浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位

作为世界性的难题,医疗改革体制不仅关系到群众的健康福祉,更是关系到医疗全局。本文就我国目前医保政策的现状,着重阐述了医院医保科在医保政策运行中的作用及地位,保障了医保政策的顺利实施及健康运行。     

医保系统数据接口建设方法初探

为解决医院信息系统与医保系统相关数据的共享问题,介绍了2种医保接口建设方法。实际应用表明：该软件接口运行稳定可靠,促进了医院和医保中心的业务往来。     

混沌医保

在新医改精神的辉映下,全民医保时代的改革方向已逐渐清晰。医保筹资力度加大,参保人群覆盖面扩大,医保基金管理体系分散,都对医保管理提出了更高要求。而现实情况是,现行医保基金管理体制极为粗放,问题丛生：基金浪费严重,欠费居高不下,结余过多……这些问题正蚕食着本来就捉襟见肘的医保基金。     

全民医保的软肋：农民工医保现况不容乐观

新医改提出了“妥善解决农民工基本医疗保险问题”和“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续”,由此可见,农民工的医疗保障需求也是此轮医改要解决的重大民生问题之一。新医改提出的一大目标就是实现全民医保,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及城乡医疗救助共同组成了我国全民基本医保体系,其中的任何一种医保政策出现漏洞,全民医保的目标都难以实现。但目前,农民工的医保却存在制度上的疏漏与缺失,大病医保衔接不畅,执行力度欠缺等问题。这需要决策部门正确认识和看待农民工医保问题,采取积极有效措施,在政策上改进,在制度上创新,完善农民工医保政策,最终实现名副其实的全民医保。     

医保谈判机制待建

《中国医院院长》:建立医保与医院的谈判协商机制是否必要?当前北京市的进展如何? 张勇:已着手准备 到目前为止,北京市还没有大面积落实医保谈判协商机制,但没有落实并不意味着不考虑.其实,北京医保部门已酝酿许久,当前更倾向于参考上海模式,即实行基金分配谈判. 目前北京市纳入医保报销的药品有2700余种,诊疗项目有5000余个,足以满足医保患者需求.在此背景下,如何更有效地维持医保基金的平稳运行,是医保部门最为关心的问题.     

全民医保下，三项建议完善城镇居民医保

实现全民医保是新医改提出的目标之一,作为我国医保体系重要组成部分的城镇职工医保在全民医保的建设和目标实现中起着非常重要作用。但近年来,随着新型农村合作医疗的大力推广和城镇职工医保的快速发展,城镇居民医保发展显得相对滞后。城镇居民医保报销比例较低,政策宣传中力度不够,统筹方式单一等问题严重阻碍城镇居民医保的发展。为此,本文作者提出了完善医保基金筹集办法,加大宣传,增加多种医保选择的建议,有助于医保部门更好地认识和解决医保发展问题,从而更好地为参保人提供优质、高效的服务。     

医保无为

在全民医保的号角吹响后，我国医保的覆盖面进入了一个快速扩大的时期。 然而，翻开全民医保这枚硬币的另一面，包括医保管理体制和医保付费方式等问题上变革探索的迟缓，却影响着医改目标的实现。     

军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究

通过对本区内主要城市医保政策的分析研究,建立一套能满足医保基金运行监管需要的指标元和指标集,并以此建立监管指标元的元指标资源库即医保基金运行监管信息系统的指标字典,实现计算机对各指标的监控,解决了军队医院各层次人员在地方医保基金使用管理时存在的信息滞后、信息不准、决策依据不足及管理措施落后等问题.     

无锡成功重构医保体系

无锡成功重建了具有地方特色的医保管理体系,彻底告别了“两江模式”。今年9月,此项改革的主要参与者之一、无锡市卫生局局长王爱国在接受《中国医疗前沿》采访时披露,无锡重构医保管理新体系的形式,概而言之,就是“管得住企业的管收费,管得住医院的管用费”——由市政府委托地税局负责收缴医保资金,由社保局负责政策的制订和医保资金的分配、监管;由卫生局负责管理和使用医保统筹基金,形成医保资金“收、管、用”三足鼎立的管理格局。如此调整,实与无锡当时面临的医保窘境有关。在此之前,作为全国第二批职工医保改革扩大试点城市,无锡推行的也是“两江模式”,亦即低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。当时,无锡将原属于市卫生局的公费医疗办公室全建制划归市社保局,负责医保经费的结算和对医院医保工作的监管。此模式运行3年便暴露出了不少问题。无锡有关部门在书面材料中描述:“医保经费统筹不足、费用收缴困难、医疗行为管理乏力、基金亏损严重”。据称,当时企业医保基金的收缴率仅有67%,而市社保局因为不熟悉医疗业务,对医保基金的使用监管很难到位,也导致了基金严重超支,亏损额最高时将近3亿。面对医保基金收支的双重压力,无锡市政府最终决定分而置之,由税务局管收费...     

基于粗糙集的军队医院地方医保基金运行监管系统研究

通过对医保政策的分析研究,建立了医保基金运行监管的指标体系,并采用计算机对各指标进行监控,从系统角度解决当前军队医院各层次人员在医保基金使用管理决策时存在的信息滞后、决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等问题;使医保基金得到了合理应用,实现了参保人、医院和医保管理机构三方满意的目标.     

医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革

依据医疗保险付费方式与公立医院管理体制相适配的基本原理,阐述医疗保险不同付费方式可以撬动公立医院不同管理体制的核心观点,并提出以医疗保险后付费方式改革为契机和以医疗保险预付费方式创构为支点撬动管制型公立医院管理体制改革和治理型公立医院管理体制创构的主要思路。     

探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制

探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制办法.方法:对病种费用结算标准与随机抽取的样本病例进行费用比较分析,同时对胆囊摘除术(腹腔镜)进行了成本--费用分析.结果:样本实际费用比标准费用高,其中药品费和手术材料费在超支费用构成中占到总超支费用的42%～84%.胆囊摘除术(腹腔镜)的成本高于医保标准支付费用.讨论:医方应加强药品材料的管控,同时对医保病种实行临床路径管理.保方应注意单病种选择的合理性及病种费用制定的适宜性.     

我国现行医疗保险制度与解决看病贵关系分析

对我国城乡现行医疗保障制度与解决看病贵问题的关系进行分析。认为：医疗保障基金的结存率、付费机制与看病贵的问题密切相关，提出只有城乡医疗保险覆盖面的受益面与受益性协调发展，才能建立名副其实的全民医疗保障制度；适度降低我国城乡医保基金结存率，能够在提高资金使用率中化解看病贵的部分矛盾；改革城乡医疗保险付费机制，能够在提高卫生资源有效使用率中缓解看病贵问题。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径

后付费方式、中付费方式和预付费方式是医疗保险的3种付费方式。不同的付费方式对医疗费用发挥不同的功能,对医疗机构产生不同的激励。依据花钱矩阵、道德风险和交易成本理论比较3种付费方式功能,并提出医疗保险付费方式改革的3种路径,为医疗保险付费方式改革提供理论参考。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果的影响

目的：探讨不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。方法从2014年1-2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例,按医疗保险支付方式的不同分为观察组和对照组,每组100例。观察组实行按病种付费制,对照组实行按总额预付制,两组均实施临床路径管理。比较两组住院时间、住院费用,以及患者对疾病的掌握程度、满意度。结果观察组患者住院费用明显少于对照组,住院时间显著短于对照组,差异均有统计学意义（均P〈0.05）;观察组患者知识掌握得分为（94.4±1.8）分,对照组患者知识掌握得分为（84.3±0.7）分,差异有统计学意义（P〈0.05）;观察组患者满意度为94%,明显高于对照组的76%,差异有统计学差异（P〈0.05）。结论按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间,节约医疗成本,与临床实施临床路径管理互相促进,值得临床推广。     

定点医疗管理下的门诊统筹服务利用和费用分析

目的：探讨定点医疗管理下,普通门诊统筹办法对参保人和定点医疗机构的影响。方法：采用Excel2003和SPSSl7．0软件对数据进行处理和分析。结果：2009年度广州市某医院门诊城镇职工的年度人均限额只用到人均限额结算标准的35．O％,城镇居民的年度人均限额只用到人均限额结算标准的20．94％;门诊次均费用相对稳定,但总体呈逐月上升趋势;次均费用与医保基金支付比重及统筹基金支付比重有显著相关关系。结论：定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用,但是普通门诊的统筹支付比例还有待进一步提高：     

基本医疗保险服务协议的调查分析

目的:了解基本医疗保险管理的结构、社会医疗保险经办机构与定点医疗机构对《基本医疗保险服务协议书》实施中的意见,分析和探讨基本医疗保险的管理方式,提出研究建议。方法:对社会医疗保险经办机构和定点医疗机构进行问卷调查,结果用epidata3.0录入,SPSS15.0进行分析。结果:定点医疗机构均有准入制度,进行分级分类管理。医疗机构认为《基本医疗保险服务协议书》没有谈判机制,希望引进第三方进行谈判。《基本医疗保险服务协议书》没有明确的对社会医疗保险经办机构的约束、处罚条款。结论:社会医疗保险经办机构需要明确自身定位,与定点医疗机构沟通,共同制定相关指标,更好地维护参保人员的利益。