连续性肾脏替代治疗急性肾损伤的时机模式及剂量

急性肾损伤(AKI)在临床尤其在重症监护室十分常见,但仍缺乏有效的内科治疗手段,其病死率居高不下。连续性肾脏替代治疗具有血流动力学稳定、精确控制容量平衡、缓慢持续清除毒素、清除炎症介质、调节免疫功能等多项优势,是目前治疗重症AKI的重要方法,也是危重患者救治领域的研究热点。它自应用于AKI治疗以来,不断发展,已衍生出多种新型治疗模式,但其具体治疗处方及与间断性血液透析的疗效比较等方面尚存争议。文章将就连续性肾脏替代治疗AKI的时机、模式及剂量做一综述。     

急性肾损伤的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗(RRT) 是急性肾损伤患者,尤其是危重患者的重要治疗手段。对于危重患者而言,RRT 已经 是一种常规的支持治疗。连续性肾脏替代治疗作为新技术仍是研究的焦点。重症监护病房(ICU) 患者RRT 不仅 仅是肾脏替代,更是对其他器官的支持治疗。但目前关于最佳的RRT 的开始时机、模式、治疗剂量仍然存在争议。 该文旨在讨论这些争议问题,为临床工作提出可行的建议以及未来须进一步研究的方向。     

急性肾损伤患者行肾脏替代治疗的抗凝问题

重症监护病房(ICU)发生的急性肾损伤(AKI)中超过60％的患者需要肾脏替代治疗(RRT)[1].RRT需要建立体外循环,在血液和透析膜接触时,由于透析膜的生物不相容性而导致血小板活化,启动凝血瀑布,导致滤器凝血,使RRT不能正常进行.因此,RRT患者通常需要采用抗凝治疗.由于下述原因,导致针对AKI的RRT的抗凝方式有其不同于终末肾脏病患者的特点:(1)肾衰竭时相关的代谢毒素潴留、炎症状态等导致出血和凝血机制障碍,而且由于AKI急性起病,并通常合并其他器官、系统疾病或功能衰竭,加重出凝血机制异常;(2) AKI血流动力学不稳定,通常需要采用持续RRT (CRRT),例如持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、持续缓慢低效透析(SLED)等,造成抗凝方案选择较复杂.针对AKI患者RRT治疗的抗凝方案应当考虑到以下因素:(1)选择合适抗凝药物,避免药物相关不良反应;(2)选择最小抗凝剂量,保证达到抗凝效果的同时减少出血风险.     

连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤最佳时机研究

目的 探讨感染性急性肾损伤(Septic AKI)患者应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的最佳时机。方法 以2009年3月至2012年12月大连医科大学附属大连市中心医院外科ICU住院的资料完整的118例感染性AKI患者为研究对象。将其分为2期CRRT组及2期对照组(常规治疗);3期早期CRRT组及3期晚期CRRT组。比较各组患者治疗前及治疗后48 h的血清肌酐、血尿素氮、血清钾、平均动脉压、氧合指数、血乳酸值、尿量、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分;机械通气时间及住ICU时间;28 d及90 d的病死率。结果 经过48 h的治疗,3个CRRT组患者的血清肌酐、血尿素氮及血清钾均明显好转,3期早期CRRT组与晚期CRRT组相比下降明显;2期对照组、2期CRRT组及3期早期CRRT组患者的平均动脉压、氧合指数、血清乳酸、尿量、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分均明显好转;3期早期CRRT组与晚期CRRT组相比,平均动脉压、氧合指数、血清乳酸、尿量明显好转;3期早期CRRT组患者的机械通气时间及住ICU时间均明显短于3期晚期CRRT组患者;3期晚期CRRT组的28 d及90 d病死率均明显高于3期早期CRRT组。结论 CRRT是治疗Septic AKI的有效措施;关于Septic AKI患者进行CRRT治疗时机的选择上,对于2期患者,CRRT治疗对患者的预后影响不大;对于3期患者,需尽早予以CRRT治疗。     

心脏术后急性肾损伤患者肾脏替代治疗后肾脏预后的影响因素

目的 分析心脏术后出现急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）并接受肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT）患者肾脏预后的影响因素。 方法 接受心脏手术后出现AKI并接受RRT治疗的患者,记录患者临床资料,观察患者RRT后3个月是否脱离透析。脱离透析定义为肾功能恢复存活并脱离RRT连续2周。 结果 最终纳入185例患者,平均年龄（50.2±13.1）岁,男性占67.6%,术前肾小球滤过率估算值（eGFR）78.5（44.7-82.0）ml/（min·1.73 m2）。其中,95例患者脱离透析（51.4%）。多因素Logistic回归分析表明术前eGFR （HR=0.52,95% CI 0.46-0.77;P<0.05）、术中输注红细胞的量（HR=1.05,95% CI 1.01-1.26;P<0.05）、血管活性药物（HR=1.26,95% CI 1.09-1.56;P<0.05）是未脱离透析的独立危险因素。 结论 对于心脏术后需要RRT治疗的AKI患者,术前肾功能状态越差、术中红细胞输注量越高,RRT时需要使用血管活性药物的患者无法达到长期肾功能恢复的危险性越大。     

连续性肾脏替代治疗时机对老年急性肾损伤患者预后的影响

目的探讨早期或延迟的连续性肾脏替代治疗(CRRT)对老年急性肾损伤(AKI)患者预后的影响。方法按照危险(R)、损伤(I)、衰竭(F)、肾功能丧失(L)及终末期肾衰竭(E)(RIFLE)分类标准,将患者分为早期CRRT(ECRRT)组(n=34)及延迟CRRT(LCRRT)组(n=31),比较2组患者肾功能恢复率及院内死亡率。应用Cox比例风险模型分析死亡危险因素。结果 ECRRT组肾功能恢复率(41.17%)显著高于LCRRT组(25.35%,P=0.014),而死亡率(32.35%)明显低于LCRRT组(61.29%,P=0.036)。多因素分析发现序贯器官衰竭估计(SOFA)评分(HR=1.987,P=0.025)和LCRRT(HR=1.849,P=0.016)是患者院内死亡的独立危险因素。结论 ECRRT可改善老年AKI患者预后及其肾功能转归。     

早期连续性肾脏替代治疗对老年心脏手术后急性肾衰竭患者肾功能的影响

目的 观察老年心脏手术后急性肾衰竭(ARF)患者经早期连续性肾脏替代治疗(CRRT)的临床获益及其对患者肾功能的影响.方法 回顾性分析2018年7月至2019年7月完成治疗与随访的77例老年心脏术后合并ARF患者的临床资料,根据心脏术后合并ARF患者实施CRRT的时间不同划分为早期组(于ARF发病<48 h给予治疗,n...     

肺移植后急性肾损伤及肾脏替代治疗

肺移植后急性肾损伤(AKI)是肺移植后常见并发症,肺移植过程中全身血流动力学不稳定,体外膜肺氧合(ECMO)支持及术后免疫抑制药物的应用等均是导致AKI的原因,现阶段较高的发病率显著影响肺移植患者的生存和预后.因此,早期发现并启动治疗对肺移植后AKI患者意义重大.目前对于AKI的诊断标准主要围绕血肌酐及尿量,并不能及早...     

急性肾损伤肾脏替代治疗时机的选择

急性肾损伤(AKI)是各种危重症患者的常见并发症,在重症患者中发病率高达30％,其中＞40％的与脓毒症有关.目前研究发现,肾脏替代治疗(RRT)通过清除炎症介质和体内多余水分,削弱炎症峰值,重建免疫稳态从而减轻全身炎症反应,其对于脓毒症相关AKI(SA-AKI)的治疗产生了深远的影响.然而目前SA-AKI的RRT启动时...     

脓毒血症急性肾损伤与连续肾脏替代治疗

脓毒血症是严重威胁生命的疾病。随着人口老龄化,基础病严重,应用免疫抑制药物者增多,与20世纪50年代相比,脓毒血症的病死率增加了13倍,由脓毒血症导致的多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)在过去10年的发生率增加了137%。法国一个多中心研     

心脏手术后急性肾损伤

<正>急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是一个临床常见的危重病症。近年的研究显示住院患者肾功能轻度受损即可导致发病率及病死率增加,所以国际肾脏病和急救医学界倾向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)。提出AKI这一概念的目的是在肾小球滤过率     

连续性肾脏替代治疗时机对脓毒症相关急性肾损伤患者28天预后的影响

目的探讨重症监护病房(ICU)中脓毒症相关急性肾损伤(SI-AKI)患者临床特点及连续性肾脏替代治疗(CRRT)时机对28 d预后的影响。方法回顾性分析2017年6月至2018年12月解放军总医院第一医学中心重症医学科SI-AKI患者44例,根据AKI发生48 h内是否行CRRT分为早期CRRT组29例和晚期CRRT组15例,比较2组患者各项生理功能指标及28 d预后情况。应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。Kaplan-Meier生存分析患者28 d预后。结果根据KDIGO分期标准,AKI 1期13.6%(6/44),2期18.2%(8/44),3期68.2%(30/44)。短暂性AKI占18.2%(8/44),持续性AKI占81.8%(36/44)。AKI发生28 d时15例死亡。早期CRRT组相比晚期CRRT组患者糖尿病比例(31.0%和6.7%,P=0.048)高,CRRT时收缩压[(114±15)和(130±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),P=0.005]、平均动脉压[(82±11)和(91±18)mmHg,P=0.040]、血肌酐(197.0和418.9μmol/L,P=0.002)、尿素氮(12.9和35.0 mmol/L,P0.001)、血钙(1.9和2.0 mmol/L;P=0.007)、血镁(0.7和0.8 mmol/L,P=0.013)水平低,血红蛋白[(96±26)和(84±13)g/L,P=0.046]及血乳酸(3.8和1.7 mmol/L,P=0.009)水平高,AKI 3期患者比例(58.6%和86.7%,P=0.041)低。早期CRRT组患者28 d病死率31%(9/29),晚期CRRT组患者28 d病死率40%(6/15),2组比较差异无统计学意义(P=0.575)。结论早期CRRT没有明显改善SI-AKI患者28d病死率。     

连续性肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤患者的临床分析

目的：观察连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗重症急性胰腺炎（SAP）合并急性肾损伤（AKI）患者的疗效及预后。方法：采用前瞻性临床对照研究方法,将24例SAP合并AKI患者随机分为常规治疗组（12例）和CRRT治疗组（常规治疗＋CRRT治疗组,12例）。治疗72h后对2组临床治疗效果进行比较（包括APACHEⅡ评分及其他主要临床指标）,同时观察0、6、12、24、48和72h各时间点患者血浆细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6及IL-10浓度。结果：2组患者入组基线情况相似,但CRRT组患者存活率明显高于常规治疗组（75.0%vs58.3%,P〈0.05）。治疗72h后,CRRT组患者APACHEⅡ评分（16.7±5.8vs13.1±3.4,P〈0.05）、体温（38.0±1.3vs37.6±0.5,P〈0.05）、血清肌酐（149.9±34.7vs75.6±50.6,P〈0.05）和剩余碱（-4.83±4.06vs0.63±3.78,P〈0.05）较治疗前明显好转,而常规治疗组患者的变化并不显著。同时,CRRT组患者血浆TNF-α,IL-1,IL-10水平均显著下降（均P〈0.05）。结论：CRRT治疗能快速有效改善SAP患者病情,纠正体内酸碱紊乱、清除体内代谢毒素外,还能清除体内生成过多的促炎和抗炎细胞因子,疗效明显优于传统疗法,应在发生AKI之前即进行治疗。     

连续性肾脏替代治疗在急性Stanford A型主动脉夹层术后急性肾损伤中的应用

目的:探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)的早期干预,在急性A型主动脉夹层术后急性肾损伤(AKI)治疗中的意义。方法:回顾我中心2012年1月至2013年12月,收治的Stanford A型主动脉夹层术后AKI行CRRT治疗患者38例,根据干预时机分为N组(正常干预组)和E组(早期干预组),N组干预标准:术后血肌酐442μmol/L或K+6.5mmol/L或24 h无尿,E组干预标准:术后血肌酐进行性升高且260μmol/L或K+进行性升高且5.5 mmol/L或尿量较前减少且药物治疗无效,对比观察两组患者手术病死率、术后二次气管插管发生率、术后低心排出量综合征(低心排)发生率、术后呼吸机辅助时间及ICU滞留时间、住院费用、住院天数等方面。结果:E组ICU滞留时间明显短于N组(P0.05),术后呼吸机辅助时间明显短于N组(P0.05),医疗费用明显少于N组(P0.05);两组患者在手术病死率、术后低氧血症发生率、二次气管插管、住院天数方面差异无统计学意义。结论:CRRT在急性A型主动脉夹层术后急性肾损伤中的早期干预能明显缩短患者在ICU的滞留时间机及术后呼吸机辅助时间,降低住院费用。     

影响脓毒症相关急性肾损伤患者接受连续性肾脏替代治疗的相关因素分析

目的分析探讨影响脓毒症相关急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者接受连续性肾脏替代治疗(continuousrenal replacement therapy,CRRT)的相关因素。方法选取我院于2017年6月—2018年12月间收治的278例脓毒症相关AKI患者为研究对象,根据患者是否选择接受CRRT将所有患者分为甲、乙2组,其中甲组为采取CRRT的患者,乙组则均为不接受CRRT的患者。记录2组患者的临床脏器功能评分和疾病严重程度评分,比较2组患者的一般资料及实验室检查结果,对影响患者接受CRRT的相关危险因素进行Logistic回归分析。结果甲组患者的贫血程度重于乙组患者,凝血功能及肾功能均显著差于乙组患者,B型钠尿肽和乳酸水平均显著高于乙组患者(P均<0.05)。甲组患者的疾病严重程度重于肾脏、肝脏、肺脏损伤率等均显著高于乙组患者(P均<0.05)。Logistic回归分析结果显示,氧分压、二氧化碳分压、血清肌酐水平、急性生理与慢性健康评分、ICU住院时间等因素均是影响患者接受CRRT的相关危险因素。结论氧分压、二氧化碳分压、血清肌酐水平、急性生理与慢性健康评分、ICU住院时间等均是影响脓毒症相关AKI患者接受CRRT的相关因素,具有较高的临床指导价值。     

连续性肾脏替代治疗在心内直视术后急性肾功能衰竭的应用

目的总结连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗心内直视术后急性肾功能衰竭（ARF）的经验。方法1999年1月至2005年5月共发生51例心内直视术后急性肾功能衰竭患者,均采用CRRT进行治疗。结果存活的30例患者在CRRT治疗12 h后血气和电解质明显改善,18288 h进入多尿期,肾功能逐渐恢复正常。死亡的21例患者中早期5例治疗偏晚,肾功能未恢复,最终肾衰死亡,另16例CRRT治疗1周后肾功能均恢复,但因低心排、感染及呼吸循环衰竭等非肾性因素死亡。结论CRRT是救治心内直视术后并发ARF的有效手段。     

不同抗凝方式在连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者中的疗效及安全性比较

目的:比较2种不同抗凝方式在行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的重症急性肾损伤(AKI)患者中的疗效及安全性。方法:选取重症监护病房(ICU)接受CRRT治疗的AKI患者70例,按照随机数字表法分为低分子肝素组和枸橼酸钠组,每组35例。比较2组前3天平均每日有效治疗剂量、滤器寿命、ICU住院时间、患者28、90d生存率及不良反应。结果:前3天低分子肝素组平均每日有效治疗剂量低于枸橼酸钠组[(27.7±0.98)mL/(kg·h)vs(28.8±1.91)mL/(kg·h),P0.05]。枸橼酸钠组滤器寿命明显长于低分子肝素组[(44.4±7.63)h vs(27.3±9.69)h,P0.01]。枸橼酸钠组28 d和90 d生存率高于低分子肝素组,ICU住院时间短于低分子肝素组,但差异无统计学意义(均P0.05)。低分子肝素组出现2例消化道出血,枸橼酸钠组未出现明显不良反应。结论:ICU AKI患者CRRT治疗中枸橼酸钠抗凝在前3天平均每日有效治疗剂量、滤器寿命等方面均优于低分子肝素,且治疗过程中未发现明显不良反应。     

心脏术后急性肾功能衰竭的替代治疗

目的　评估肾脏替代治疗对心脏术后急性肾功能衰竭的效果。方法　 1995年 1月至 2 0 0 3年 7月 ,5 4例心脏术后因急性肾功能衰竭接受了肾脏替代治疗 ,其中腹膜透析 2 0例 ,血液透析 15例 ,连续性肾脏替代治疗 19例。结果　 14例患者肾功能恢复出院 ,6例病情好转后自动出院 ,34例死亡。结论　肾脏替代治疗是心脏术后急性肾功能衰竭的一种有效治疗手段 ,应尽早实施。