起搏心电图中的融合波

当心脏内同时存在两个独立的节律点时，两者可同时或先后激动心脏的同一心腔（心房、心室），进而形成心电图中的心房或心室融合波。人工心脏起搏器植入人体后，使患者的心脏内一直共存两个节律点，即患者的自主心律和起搏器节律，因而使起搏心电图中融合波十分常见，尤其植入VVI和DDD起搏器患者的心电图中室性融合波更为常见。融合波是起搏心电图的重要内容，是阅读和分析起搏心电图的基本功。     

VVI起搏心电图中的室性融合波群

室性融合波群是心脏内同时存在两个独立的节律先后或几乎同时激动心室的不同部位,并完成整个心室除极,形成相互融合的QRS波群。植入起搏器的患者心腔内至少同时存在自身和起搏两个节律点,当两者频率相近时,则可能同时或先后激动引起心室除极,使心室除极波的形态既不同于单纯自身心律,也不同于单纯起搏节律,而形成了介于自身心律与起搏节律之间的第3种心室波,称为室性融合波群,当两个节律点频率非常接近时还可形成一系列连续的形态、电压各不相同的室性融合波群。VVI起搏器患者的心电图中室性融合波群更为常见,现分述如下。     

起搏器感知功能过度的几种表现形式

起搏器感知功能是指起搏器对自身P波或R波的识别能力。其目的主要是要求起搏器与自身心律密切配合，不产生竞争心律。不同的起搏器感知及感知后的反应方式也不同。VVI起搏器只对R波具有感知功能，感知到自身R波后，反应方式是抑制起搏器发放一次心室脉冲，并使起搏器节律重整。AAI起搏器只对P波具有感知功能，感知后的反应方式是抑制起搏器发放一次心房脉冲。VDD或     

基础起搏心电图系列讲座（10）：双腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断

本文阐述了双腔起搏器感知功能过强的基本概念,分析了4例双腔起搏器心房电极感知肌电波、QRS 波群、T 波后,触发心室起搏或抑制起搏器输出功能而引发起搏周期延长、心脏停搏的心电图,还分析了一例心室电极感知 T 波后出现起搏周期延长的心电图。     

起搏相关室性心律失常的识别与处理

起搏器相关的室性心律失常常见的种类包括竞争性室性心律失常、快速心房节律被跟踪、起搏器介导性心动过速、心脏再同步化治疗的致室性心律失常以及起搏介导的短-长-短心律诱发的室性心律失常。这些室性心律失常可干扰或影响起搏器的正常工作,严重时可对起搏器患者构成一定危险,临床上应了解此类心律失常发生机制和掌握处理的方法,上述心律失常大部分通过起搏器的程控随访及其发作的心电图特点来明确诊断,通过调整和优化起搏参数预防发生。     

起搏心电图中宽QRS波心动过速的诊断思路

<正>为了治疗缓慢性或快速性心律失常或严重心力衰竭,临床中可选择性为患者植入心脏节律治疗装置(起搏器或ICD)。起搏心电图记录的是患者自身心律与起搏节律的混合体。起搏器或ICD等心律治疗装置植入人体后,在心脏自身的节律点之外又引入了新的激动点和传导途径,也就有引发新的心律失常的可能,其中宽QRS波心动过速亦不少见。后者是指QRS波120ms,频率100次/min的心动过速。当起搏心电图中出现宽QRS波心动过速时,其诊断的关键点就是寻找起源部位、确定传导关系、明确起搏器在心律失常中     

永久起搏器安置术后的动态起搏心电图分析

目的了解永久起搏器安置术后起搏器的正常起搏功能、起搏功能障碍及可能发生的自身心律失常。方法分析84例永久起搏器安置术后随访者的动态起搏心电图。结果①83%为正常起搏功能,包括室性融合波和假性室性融合波;双腔起搏器中的上限频率+模式转换、心室安全起搏;单腔起搏器中的起搏器滞后功能;电张调整性T波改变;②17%起搏功能障碍,包括室房逆传、起搏功能异常、感知功能异常、起搏器介导性心动过速;③81%出现自身心律失常,包括室性早搏、房性早搏、心房纤颤、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速。结论安置永久起搏器后起搏心电图变得复杂,只有对正常起搏及起搏器故障的心电图做出正确判断,才能及时正确处理,以避免起搏器故障造成严重后果。     

双腔起搏器间歇性心房感知不良1例

患者男性，23岁。因发热咳嗽、胸痛3天伴黑噱1次入院。体检：BP120／60mmHg，神志清。超声心动描记术检查示先天性动脉导管未闭，右心房、右心室扩大。心电图（图略）示窦性心律，QRS波群形态正常，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS波群呈右束支传导阻滞型。行动脉导管封堵术后数天植入双腔起搏器（Briotm D-220，心房双极，心室单极）。术中测试起搏参数为心房、心室起搏电压分别为0．5、0．5V，心房、心室阻抗分别为650、500Ω；腔内P波电压3．9mV，R波电压6．0mV，低限频率60次／min，高限频率120次／min。植入3天后动态心电图检查（图1）示A中的前半部分为窦性心律，频率83次／min，窦性P波后紧跟心室起搏，QRS波群增宽，主波向下，T波与心室除极波相反，心室起搏率与心房率相同。中间箭头所示起搏器出现心房感知不良，连续出现3次与前部分不同的“起搏”图形伴“钉样”信号，心室起搏QRS波群主波向上，与前部分不同；B中前半部分和最后两个心搏出现类似A中的起搏心电图，QRS波群主波朝上，中间出现P—R间期0．28s的正常QRS波群。X线胸片显示电极未脱位。心电图诊断：窦性心律，起搏器间歇性心房感知不良，安全起搏和干扰抑制，室性逸搏节律。     

心房心室顺序起博伴干扰性心室内脱节

患者女 ,72岁。起搏器置入术后 2年。图Ａ示房室顺序起搏脉冲信号 ,固定起搏频率 60次 /ｍｉｎ ,心房脉冲信号间距0 16ｓ,心室脉冲信号落入ＱＲＳ波起始部 ,ＱＲＳ波时间 0 10ｓ。图Ｂ :自身心搏频率快于起搏器固定频率时 ,出现窦性心律 ,心率 73次 /ｍｉｎ ,Ｐ -Ｒ间期 0 16ｓ,ＱＲＳ时间 0 0 8ｓ。心电图诊断 :①窦性心律 ;②房室顺序起搏心律形成干扰性室内脱节。图 1　Ａ　心房心室顺序起搏伴干扰性心室内脱节　　　Ｂ　窦性心律 ,未见起搏信号讨论　心房心室顺序起搏器在自身心搏频率低于起搏器固定频率时 ,出现心房心室顺序起搏心…     

起搏器感知功能低下的表现形式

起搏器感知功能低下是指起搏器在非感知不应期时对P波或QRS波群的心电信号不能感知，以致起搏器仍按自身基础周期发出脉冲，引起不适当的起搏，可发生竞争性心律失常，甚至致命性心律失常。     

VVI、DDD起搏器在心房扑动、颤动时容易误诊的心电图表现

VVI起搏器在心房扑动、颤动时,其起搏心电图分析和诊断多较易,仅在快速性心室率出现噪声反转现象时,易误诊为起搏器感知功能不良[1-2].而DDD起搏器在心房扑动、颤动时,因F波、f波电压的高低、频率的快慢及夺获心室等因素可使DDD起搏器自动转换为各种起搏模式,加上起搏器设备种不应期和特殊功能,导致起搏模式多变和起搏频率快慢不一,极易误诊为起搏器功能异常[3-4].     

如何分析起搏心电图的额外脉冲

起搏心电图的额外脉冲指在某一间期时本不应该出现的脉冲却意外出现,可见于起搏器感知不良、起搏器特殊程控模式、室性融合波、起搏器自动测阈值或起搏器自动测阈值功能打开、心室安全起搏、非竞争性心房起搏、起搏器对室性早搏的干预、双心室起搏等,起搏器现代功能日益增多,起搏心电图出现的额外脉冲不一定是起搏器功能不良,多数情况下可能是起搏器的特殊功能在发挥作用。     

《思考心电图之132》答案

窦性P-P间期0.80~0.84s,频率71~75次/min, QRS波群呈典型完全性右束支传导阻滞图形（时间0.13s）,其前均有低小心室起搏脉冲出现,P-R（V）间期固定为0.16s,且不以P-P间期的长短而改变,呈现“窦性P波-心室起搏脉冲-完全性右束支传导阻滞型QRS波群”,强烈提示该起搏器为双腔起搏器（心室为双极起搏）,心房电极感知窦性P波后通过设置的P（A）-V间期触发心室发放脉冲,呈现VAT起搏模式。形成这种QRS波群有以下3种可能：（1）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、伪室性融合波群：即该QRS波群由窦性P波顺传,存在完全性右束支传导阻滞,心室起搏脉冲与QRS波群无关,仅重叠在QRS波群起始部形成伪室性融合波群,此种可能性最大。（2）心室起搏脉冲引发心室起搏形成该QRS波群：一般情况下,双腔起搏器的心室电极大多植入在右心室的心尖部,引发心室除极所形成的起搏QRS忆波群呈类左束支传导阻滞图形;当其起搏电极穿过室间隔植入左心室心内膜或误入冠状静脉的侧静脉所引发心室除极时,可形成类右束支传导阻滞图形QRS波群,但V1绝不会出现典型的三相波（rsR忆型）,此种可能性极小。（3）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、室性融合波群：即窦性激动与心室起搏激动共同除极心室形成真性室性融合波群,但以窦性激动控制心室为主;从P-R（V）间期固定,且不以P-P间期的长短而改变及QRS波群呈典型完全性右束支阻滞图形看,此种可能性较小。〈br〉 综上所述,本例心电图诊断为：（1）窦性心律;（2）完全性右束支传导阻滞;（3）双腔起搏器,以VAT模式工作,其心房感知功能正常,而心房和起搏功能及心室感知功能未能评价;（4）伪室性融合波群。     

起搏器介导性心动过速心电图

双腔心脏起搏器经心房和心室电极导线进行先心房后心室心脏双腔起搏，与单腔VVI起搏器相比具有血流动力学等多方面的优越性，属于十分理想的生理性心脏起搏方式。双腔心脏起搏器临床最重要、最常见的一种合并症为起搏器介导性心动过速（PMT），这与双腔起搏器的功能特点相关。起搏器介导性心动过速发生时，将引起一系列临床症状和心电图改变，其起搏心电图十分常见且重要。为提高对这一合并症的诊断与治疗水平，必须熟悉其心电图特点。一、发生机制起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后，可能发生的一种折返性心动过速。其发生原因与…     

起搏器伪室性融合波群7例

心室起搏脉冲落入自身顺传QRS波群中称为起搏器伪室性融合波群,在常规心电图及动态心电图中常见,多数医师易忽视,临床对起搏器伪室性融合波群的认识需重新审视,因其可能会浪费电能,或让临床诊治减效,甚至导致误诊。本文通过对2017年10月至2022年9月丽水市人民医院收治的7例起搏器伪室性融合波群病例进行分析,提示起搏器伪室性融合波群不同特征,心电专业医师应熟练掌握,作出正确心电图诊断,为临床提供诊治参考。     

植入心脏起搏器患者心肌梗死的心电图表现

心脏起搏器植入患者发生心肌梗死时,心电图可受到起搏信号的影响,特别是双腔起搏器具有心房心室感知和心房心室起搏功能.可根据自身心率,P-R间期变化自动以不同的起搏方式进行工作,起搏时T波电张调整性改变,加之心肌梗死时的不同部位、分期、Q波、ST-T改变均有特殊的变化,使之植入起搏器患者合并心肌梗死的心电图在分析时具有一定的难度,诊断必须结合临床.现通过5例起搏器合并心肌梗死患者的心电图予以分析.     

影响起搏方式转换起搏器对心房颤动波检测的因素

目的：了解起搏方式转换功能起搏器工作状态。方法：随访43例慢－快综合征植入起搏方式转换功能起搏器的患者。结果：2例患者因误检测到肌电位启动了起搏方式转换功能，另1例心房颤动患者因未检到较小的F波。未启动起搏方式转换。其余40台起搏方式转换功能起搏器工作良好，检测到F波后都能及时进行起搏方式转换。结论：起搏方式转换功能起搏器不能正常地工作主要有两个原因：起搏器出现误诊，感知肌电位而启动了起搏方式转换，或未胡合理地检测到较小的F波造成检测失败，影响起搏方式转换，起搏方式转换功能起搏器植入后能否正确地进行起搏方式转换，应对患者进行定期随访，随访时应将起搏器内存储资料的动态心电图进行对比分析，以免得出错误结论。     

植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图表现

为了探讨植入心脏起搏器患者发生心肌梗死时的心电图特征性改变，本文分析了6例植入起搏器患者发生心肌梗死不同部位及不同分期的心电图表现。如果为心房起搏，一般不会掩盖心肌梗死的部位及分期的心电图表现；如果为心室起搏，则要具体分析。超急性期心肌梗死时，心电图可表现为 ST 段急性抬高及 T 波高耸，此时虽呈心室起搏，但 ST-T 变化明显。急性期及近期心肌梗死在发展过程中，可形成不同程度的病理性 Q 波，ST-T 也有动态变化；心室起搏可掩盖部分 Q 波，加之 T 波电张调整性改变也可影响 ST-T 变化，此时需通过相对长的记录或改变起搏方式来显示自身心律的特点。陈旧性心肌梗死时，Q（q）波、ST-T 相对稳定在一个水平，无明显的动态变化。植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图有一定的特殊性，这主要取决于植入起搏器的类型、起搏器心室电极植入部位、起搏器的工作模式及心肌梗死时的梗死部位、分期等多种因素，故需密切结合临床症状及心肌酶谱等变化，必要时可降低起搏频率，使自身心律显示出来，以便做出正确的诊断。     

心房起搏自动阈值管理功能的临床应用

起搏器起搏阈值是指起搏器起搏心脏需要的最小电能,即起搏器的最低输出.其大小受生理、病理、药物等诸多因素影响常处于波动状态,会增加起搏器能量消耗,减少起搏器使用寿命,可能造成起搏器阈值升高时的失夺获[1].1972年,Funke首先提出通过起搏器自动检测心脏起搏阈值,并以高于起搏阈值较少的能量起搏心脏,可增加起搏器应用安全性,延长起搏器电池寿命.大量研究证实,心室起搏阈值的自动测定和自动调整功能成为评价心室起搏功能的金标准[2-4].与心室除极波相比,心房除极波很小,很难通过测量心房电脉冲刺激后心房除极波判断刺激脉冲是否真正夺获心房,因此,心房自动阈值管理一直是临床一大难题.本文就起搏器心房阈值管理功能的相关研究及临床应用作一综述.     

右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响及其与心功能的关系研究

目的：观察右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响,并分析其对心功能的影响。方法：将我院2012-01~2013-01行间隔部起搏双腔起搏器植入的50例患者作为A组,从我院既往行心尖部起搏双腔起搏器植入术的患者中选择性别、年龄、病情等与之匹配的100例患者作为B组,采用1:2配对研究,分析两种起搏位点对QRS波群的影响,并比较两组随访1年时的心排血量(CO)、每搏输出量(SV)、射血分数(EF)、左室舒张末内径(LVDd)和BNP的变化。结果：A、B两组在年龄、性别、疾病构成、起搏器类型、基础QRS波宽度等方面无明显差别。A组的术后QRS波宽度(150.93±20.71ms)明显比B组短(182.22±18.00ms)(P＜0.05),A、B两组的术前CO、SV、EF、LVDd及BNP无明显差别,而随访1年时A组的CO(3.71±0.38 L/min),SV(68.83±3.99ml),EF(60.57±3.28%)明显高于B组,而A组的BNP水平(56.13±18.36)及LVDd(46.13±3.07mm)明显低于B组(77.02±16.15),差异具有统计学意义。结论：间隔部起搏的QRS波时限明显低于心尖部起搏组,并且间隔部起搏可获得更好的血流动力学预后。