书写农药名称应执行国家标准

新修订的《农药通用名称》国家标准(ＧＢ4839 1998)已由国家质量技术监督局于 1998年 7月 13日颁布 ,并于 1999年 1月 1日起实施。该标准规定了 70 6个农药通用名称 ,并对ＧＢ4839- 84中的2 94个通用名称进行了修订、完善 ,合计10 0 0个。这 10 0 0个新制、修订的农药通用名称     

加强病案管理 提高病案书写质量

目的加强病案管理，提高病历书写质量。方法笔者将在病案室工作多年来对病案资料、病案管理及病案书写方面的重要性加以总结、分析。结果各方面须进一步加强对病案资料、病案管理及病案书写方面等诸多方面重要性的认识。结论病案不但能反映出一个医务人员所掌握的专业知识、技术水平、逻辑思维能力、文字功底等综合素质，而且还是一个医院管理水平的体现。     

依法书写 管好病案

指出《医疗事故处理条例》的出台 ,不仅要求临床医务人员按法规写好病案也要求病案管理者在日常的工作中加强法律意识 ,按条例和配套文件要求管好病案。并介绍了该院的具体操作经验。     

病案首页临床诊断书写中应注意的问题

病案首页集中了病案中的主要信息,是病案中最重要、最核心的部分,及时正确地书写其中的每一个栏目是病案质量的重要保证因素之一,是病案首页计算机管理、信息资源得到充分利用的关键。由于诊断栏是进行疾病分类编码和统计数据的基础,也是费用计算和医疗保险赔付的根据,故在书写时能否做到规范、准确、完整、真实极为重要。     

规范病案首页书写提高病案统计质量

病案首页是医院各类医疗统计数据的原始资料,也是医疗业务和医院管理工作中数量和质量统一分析的可靠依据[1].首页书写是否完整准确,不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平,而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果,关系到医院的整体医疗质量和社会声誉.我们在质控专项督查中发现病案首页填写存在不少问题,影响到医疗质量评估的多项指标,如三日确诊率、疾病的治愈率、诊断的符合率、危重病人抢救成功率、传染病漏报率、医院感染率、病人与非病人比率等,现将主要存在的问题汇总如下.     

病案书写质量与医疗保险

病案是医院极其宝贵的医疗信息资源,它的社会价值是通过病案利用来实现.随着我国经济体制和医疗体制的改革与发展,维护社会安定,建立社会统筹与个人帐户相结合的社会医疗保险制,医院作为医疗保险定点机构,提供医疗服务.     

提高病案书写质量浅析

随着医院改革继续深化和实施医院分级管理,病案质量管理已成为医院管理的一个重要组成部分.病案质量管理包括病案的书写质量,病案的医疗质量两方面.其中,提高病案书写质量,更是当前等级医院内涵建设的主要部分.     

病案书写与法律关系

<正> 1 病案的证据作用病案在发生医疗纠纷时,所起的原始证据作用,决定了病案在解决医疗纠纷,判断法律责任等事项的不可替代的法律依据作用。例如:一男患者因同邻居发生争吵,被打伤送进医院,住院医师将其病情、症状、体症如实记录,并拍片显示第6、7肋骨骨折。伤愈后,患者到法院起诉,法院调查,但对方不承认,经法医鉴定6、7肋骨处轻压痛,体表无明显痕迹,查阅病历,得到重要证据。在事实面前,对方不得不交待打人事实,并赔偿了全部损失。2 病案所提供的事实与客观事实不符合我国法律明确规定:"进行诉讼时,必须以事实为依据,以法律为准绳。证据必须经过查证属实,才能作为定案的根据。"如果证据在真实性方面受到质疑,就等于在法律上失去作用。例如:一女患者因家庭纠纷被对方打成骨折后到法院起诉。由于病人入院时碍于面子未将实情告诉住院医师,因此病案上没有记录被人打伤,只记录了病情。法院办案时,法医查阅病案没有打伤记录,失去了有力的法律证据,最终未能胜诉。在法律面前,认可的是有证据证明的事实即法律事实。如果我们提供的病历存在不真实、不规范、不完整时,必然导     

规范病案书写增强法制观念

2002年9月1日起,随着国家新颁布的<医疗事故处理条例>的正式实施,几十年来一直由医院病案室严格管制的内部专用资料--几乎全部病案资料,就要向社会公开了.     

统一门诊病案为病案信息电子化做准备

随着医院管理现代化建设的不断发展,病案信息电子化已成为一种发展趋势.限据我国的实际情况,能否对门诊病案进行改革,将门诊病历手册或门诊病案统一格式,在任何医疗机构都能使用.同时为将来实现病案信息电子化积累资料.     

电子病案书写质量管理做法

电子疗案是疗养过程中使用疗养信息系统编辑和打印的医疗、训练文字记录的总称,是当前疗案记录的主要形式,是病历在疗养院的一种特殊表达,具有病历的一切属性,是疗养院的“病历”,直接反映疗养质量和管理水平.质量管理是医院管理的核心,而病案质量管理是质量管理中的基础[1].在狠抓医疗质量的同时,要重视电子疗案书写的规范化管理.通过建立自上而下的质量监控和自下而上的质量反馈控制网络[2],运用“三抓一加大”的方法,着重对疗案质量构成要件,分阶段、有重点、连续进行闭合回路式干预,确保质量管理无盲区、无断点.经过不断实践摸索、学习总结和改进提高,初步形成较完善、有效的管理模式.     

构建医院病案监控体系,提高病案书写质量

目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。     

病案书写质量控制措施的研究

病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录,不仅对指导患者疾病的诊疗,对临床科研、教学具有现实意义,而且在医疗事故的发生后,对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及医德情操也具有重要作用.从法律角度讲,病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件,而是一种重要的证据材料.因此,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料,严禁涂改、伪造、隐匿及销毁,并做好病案书写质量控制工作.现将我院1987～2002年病案书写质量控制措施总结如下.     

浅谈少数民族实习医生病案书写

少数民族医学本科生教育教学同样包括实习医生阶段的培养,这是一个理论与实践相结合的过程,在教学指导保障系统顺利展开的今天,以三基三严为总纲,培养少数民族学生“发现、提出、记述、解决问题"能力.临床工作中每天在接诊各类病种,而各奏病种又处在各种变化之中,规范的病案书写自然成为师生工作的重要环节,又成为民族实习医生的长效培养机制,使民族实习医生成长为合格的医务工作者,笔者根据临床带教经验,谈谈自己的几点体会.     

眼科住院病案的书写质量检查

病案室对本院1997年全年眼科住院病案书写质量进行了抽样检查,共随机抽取526份眼科住院病案。 1 存在的主要问题 1.1 病案书写字迹潦草413份,占样本量的78.5％,特别是医生签字无法辨认。 1.2 病案首页项目填写不全589份,占样本量的96.8％。特别是出院记录不及时完成,手术操作名称不全,确诊日期和过敏史不填等,个别病案没有主任签字。 1.3 病案书写专科性不强的217份,占样本量的41.3％。如没有明确的诊断,或诊断主次顺序颠倒,有的中英文混用,乱用符号代替,或者专科术语表达不准确。也有些诊断写缩略词,如:老年性白内障简写为“老白”。病程记录缺乏分析和连续性等。 1.4 病案书写的逻辑性不强385份,占样本量的73.2％。①在书写病案时主诉三要素没有很好的掌握,主诉含糊不清,或用特殊检查结果来代替主诉。②现病史记录不详细。③使用医学术语不规范。 1.5 病案书写的针对性不强198份,占样本量的37.6％。有些病案诊疗计划针对性不强,特别是术前交待针对性不     

增强法律意识提高病案书写质量

病案是病人的医疗档案 ,包括门诊病历和住院病历两部分 ,它是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。它记载了医师对疾病的观察、诊断和治疗情况 ,护理人员对病人的护理措施 ,医技部门的各项检查结果以及疾病的最终转归等情况 ,是医护人员从事诊疗时所作的各种原始记录。它客观如实地记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程。病案既是医院临床医、教、研的宝贵医疗档案和信息资源 ,也是处理医疗纠纷、伤残事故、医疗保险的法律鉴定的基本依据和必要条件。从法律角度来…     

如何正确书写疾病诊断及手术名称

疾病诊断和手术名称是病案的重要组成部分 ,是医院疾病分类统计的基础。我国已将国际疾病分类 (ＩＣＤ)列为国家标准。 1990年卫生部在《关于医院使用统一住院病案首页的通知》中规定 ,病案首页统一使用国际疾病分类编码。正确书写疾病诊断和手术名称是做好疾病索引和疾病分类统计的关键 ,它包括二个含义 :一是疾病诊断名称是否准确 ,二是主要诊断选择是否正确。ＩＣＤ分类标准采用以病因为主 ,解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合轴心 ,因此 ,构成正确的疾病诊断有四个基本成分 ,即病因、解剖部位、临床表现 (症状、体征、性别、年龄分…