目的了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称"我院")的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全。方法抽查2012年9月-2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策。结果护理文件存在的主要问题:体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效果反馈,书写不规范,重复记录内容太多等。结论护理文件是病历的重要组成部分,是医疗法律责任判定"举证倒置"的重要依据。护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件,牢固树立安全防范意识,护理管理者要加强全程质量管理和监控,把好终末质量关。 相似文献
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目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94%;80-89分174份,占16.01%;70-79分44份,占4.05%.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决. 相似文献
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目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%(P〈0.05),总缺陷点由562个降至128个(P〈0.05)。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。 相似文献
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目的 通过对归档病案护理文书的质量缺陷分析,保证护理文书书写质量,规避医疗纠纷,确保临床护理安全.方法 随机抽取2013年6月-2014年3月出院归档的病案513份,依据护理文书书写检查标准,对护理文书包括护理记录单、医嘱单、体温单等进行检查分析.结果 检出护理缺陷项1816频次,其中护理记录单缺陷项764频次(42.02%),体温单缺陷项511频次(28.16%),医嘱单缺陷项420频次(23.15%),其它缺陷项121频次(6.67%).结论 护理文书已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书.因此,采取强化护理人员法律意识、加强护理人员技能培训与落实质控责任制、合理调配人力资源等措施,有效维护护患双方合法权益,提高护理文书质量规避医疗纠纷的有效保障. 相似文献
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综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策 总被引:2,自引:0,他引:2
[目的]研究分析综合ICU危重病人护理记录单中存在的相关问题,找出解决对策,提高记录质量,以保证护理安全。[方法]随机抽查2003年~2004年我院综合ICU护理记录单200份,对护理记录中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析。[结果]200份特护记录单中,出现的问题主要为6大类22方面。这些出现的问题与护理人员的工作年限、学历、班次等因素有关。[结论]综合ICU护理记录单的质量与护理人员的学历、班次等因素,通过对不同护理人员进行相关知识培训,制定相关标准,实施质量保证管理,才能最终实现护理文书持续质量改进,从而避免引起医疗事故和纠纷。 相似文献