Duodenal gastrinomas,duodenotomy, and duodenal exploration in the surgical management of Zollinger-Ellison syndrome

Studies have shown that the duodenum is a more common site (30–40%) of primary gastrinomas than previously reported. These tumors are often occult to conventional exploration, and their detection requires duodenotomy and meticulous evaluation of the mucosa by eversion and direct palpation. Furthermore, tumors as small as 1 to 2 mm may be associated with lymph node metastases. Seven patients with duodenal gastrinomas treated during a 2-year period are reported. Four had sporadic Zollinger-Ellison syndrome (ZES), and three had multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) syndrome. All seven patients had malignant duodenal gastrinomas as proved by metastatic lymph nodes and in one case a large liver metastasis as well. Local excision of the tumor, lymph node excisions, and in one case liver lobectomy resulted in eugastrinemia in the 4 with sporadic ZES. Two of the three with MEN-I were also eugastrinemic after similar procedures, with the addition of distal pancreatectomy. Duodenotomy is considered an essential procedure in sporadic ZES patients when no pancreatic tumor is found and in all MEN-I/ZES patients, regardless of the pancreatic findings. Regional lymph node excisions are essential when a duodenal tumor has been found.

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Resumen Estudios recientes han demostrado que el duodeno es un lugar más común (30–40%) de ubicación de gastrinomas primarios de lo que había sido previamente reportado.Estos tumores frecuentemente están ocultos en la exploración convencional y requieren duodenotomía y meticulosa evaluación de la mucosa por eversión y palpación directa para su detección. Además, tumores pequeños, de 1 y 2 mm, pueden estar asociados con metástasis ganglionares. Se informan 7 casos adicionales de gastrinomas duodenales tratados en un periodo de dos años. Cuatro tenían síndrome de Zollinger-Ellison esporádico (SZE) y tres síndrome de NEM-1. Todos los 7 pacientes tenían gastrinomas duodenales malignos comprobado por la presencia de ganglios linfáticos metastásicos y, en un caso, también una metástasis hepática grande. La resección local del tumor, la disección de los ganglios y, en un caso, la lobectomía hepática, resultaron en eugastrinemia en los cuatro pacientes con SZE. Dos de los tres con SNEM-1 también aparecieron eugastrinémicos luego de procedimientos similares y la adición de pancreatectomía distal.La duodenotomía es considerada un procedimiento esencial en pacientes con SZE esporádico cuando no se encuentra tumor pancreático, en todos los pacientes con SNEM-1 SZE, no importa cuales sean los hallazgos en el páncreas. La resección de los ganglios regionales también es esencial en presencia de tumor duodenal.

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Résumé Des études récentes ont démontré que les gastrinomes primitifs étaient localisés au duodénum dans 30 à 40% des cas, beaucoup plus fréquemment que communémment admis. La découverte de ces tumeurs reste souvent difficile par des investigations conventionelles et nécessitent une duodénotomie avec une exploration et une palpation méticuleuses de la muqueuse duodénale éversée. D'aussi petites tumeurs que de 1 ou de 2 mm peuvent être accompagnées de métastases ganglionnaires. Sept cas de gastrinomes duodénaux, traités en deux ans, sont étudiés. Quatre avaient un syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) et trois avaient un syndrome MEN-I. Tous ces patients avaient un gastrinome malin car tous avaient des métastases ganglionnaires et dans un cas, des métastases hépatiques. En cas de SZE sporadique, une eugastrinémie a été obtenue par excision de la tumeur, associée à une lymphadénectomie et, dans un cas, à une lobectomie hépatique. Deux des trois patients ayant un syndrome MEN-I sont devenus eugastrinémiques après des interventions similaires associées dans un cas à une pancréatectomie distale. La duodénotomie est un geste essentiel dans le cas d'un SZE sporadique lorsqu'on ne retrouve pas de tumeur, et chez tous les patients ayant un syndrome MEN, quelle que soient les données pancréatiques. La lymphadénectomie régionale est également importante en cas de tumeur duodénale.

     

Use of selective arterial secretin injection test to guide surgery in patients with Zollinger-Ellison syndrome

It is often difficult to localize gastrinomas in patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES). We have developed a new useful method, the selective arterial secretin injection test (SASI test), for localizing gastrinomas in patients with ZES. The SASI test first determines the arteries feeding the gastrinomas and then locates the gastrinomas. In 12 patients with ZES, the SASI test clearly localized the gastrinomas, while results obtained with computed tomography or portal venous blood sampling had a positive predictability of less than 10%. Following localization with the SASI test, curative resection of gastrinomas was successfully performed on 7 patients who consented to the operation. Each of 3 patients had one duodenal submucosal microgastrinoma and one or more metastatic lymph node; the other 4 patients had 2 to 10 microgastrinomas or large gastrinomas in the duodenum or the pancreas. All 7 patients, who exhibited negative responses with a postoperative secretin test, have been completely cured from 3 months to 4 years postoperatively. The usefulness of the SASI test for preoperative evaluation is demonstrated by the fact that it gives a 100% positive predictability rate as well as a 100% negative predictability rate. Hence the SASI test precisely locates functioning gastrinomas.

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Resumen Con frecuencia es muy difícil localizar los gastrinomas en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). Hemos desarrollado un nuevo y útil método, la prueba de Inyección Arterial Selectiva de Secretina (PIASS), para la localización de gastrinomas en el SZE. La PIASS es un método que primero determina las arterias que nutren los gastrinomas y luego establece su localización. En todos los 12 casos de SZE, la PIASS localizó claramente los gastrinomas, mientras los resultados de la tomografía computadorizada o del muestreo venoso portal exhibieron una predictibilidad positiva de menos del 10%. Luego de la localización de los gastrinomas por la PIASS, se realizó la resección curativa exitosamente en 7 pacientes que dieron su consentimiento para la operación. Cada uno de tres pacientes presentaba un microgastrinoma submucoso duodenal y uno o más ganglios linfáticos metastásicos, y otros cuatro pacientes tenían 2 a 10 micro o grandes gastrinomas en el duodeno o el páncreas. Todos los 7 pacientes presentaron respuestas negativas con la prueba postoperatoria de secretina, y han sido totalmente curados a los 3 meses-4 años después de la operación. La utilidad de la PIASS como examen preoperatorio queda demostrada por el hecho de que provee una predictibilidad del 100% y también por una tasa de predictibilidad negativa de 100%. La PIASS logra la localización preoperatoria precisa de gastrinomas funcionantes.

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Résumé Il est souvent difficile de localiser les gastrinomes responsables d'un syndrome de Zollinger-Ellison (SZE). Nous avons développé une méthode pour localiser ces tumeurs qui consiste à doser la gastrine sanguine après injection sélective de sécrétine par voie artérielle (ISSA). Dans un premier temps, on peut déterminer les artères nourricières de la tumeur, et ensuite localiser la tumeur. Chez 12 patients ayant un SZE, l'ISSA a permis de localiser correctement la tumeur, alors que les investigations traditionnelles par tomodensitométrie ou les dosages dans le sang veineux porte avaient une valeur prédictive positive inférieure à 10%. Après localisation du gastrinome par ce test, la résection curative a été réalisée chez sept patients ayant accepté l'intervention. Trois de ces patients avaient un microgastrinome sousmuqueux du duodénum, avec une ou plusieurs métastases ganglionnaires et quatre patients avaient entre 2 et 10 micro ou macro gastrinomes du duodénum ou du pancréas. Les sept patients avaient tous un test ISSA négatif après l'intervention avec un suivi allant de 3 mois à 4 ans. L'utilité de ce test en préopératoire est démontrée par le fait que les valeurs prédictives positive et négative sont de 100%. Le test ISSA localise avec précision les gastrinomes fonctionnels.

     

Prevention of gastric ulcer or acute gastric mucosal lesions accompanying bleeding after abdominal aortic aneurysm surgery

We have previously reported that the decrease in gastric mucosal blood flow (GMBF) and consumption coagulopathy (CC) mainly contribute to the development of postoperative bleeding in the upper gastrointestinal (GI) tract in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA). In the present study, we investigated whether our treatment for patients with low GMBF or CC effectively prevented postoperative gastric bleeding induced by gastric ulcer or acute gastric mucosal lesion. Preoperative endoscopic examinations in 66 patients with AAA and 60 patients with arteriosclerosis obliterance (ASO) revealed that 50.0% of AAA and 16.6% of ASO patients had accompanying gastric ulcer or multiple erosions. In 38 AAA and 36 ASO patients, GMBF was measured using a laser Doppler flowmeter through an endoscope. The GMBF was severely impaired in AAA patients and moderately impaired in ASO patients. The platelet counts and fibrinogen levels were significantly decreased in these 38 AAA patients compared with controls. Furthermore, fibrinogen degeneration product (FDP) levels in 36.8% of AAA patients were more than 20 g/dl. Based on these findings, patients with low GMBF were treated postoperatively with H₂-blocker, and patients with CC were treated preoperatively with heparin. After these treatments, only 1 of 38 AAA patients developed postoperative upper GI tract bleeding and could be treated conservatively after 1988, whereas in prior years post-operative upper GI tract bleeding developed in 7 of 112 patients, three of whom required emergency surgery.

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Resumen Nuestro grupo ha informado previamente que la reducción del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica (FSMG) y de coagulopatía de consumo (CC) son los factores principales en el desarrollo de sangrado gastrointestinal alto postoperatorio en pacientes con aneurismas de la aorta abdominal (AAA). En el presente estudio se investigó si el efecto del tratamiento de pacientes con FSMG disminuido o CC fue eficaz en cuanto a la prevención de sangrado postoperatorio por úlcera gástrica o por lesión aguda de la mucosa gástrica. El examen endoscópico preoperatorio en 60 pacientes con arteriosclerosis obliterante (ASO) reveló que 50% de los casos de AAA y 16.6% de los casos de ASO presentaban úlcera gástrica o erosiones múltiples de la mucosa. En 38 de los pacientes con AAA y en 36 de los pacientes con ASO se midió el FSMG mediante flujómetro de Doppler Láser a través del endoscopio. El FSMG apareció severamente alterado en los pacientes con AAA y moderadamente alterado en los casos de ASO. El recuento de plaquetas y los niveles de fibrinógeno aparecieron significativamente deprimidos en los 38 casos de AAA, en comparación con los controles; además, los niveles del producto de degeneración del fibrinógeno (PDF) fueron superiores a 20 g en 36.8% de los pacientes con AAA. Con base en estos hallazgos, los pacientes con FSMG reducido fueron tratados postoperatoriamente con un bloqueador H-2, y los pacientes con CC fueron tratados con heparina. Luego de tales formas de tratamiento, sólo uno de 38 de los pacientes con AAA desarrolló sangrado GI alto y éste pudo ser manejado en forma conservadora, ello posterior a 1988, en tanto que años anteriores 17 de 112 pacientes desarrollaron sangrado GI postoperatorio y 3 requirieron cirugía de urgencia.

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Résumé Dans une étude antérieure, nous avons démontré que la diminution du débit sanguin de la muqueuse gastrique (DSMG) et la coagulopathie de consommation (CC) étaient facteurs d'hémorragie digestive chez le patient opéré d'un anévrisme de l'aorte abdominal (AAA). Dans cette étude nous avons voulu testé un traitement préventif de l'hémorragic digestive par ulcère ou ulcération aiguë chez le patient ayant un taux de DSMG bas et une CC. Des endoscopies préopératoires chez 66 patients ayant un AAA et chez 60 patients ayant une artériopathie oblitérante (AO) ont démontré que 50.0% des patients ayant un AAA et 16.6% des patients ayant une AO avaient soit un ulcère gastrique soit de multiples érosions. Chez 38 patients ayant un AAA et chez 36 patients ayant une AO, on a mesuré le DSMG par Doppler/laser à travers l'endoscope. Le DSMG était très perturbé chez les patients ayant un AAA et modérément perturbé chez ceux qui avaient une AO. Le taux de plaquettes et de fibrinogène étaient significativement abaissés chez les 38 patients ayant un AAA. Le taux de produits de dégradation de fibrinogène (PDF) chez 36.8% des patients ayant un AAA était supérieur à 20 g. Basé sur ces résultats, les patients ayant un DSMG bas on été traités par des anti-II2 en postopératoire et ceux avec une CC par de l'héparine en préopératoire. Après un tel traitement, seulement un de 38 patients ayant un AAA après 1988 a saigné en postopératoire et il a pu être soigné sans chirurgie. Avant cette date, nous avons observé une hémorragie postopératoire chez 7 des 112 patients ayant un AAA, trois ayant nécessité une intervention chirurgicale.

     

Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma

One of the most difficult decisions in the management of patients with melanoma remains whether or not to dissect electively the regional lymph nodes of patients with high risk primary tumors. There is abundant evidence that a proportion of such patients will eventually develop nodal metastases and that the probability of metastasis increases with increasing tumor thickness and depth of invasion. If elective node dissection is performed on all patients with high risk primaries, most patients (who have no tumor in the nodes) will be subjected to a potentially morbid operation from which they can achieve no benefit. On the other hand, a wait and see policy accepts that a minority of patients will go on to develop nodal metastases and that if definitive therapy is delayed until metastases are detected clinically their likelihood of survival is much reduced. We describe a new technique of dye-directed selective lymphadenectomy that allows accurate and objective identification of individual patients who have subclinical metastases, the individuals whoa priori are most likely to benefit from lymphadenectomy. We also discuss new approaches to the assessment of prognosis after lymphadenectomy for node-spread melanoma, a group of patients in whom the prognosis is not uniformly bad. We end with a consideration of quality assurance aspects of the pathological evaluation of lymphadenectomy specimens.

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Resumen Una de las más difiles decisiones en el manejo de pacientes con melanoma sigue siendo la referente si se debe o no realizar disección electiva de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con tumores primarios de alto riesgo. Existe amplia evidencia que indica que una proporción de tales pacientes eventualmente desarrolla metástasis ganglionares y que la probabilidad de metástasis aumenta en relación directa con el espesor del tumor y el nivel de profundidad de invasión. Si se practica disección electiva en todos los pacientes con tumores primarios de alto riesgo, la mayoría (que no posee tumor en los ganglios) habrá de ser sometida a una operación de potencial morbilidad de la cual no deriva beneficio. Por el contrario, una política de esperar y ver acepta que una minoría de los pacientes habrá de desarrollar metástasis ganglionares y que si la terapia definitiva es pospuesta hasta cuando tales metástasis sean clínicamente aparentes su probabilidad de sobrevida resulta considerablemente disminuida. Nuestro grupo describe una nueva tácnica de linfadenectomía selectiva con base en la aparición de un colorante de inyección intradérmica (en una región adyacente al melanoma o en el lugar de la resección o biopsia del melanoma), la cual permite la identificación certera y objetiva de pacientes individuales con metástasis subclínicas, que son los pacientes que a priori más probablemente se beneficia de una linfadenectomía. También se discuten nuevos enfoques para la determinación del pronóstico después de linfadenectomía para melanoma ya extendido a los ganglios, que constitituye un grupo de pacientes cuyo pronóstico no es uniformemente malo. Terminamos con la consideración de los aspectos de garantía de calidad de la valoración patológica de los especímenes de linfadenectomía.

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Résumé Une des décisions les plus difficiles dans le traitement des patients ayant un mélanome malin est l'indication de l'ablation élective des chaines ganglionnaires régionales chez les patients à haut risque. Il existe d'abondantes preuves qu'une certaine proportion de ces patients va développer des métastases lymphatiques et que la probabilité de telles métastases augmente avec l'épaisseur de la tumeur et la profondeur de l'envahissement. Si l'on décide de pratiquer le curage à titre systématique, une assez grande proportion de patients (sans atteinte lymphatique) n'en tireront aucun bénéfice mais la morbidité d'un tel geste n'est pas nulle. D'un autre côté l'attitude attentiste veut qu'une petite proportion de patients va développer des métastases lympathiques et si l'on en attend les manifestations cliniques l'espérance de survie est réduite. Nous décrivons une nouvelle technique de lymphadénectomie élective guidée par des colorations qui détermine les métastases infra-cliniques, permettant de cibler des patients qui pourraient tirer les plus grands bénéfices de cette intervention. Nous discutons aussi de nouvelles approaches pour évaluer le pronostic après lymphadénectomie pour maladie métastatique, un sous-groupe de patients dont le pronostic n'est pas forcément mauvais. Nous termínons par des considérations sur le caractère complet de la lymphadénectomie qui assure la qualité de l'intervention.

     

Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: Twenty years experience in Taiwan

A retrospective study of 954 resectable gastric cancers in a single institute of Taiwan from 1971 to 1990 was performed to evaluate improvements in gastric cancer surgery. The patients were divided into four time periods representing an overall experience of progressive implementation of aggressive resection and increased extent of systematic lymph node dissection. The clinicopathologic data and survival rates were statistically compared and the significance of the extent of resection on survival analyzed. A significant increase in the proportion of upper one-third tumors (from 14.8% to 20.4%) and a decrease in the incidence of intestinal type (73.6% to 41.5%) was found within the overall period. The proportion of patients with early gastric cancer increased from 11.5% to 19.4%. Patients who underwent total gastrectomy and combined visceral resection increased from 13.7% to 27.4% and 19.8% to 41.1%, respectively. An increase of both total dissected lymph, node number and the incidence of detected lymph node metastases in early gastric cancer were associated with more extensive lymphadenectomy. An improved 5-year survival rate following aggressive resection was found for all stages except stage IV and T4 lesions, and the surgical mortality decreased from 5.5% to 2.0%. Patients with earlier stage lesions benefited more from radical resection, especially those with stage II and T2 lesions. Systematic lymph node dissection increased the 5-year survival of patients by about 10% for stage III or T3 lesions, but not for patients with stage IV or T4 lesions. Multivariate analysis confirmed the significance of the improved technique of lymphadenectomy on the prognosis of gastric cancer following resection in Taiwan. In conclusion, a changing pattern of gastric cancer epidemiology in Taiwan is documented. A decrease in surgical mortality indicates that curative resection with extensive lymph node dissection can be safely performed. Although potential for increasing survival by upstaging remains, radical gastrectomy with extended lymphadenectomy could be adopted for gastric cancer resection with possibly more adequate control of locoregional disease.

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Resumen Se realizó un estudio retrospectivo de 954 pacientes con cáncer resecable del estómago en una única institución de Taiwan entre 1971 y 1990, con el fin de determinar la mejoría en los resultados de la cirugía por cáncer gástrico. Los pacientes fueron divididos en 4 períodos que representaban la experiencia en la implementación progresiva de la técnica de resección radical y linfadenectomía sistemática extensa. Se hizo un análisis estadístico comparativo de los datos clínico-patológicos y del efecto de la radicalidad de la resección sobre la tase de sobrevida. En el período de estudio se encontró un incremento significativo en la proporción de los tumores del tercio superior (de 14.8% a 20.4%), disminución en la incidencia del carcinoma de tipo intestinal (73.6% a 41.5%) y ascenso del cáncer gástrico temprano (precoz) de 11.5% a 19.4%: La proporción de pacientes sometidos a gastrectomía total y resección visceral combinada ascendió de 13.7% a 27.4% y de 19.8% a 41.1%, respectivamente. Tanto el aumento en el número total de ganglios linfáticos disecados como en la incidencia de metástasis ganglionares detectadas en los pacientes con cáncer gástrico temprano apareció asociado con una linfadenectomía más extensa. Se halló mejoría en la tasa de sobrevida a cinco años luego de resección agresiva en todos los estadíos, excepto el estadío IV y lesión T4, en tanto que la mortalidad quirúrgica descendió de 5.5% a 3.0%. Los pacientes en estadíos tempranos se beneficiaron más de la resección radical, especialmente aquellos en estadío II y lesiones T2. La disección ganglionar sistemática podría incrementar la tasa de sobrevida a cinco años en los pacientes en estadío III o con lesiones T3 en cerca de 10%, pero no así en los pacientes en estadío IV o con lesiones T4. El análisis multivariable confirmó la significancia de las mejores técnicas de linfadenectomía sobre el pronóstico del cáncer gástrico luego de resección, en Taiwan. En conclusión, se ha demostrado un patrón cambiante de la epidemiología del cáncer de estómago en Taiwan; la disminución en la mortalidad quirúrgica indica que la resección curativa con disección ganglionar extensa puede ser realizada con buen margen de seguridad, aunque se acepta la posibilidad de la upstaging. la gastrectomía radical con linfadenectomía extensa puede ser adoptada en la resección del cáncer del estómago para lograr un posible mejor control de la enfermedad local-regional.

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Résumé On a analysé rétrospectivement 954 patients ayant un cancer gastrique provenant d'un seul Hôpital de Taiwan entre 1971 et 1990 dans le but d'évaluer l'évolution du traitement. Les patients ont été étudiés selon quatre périodes correspondant à la pratique d'une résection de plus en plus agressive et d'un curage lymphatique de plus en plus étendu. Les données clinicopatholgiques et les taux de survie ont été analysés en fonction de l'étendue de la résection. On a constaté une augmentation de la proportion de tumeurs du tiers proximal (de 14.8% à 20.4%) et une baisse des tumeurs du type intestinal (73.6% à 41.5%). La proportion de patients ayant un cancer au début a augmenté de 11.5% à 19.4%. Les patients ayant eu une gastrectomie totale seule ou combinée à une résection d'organe de voisinage a augmenté de 13.7% à 27.4% et de 19.8% à 41%, respectivement. On a également constaté une augmentation du nombre total d'adénopathies enlevées et de l'incidence de métastases ganglionnaires détectées dans les cancers au début au fur et à mesure que l'étendue de la lymphadénectomic s'est développée. Une amélioration de la survie à 5 ans a été observée pour tous les stades de cancer exceptés ceux ayant une lésion T4 ou stade IV alors que la mortalité a diminué de 5.5% à 2.0% pendant ce même délai. Les patients qui ont tiré le plus de bénéfice du traitement radical étaient ceux qui avaient un cancer du stade II ou T2. La lymphadénectomie systématique augmente la survie d'environ 10% chez les patients du stade III ou T3, mais pas chez les patients du stade IV ou ayant une lésion T4. L'analyse multifactorielle a confirmé l'importance de la technique de dissection sur le pronostic du cancer gastrique dans cette population. En conclusion, on a documenté un changement épidémiologique du cancer gastrique à Taiwan. La baisse de mortalité indique que l'on peut effectuer une chirurgie radicale avec sécurité. Bien qu'il semble possible d'améliorer d'avantage la survie par upstaging le stade, la gastrectomie radicale avec lymphadénectomie étendue pourrait être adaptée pour donner un contrôle satisfaisant de la maladie régionale.

     

Tumor spread in superficial esophageal cancer: Histopathologic basis for rational surgical treatment

To formulate a rational approach for the surgical treatment of patients with superficial esophageal cancer (SEC), tumor spread was clinicopathologically studied in 89 patients with SEC. There were 31 mucosal and 58 submucosal tumors. Lymph node metastases were not found in any of those with a mucosal tumor, while one or more lymph nodes were positive for cancer in 41.4% of those with a submucosal tumor. Furthermore, cancer metastasized to extramediastinal nodes, including cervical and abdominal nodes, in 14 patients, accounting for 58.3% of those with nodal metastasis. The 5-year survival rate was 100% and there were no recurrences after esophagectomy in those with a mucosal tumor, whereas the survival rate of those with a submucosal tumor was 64.3% at 5 years (p<0.01). Based on the different biological behavior of mucosal and submucosal esophageal cancer, we conclude that mucosal tumors may be adequately treated by any type of local resection but submucosal tumors require a subtotal esophagectomy with systematic lymphadenectomy involving the cervical, mediastinal, and abdominal nodes for cure.

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Resumen Con el propósito de formular un enfoque racional para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer superficial del esófago (CSE), se hizo el estudio clinicopatológico de la extensión tumoral en 89 pacientes con este tipo de neoplasma; se analizaron 31 tumores mucosos y 58 submucosos. No se encontraton metástasis ganglionares en ninguno de los casos de tumor mucoso, en tanto que se hallaron uno o más ganglios positivos para cáncer en 41.4% de los casos de tumor submucoso; además, el cancer hizo metastasis extramediastinales, incluso a ganglíos cervicales y abdominales, en 14 pacientes, lo cual corresponde a 58.3% de los pacientes con metástasis ganglíonales. La tasa de sobrevida a 5 años fue 100%, y no se registraron recunrrecias después de la esofagectomía en los pacientes con tumores mucosos, en tanto que la sobrevida a 5 años de los tumores submucosos fue del 64.3% (p<0.01). Con fundamento en el diferente comportamiento biológico de los cánceres mucosos y submucosos del esófago, se puede concluir que los tumores mucosos pueden ser adecuadamente tratados mediante cualquier tipo de resección local, pero que los tumores submucosos requieren esofagectomia subtotal con linfadenectomía sistémica que incluya los ganglíos cervicales, mediastinales y adbominales.

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Résumé Pour déterminer une attitude thérapeutique rationnelle pour le traitement chirurgical du cancer superficiel de l'oesophage, on a étudié l'extension tumorale chez 89 patients. Trente et un patients avaient une tumeur limitée à la muqueuse, alors que 58 avaient une tumeur s'étendant à la sous-muqueuse. Aucun patient n'avait de métastase lymphatique lorsque la tumeur était limitée à la muqueuse alors qu'un ou plusieurs ganglions étaient envahis chez 41.4% des patients ayant une tumeur de la sous-muqueuse. Qui plus est, 14 patients avaient une métastase au niveau des ganglions cervicaux et/ou abdominaux (58.3% des patients ayant une métastase). La survie à 5 ans était 100% sans aucune récidive après esophagectomie lorsque la tumeur était limitée à la muqueuse alors que la survie à 5 ans n'était que de 64.3% (p<0.01) lorsqu'il s'agissait d'une tumeur étendue à la sous-muqueuse. En se basant sur les différences de comportement tumoral des cancers superficiels de l'esophage, soit limité à la muqueuse soit étendus à la sous-muqueuse, nous concluons que les premiers peuvent être traités par pratiquement n'importe quel type de résection alors que les seconds nécessitent une esophagectomie subtotale associée à un curage lymphatique élargj aux ganglions cervicaux et abdominaux.

     

Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: Initial results and early follow-up of 16 patients

Surgery is the main modality in the treatment of hepatic hydatid disease. In this report, a laparoscopic surgical method is described, and the results in the first 16 cases are presented. The method involves the use of an aspirator-grinder apparatus that achieves effective evacuation of viable cyst contents with the patient benefiting from the laparoscopic approach. Cavity infection occurred in two patients and was treated conservatively. In another patient, postoperative ultrasonography revealed a thick-walled cavity containing a dense fluid. Because the patient was symptomatic, pericystectomy was performed during the sixth postoperative month. Early postoperative parameters and the early follow-up results in other patients (2–17 months) are encouraging. The method is particularly suitable for uncomplicated, early-stage cysts located in laparoscopically accessible locations.

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Resumen La cirugía es la modalidad terapéutica principal en el tratamiento de la enfermedad hidatídica hepática. En el presente informe se describe un método de cirugía laparoscópica y se presentan los resultados en los primeros 16 casos. El método involucra el uso de un aparato aspirador-macerador, el cual logra la evacuación del contenido viable de los quistes con los beneficios, para el paciente, inherentes a la cirugía laparoscópica. La infección de la cavidad se presentó en dos pacientes, que fueron tratados en forma conservadora. En otro caso, la ultrasonografía postoperatoria reveló una cavidad de paredes gruesas con líquido espeso en su interior. Puesto que el paciente era sintomático, se practicó pericistectomia en el sexto mes postoperatorio. Los parámetros de evaluación postoperatoria temprana, así como el seguimiento todavía a corto plazo (2–17 meses) en el resto de los pacientes son prometedores. El método es particularmente adecuado para el manejo de los quistes no complicados que se encuentran en fases tempranas de su desarrollo y que se hallen en ubicaciones laparoscópicamente accesibles.

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Résumé La chirurgie est un des moyens principaux du traitement de l'hydaditose hépatique. Dans cet article, une méthode laparoscopique est décrite et les résultats des 16 premiers cas ont été présentés. La méthode fait appel à un appareil broyeur/aspirateur qui permet d'évacuer le contenu des kystes vivants en gardant les bénéfices de la chirurgie laparoscopique. Deux patients ont eu une infection de la cavité résiduelle, traitée de faon conservatrice. Chez un autre patient, l'échographie postopératoire a révélé un épaissement de la paroi de la cavité contenant un liquide dense. Le patient étant symptomatique, une périkystectomie a été effectuée six mois après. Les résultats postopératoires chez les autres patients avec un suivi de 2 à 17 mois sont encourageants. Cette méthode paraît particulièrement adaptée aux kystes du début, non compliqués, localisées dans les zones accessibles laparoscopiquement.

     

Hirschsprung's disease: Clinical and experimental observations

Hirschsprung's disease (HD) is a relatively common cause of intestinal obstruction in the newborn. It is characterized by an absence of ganglion cells in the distal bowel beginning at the internal sphincter and extending proximally for varying distances. The etiology of HD-associated enterocolitis remains a complex issue. This study has provided further support for a possible infectious etiology of enterocolitis complicating HD.

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Resumen La enfermedad de Hirschsprung es una causa relativamente común de obstrucción intestinal en el recién nacido. Se caracteriza por ausencia de las células ganglionares en el colon distal a partir del esfínter interno hasta distancias variables en sentido proximal. La aganglionosis aparece confinada al rectosigmoide en 75% de los pacientes, al sigmoide, ángulo esplénico o colon transverso en 17%, y a la totalidad del colon con un corto segmento del ileon en 8% de los pacientes. La aganglionosis intestinal total con ausencia de células ganglionares desde el duodeno hasta el recto constituye la forma más rara dse enfermedad de Hirschsprung. Se estima la incidencia de la enfermedad de Hirschsprung en 1 en 1.500 nacimientos vivos. Spouge y Baird estudiaron la incidencia en la prpovincia de British Columbia y reportan una tasa de 1 en 4.417. La entidad es más común en los niños, con una relación masculino: femenino de 41, pero esta mayor prevalencia en el sexo masculino es menos evidente en los pacientes con largos segmentos afectados, donde la relación de sexos es 1.52.1. En este artículo se revisa la etiología, patofisiología, patología, cuadros clínicos, métodos de diagnóstico y manejo. La enterocolitis se mantiene como la complicación más grave de la enfermedad de Hirschsprung y se asocia con alta morbilidad y mortalidad.

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Résumé La maladie de Hirschprung est rare (une sur 5000 naissances), atteint surtout les garçons, mais constitue une cause fréquente d'occlusion chez le nouveau-né. Elle se caractérise par l'absence de cellules ganglionnaires dans l'intestin distal d'extension proximale variable. Dans 75% des cas, elle n'intéresse que le rectum et colon sigmoïde. Le diagnostic repose sur la clinique, les données de la manométrie anorectale et surtout l'examen anatompathologique, qui seul confirme la zone aganglionnaire. Le traitement est une reconstruction colorectale, soit traditionnellement en deux-temps, soit, de plus en plus souvent, en un seul temps opératoire. L'association d'une entérocolite est une complication grave et nécessite, en urgence, une réanimation adaptée et souvent une colostomie.

     

Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma

Hepatolithiasis is a risk factor for cholangiocarcinoma. It is difficult to make an accurate diagnosis before treatment. In a retrospective study, we identified characteristic clinical features of 103 patients with hepatolithiasis (group H) and 10 patients with hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma (group HC), and examined the methods for diagnosis and treatment. The main symptoms were abdominal pain, fever, and jaundice, although few patients in group HC had jaundice. The incidence of abnormal serum levels of carcinoembryonic antigen (CEA) in group HC was higher than in group H. The incidence of cholangiocarcinoma in cases in which most of the stones were present in the intrahepatic ducts of the left lobe (type I-L) was higher than the incidence in the other patients. Of the patients who underwent portography in group HC, portal veins in the portion of the liver containing the cholangiocarcinoma were not seen, and this region was atrophic in the operative specimens. The incidence of portal obstruction in portograms in group HC was higher than that in group H. The possibility of carcinoma should be kept in mind if there are high levels of CEA, if the location of the stones is classified as type I-L, or if portal veins cannot be seen on portograms. In such patients, liver resection should be considered because there may be undiagnosed cholangiocarcinoma.

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Resumen La hepatolitiasis es un factor reconocido de riesgo de colangiocarcinoma. Su diagnóstico es dificil de establecer. En un estudio retrospectivo hemos identificado las características clínicas en 103 pacientes con hepatolitiasis (grupo H) y en 10 pacientes con hepatolitiasis asociada con colangiocarcinoma (grupo HC); y también hemos examinado los métodos de diagnóstico y tratamiento. Los síntomas principales fueron dolor abdominal, fibre e ictericia, pero pocos pacientes en el grupo HC tenían ictericia. La incidencia de niveles séricos anormales de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el grupo HC fue mayor que en el grupo H. La incidencia de colangiocarcinoma en aquellos casos en que los cálculos se hallaban en los canales intrahepáticos del lóbulo izquierdo (tipo I-L) fue más alta que la incidencia en el resto de los pacientes. De los pacientes sometidos a portografia en el grupo HC, las venas portales en la porción del hígado que contenía el colangiocarcinoma no fueron visualizadas y esta región apareció atrófica en los especímenes operatorios. La incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo HC fue más alta que la del grupo H. La posibilidad de carcinoma debe ser tenida en cuenta si se hallan niveles elevados de Ca, si la ubicación de los cálculos es clasificada como tipo I-L o si las venas portas no son visualizadas en los portogramas. En tales pacientes la resección del hígado debe ser considerada, puesto que puede existir un colangiocarcinoma no diagnosticado.

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Résumé La lithiase intrahépatique est un facteur de risque de cholangiocarcinome. Il est difficile d'en faire le diagnostic pécis avant le traitement, Dans une étude rétrospective, nous avons identifié les caractères cliniques chez 103 patients ayant une lithiase intrahépatique (groupe H) et chez 10 patients ayant une lithiase intrahépatique associée à un cholangiocarcinome (groupe HC) en examinant les myyens diagnostiques et thérapeutiques. Les symptômes principaux étaient la douleur abdominale, la fièvre et l'ictère, mais très peu de patients du groupe HC avait un ictère. Il y aviat plus de patients ayant un taux élevé d'antigène carcinoem-bryonnaire (ACE) dans le groupe HC que dans le groupe H. L'incidence de cholangiocarcinome associé à une lithiase intrahépatique du lobe gauche (type IL) était plus élevé que chez les autres patients. Des patients ayant une portographie dans le groupe HC, on n'a pas visualisé les veines portes dans la région du cholangiocarcinome et eette partie du foie était souvent atrophique sur la pièce de résection. L'incidence de l'obstruction porte dans le groupe HC était plus élevéc que dans le groupe H. La possiblilité de cancer doit rester présent à l'esprit si on a des niveaux élevés d'ACE surtout si la lithiase est du type IL ou si l'on ne peut visualiser les veines portes sur la portographie. Chez de tels patients, il faut envisager une résection hépatique car il peut s'agir d'un cholangiocarcinome autrement difficilement diagnostiqué.

     

Carcinoembryonic antigen levels in the peritoneal cavity: Useful guide to peritoneal recurrence and prognosis for gastric cancer

At the time of laparotomy, peritoneal washings were collected from 155 gastric cancer patients and the levels in carcinoembryonic antigen (CEA) determined. The CEA levels in peritoneal washings were statistically independent of those in sera and could more reliably predict the presence of peritoneal metastasis than a cytologic study. Peritoneal recurrence was seen in 14 of 118 patients after curative operation. Of the 14 patients, 10 (71%) had elevated levels of CEA (100 ng/g protein) at surgery. Of these 10 cases, 2 of the tumors were classified as stage IB and 4 had no serosal invasion. Only one patient with peritoneal metastasis and a low CEA level was free from relapse more than 1 year after operation. Kaplan-Meier's analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was a predictor of poor prognosis in patients who underwent either curative or noncurative resection. A proportional hazards regression analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was statistically significant in terms of predicting a shorter interval until peritoneal recurrence (p=0.0002) and for survival (p=0.0001). The CEA level in peritoneal washings is therefore of value as an indicator of peritoneal recurrence and prognosis.

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Resumen Se obtuvieron lavados peritoneales en el momento de la laparotomía en 155 pacientes con cáncer gástrico y se determinaron los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA). Los niveles de CEA en los lavados peritoneales aparccieron estadísticamente independientes de aquellos en el suero y podrían ser mejores indicadores de la presencia de metástasis peritoneales que el estudio citológico. La recurrencia peritoneal se presentó en 14 de 118 pacientes luego de operación con propósito curativo. De los 14 pacientes, 10 (71%) presentaban altos niveles de CEA (100 ng/g de proteina) en el momento de la cirugía. De los 10 casos, 2 fueron clasificados como estado IB y 4 no presentaban invasión serosa. Sólo un paciente con metástasis peritoneales que tenía un bajo nivel de CEA, apareció libre de recurrencia mas de un año después de la operación. El análisis de Kaplan-Meier demostró que altos niveles de CEA en los lavados peritoneales podria ser un factor de pronóstico pobre tanto en los pacientes sometidos a resección con propósito curativo como en aquellos sometidos a resección no curativa. Un análisis de regresión demostró que el alto nivel de CEA en el lavado peritoneal are estadístincamente significativo en cuanto a un intervalo más corto para la metástasis peritoneal (p=0.0002) y sobrevida (p=0.0001). El nivel de CEA en el lavado peritoneal es valioso como indicador de recurrencia peritoneal y de pronóstico.

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Résumé Le péritoine a été lavé et l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) a été dosé dans le liquide recueilli lors de la laparotomie chez 155 patients ayant un cancer gastrique lors de leur laparotomie. Le taux d'ACE dans ces lavages était statistiquement indépendant de ceux dosés dans la sércuse, et pourrait être un facteur pronostique plus fidèle que l'examen cytologique en ce qui concerne la possibilité de métastases péritonéales. La récidive péritonéale s'est développée chez 14 de 118 patients après une exérèse estimée curative. Chez ces 14 patients, 10 (71%) avaient des niveaux élevés d'ACE (100 ng/g protéine) au moment de la chirurgie. De ces 10 cas, deux ont été classés stage IB et quatre n'avaient ps d'envahissement séreux. Seul un patient ayant une métastase péritonéale, qui avait un taux assez bas d'ACE, n'a pas récidivé plus d'un an après son intervention. Une analyse des taux selon la méthode de Kaplan-Meier a démontré qu'un taux élevé d'ACE était un facteur de mauvais pronostic à lo fois chez les patients ayant une résection curative et chez ceux qui avaient eu une résection à titre palliatif. Une analyse de régression démontrait qu'un taux élevé d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal était un facteur de récidive précoce (p<0.0002) et de survie plus courte (p<0.0001). Le taux d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal est corrélé avec la récidive et mauvais pronostic des cancers gastriques.

     

Squamous cell carcinoma of the esophagus: Therapeutic dilemma

Seventy-five patients with squamous cell carcinoma of the esophagus were evaluated over a 5-year period. Most of the patients had advanced-stage cancer when first seen. Only 50% were surgically explored, and 33% underwent resection. Operative mortality was 8%. Despite the immediate and durable palliation provided by surgical resection, survival rates were poor. Early diagnosis and aggressive surgical resection are the main hopes for improved long-term results.

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Resumen El carcinoma del esófago es uno, de los neoplasmas más letales en los Estados Unidos. La tasa de sobrevida a cinco años es del orden del 5%. El carcinoma escamocelular representa el 71% de los casos y el adenocarcinoma el 17%. En tanto que la incidencia escamocelular se ha mantenido bastante estable, la del adenocarcinoma ha aumentado en casi 100%, con un promedio global de incremento de 10% por año, superior al de cualquier otro tipo de cáncer. Es así como a mediados de los 1980s, el adenocarcinoma representaba el 34% de todos los cánceres del esófago. En nuestra experiencia clínica el adenocarcinoma se presenta en 60% de nuestros pacientes. El carcinoma precoz del esófago, no importa cual sea su tipo celular, no es menos curable que cualquier otro carcinoma temprano. Para los propósitos del presente informe, hemos revisado nuestra experiencia con todos los cánceres escamocelulares vistos en nuestro departamento en los últimos cinco años.Se revisaron 75 pacientes con carcinoma escamocelular del esófago en el período de 5 años; la mayoría de los pacientes exhibía cáncer avanzado en el momento de su presentación y sólo 50% fueron explorados quirúrgicamente y 33% fueron resecados. La mortalidad operatoria fue 8%. A pesar de la inmediata y duradera paliación obtenida mediante la resección, la resección agresiva representan la esperanza principal de memorar los resultados a largo plazo.

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Résumé Soixante-quinze patients ayant un cancer épidermoïde de l'oesophage ont été évalué sur une période de 5 ans. La majorité de ces patients avaient un cancer avancé lorsqu'ils ont été vus pour la première fois. Seulement 50% des patients on pu avoir une exploration chirurgicale et seulement 33% ont pu avoir une résection. La mortalité opératoire a été de 8%. En dépit d'un effet palliatif et durable de la chirurgie, la survie est médiocre. L'espoir d'améliorer les résultats à distance repose sur un diagnostic plus précoce et une r'esection chirurgicale agressive.

     

Redo hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma

Redo hepatic resection for recurrent colorectal metastasis was performed in eight patients. There was no operative mortality; major morbidity occurred in 25% and minor morbidity in 13% of patients. Four patients are alive and disease-free at 9, 23, 39, and 49 months, respectively, after their repeat hepatic resection. Four patients have died of recurrent disease, with a median time to recurrence of 6 months and median survival of 15 months. Patterns of failure include hepatic failure alone in two patients and pulmonary and hepatic failure in two. Repeat liver resection can be performed safely and may be beneficial in some patients with recurrent metastases confined to the liver after previous hepatic metastasectomy.

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Resumen El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas recurrentes luego de una resección inicial no ha sido considerado como opción terapeútica. Sin embargo, varios informes recientes han documentado el hecho de que la resección repetida es técnicamente factible y que puede resultar en prolongados intervalos libres de enfermedad en 38% a 50% de los pacientes. Con anterioridad al présente reporte, solo 62 pacientes sometidos a resección hepática repetida por cancer colorrectal metastásico han sido descritos en la literatura. Se requieren estudios adicionales, y nuestro grupo présenta su experiencia para complementar esta base de datos.Se describe la resección redo-hepática por metástasis colorrectales recurrentes en ocho pacientes. No hubo mortalidad operatoria, se registró morbilidad mayor en 25% y menor en 13%. Cuatro pacientes se encuentran vivos y libres de enfermedad a los 9, 23, 39 y 49 meses después de la nueva resección hepática. Cuatro pacientes han muerto por enfermedad récurrente con un tiempo medio de recurrencia de 6 meses, y un tiempo medio de sobrevida de 15 meses. Los lugares de falla incluyen sólo dos en el hígado y dos en el pulmón. La resección repetida del hígado puede ser realizada con seguridad y puede ser beneficiosa en algunos pacientes con metástasis récurrentes confinadas al hígado después de una metastasectomía previa.

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Résumé La résection itérative de métastases hépatiques d'un cancer colorectal a été pratiquée chez 8 patients. Il n'y a eu aucune mortalité opératoire. La morbidité majeure a été de 25% (2 patients), alors qu'elle a été mineure chez un patient (13%). Quatre patients sont en vie et apparement sans maladie à 9, 23, 39, et 49 mois après leur deuxième résection. Quatre patients sont morts de récidive avec une médiane d'intervalle libre avant la récidive de 6 mois, et une survie médiane de 15 mois. La récidive a été dans deux cas au niveau du foie seul et dans deux autres cas, simultanément au niveau du poumon et du foie. La résection itérative de métastases hépatiques est faisable avec sûreté et peut apporter un plus chez certains patients déjà opérés de leur métastase.

     

Screening procedures for identifying patients after gastric operations at high risk of developing premalignant histological changes

Thirty-six asymptomatic patients at a mean time interval of 12.7 years after gastric surgery were assessed by endoscopy, intragastric pH measurement, and multiple biopsy at a single endoscopy and by^99mTc Imino Diacetic Acid (HIDA) scanning for enterogastric reflux: 9 patients had had Polya gastrectomy, 10 patients truncal vagotomy and antrectomy (Billroth I anastomosis), 9 patients truncal vagotomy and pyloroplasty, and 8 patients proximal gastric vagotomy. In the resection group the 9 patients with histological evidence of mucosal risk factors (dysplasia, chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia) had a fasting intragastric pH of more than 4. However, fasting pH was of no value in predicting the occurrence of risk factors after vagotomy (6 of 17 patients). The amount and duration of enterogastric reflux as measured by HIDA scanning over 50 minutes did not correlate with risk factors after resection. The amount and duration of reflux after vagotomy were greater in the patients with risk factors but were not discriminatory. We conclude that HIDA scanning is of little value as a screening procedure and that single sample pH testing is useful only in patients after a gastric resection.

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Resumen Treinta y seis pacientes asintomáticos fueron evaluados en un tiempo promedio de 12.7 años después de cirugía gástrica mediante endoscopia con múltiples biopsias y medición intragástrica del pH, y por estudio de reflujo enterogástrico con HIDA Tc 99m. Nueve pacientes habían sido sometidos a gastrectomía tipo Polya, 10 a vagotomía troncular y antrectomía (anastomosis Billroth I), 9 a vagotomía troncular y píloroplastia, 8 a vagotomía gástrica proximal. En el grupo resecado los 9 pacientes con evidencia histológica de factores de riesgo en la mucosa (displasia, gastritis atrófica crónica, metaplasia intestinal) exhibieron un pH intragástrico en ayunas superior a 4. Sinembargo, el pH en ayunas no fué de valor para predecir la aparición de factores de riesgo después de la vagotomía (6 de 17 pacientes). La cantidad y duración del reflujo enterogástrico según estudio con HIDA en un período de 50 minutos no mostró correlación con los factores de riesgo que se presentaron después de la resección. La cantidad y la duración del reflujo después de vagotomía fué superior en los pacientes con factores de riesgo, sin llegar a ser una prueba discriminatoria. Nuestra conclusión es que el estudio con HIDA es de valor limitado como un procedimiento de tamizaje y que la sola prueba de pH es de utilidad solamente en pacientes sometidos a resección gástrica.

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Résumé Trente-six opérés ne présentant aucun trouble ont été soumis 12.7 ans en moyenne après leur intervention gastrique à une exploration de routine comprenant: endoscopie, mesure du pH, biopsies multiples lors de l'endoscopie et scintigraphie au^99mTc HIDA pour apprécier le reflux entérogastrique. Neuf de ces opérés avaient subi une gastrectomie type Polya, 10 une vagotomie tronculaire avec antrectomie (type Billroth I), 9 une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, 8 une vagotomie hypersélective. Chez les sujets qui avaient subi une résection 9 patients qui montraient à l'évidence des facteurs de risques au niveau de la muqueuse gastrique (dysplasie, gastrite atrophique chronique, métaplasie intestinale) avaient un pH supérieur à 4 en période de jeûne. En revanche chez les sujets vagotomisés le pH à jeun ne fut d'aucune valeur pour préjuger de l'existence de facteurs de risques histologiques. La quantité et la durée du reflux entérogastrique appréciée par la scintigraphie pendant plus de 50 minutes ne montra aucune corrélation avec les facteurs de risques chez les sujets ayant subi une résection gastrique. Si la quantité et la durée du reflux chez les patients qui avaient subi une section des vagues furent plus grandes chez les opérés présentant des facteurs de risque, elles ne revêturent pas une valeur discriminatoire. On peut conclure de ces faits que la scintigraphie est une exploration de routine de peu de valeur et que la simple mesure du pH est utile seulement chez les gastrectomisés.

     

Fine-needle biopsy of the pancreas: Results of 204 routinely performed biopsies in 190 patients

Two-hundred and four fine-needle aspiration biopsies of the pancreas have been performed in 190 patients during a 12-year period. Sixty-one of these were performed percutaneously guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, percutaneous transhepatic cholangiography, angiography, or ultrasonography; and 143 were taken intraoperatively. In 77 (67%) out of 115 patients with pancreatic cancer, a correct cytological diagnosis was obtained. Two biopsies were reported as malignant in 1 patient who ultimately was found to have chronic pancreatitis (false positives). The frequency of not representative biopsies varied from 20.8% in patients with suspected cancer biopsied intraoperatively to 48.4% in patients biopsied preoperatively. A correct cytological diagnosis of malignancy was obtained preoperatively in 54.6% of patients with cancer, in 60.0% of patients evaluated without later operation, and in 71.1% of patients biopsied during laparotomy for suspected pancreatic cancer. The overall false-negative rate was 9.8%. The predictive value of a positive test was almost 100%, whereas the predictive value of a negative test was only 69.6% (total material). Analyses may indicate that a more aggressive approach with multiple punctures may lower the not representative biopsy rate and increase the diagnostic accuracy in patients with pancreatic cancer.

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Resumen Doscientas y cuatro biopsias pancreáticas por aspiración con aguja fina han sido realizadas en 190 pacientes en un período de 12 años. Sesenta y una de éstas fueron realizadas por vía percutánea guiada por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, colangiografía percutánea transhepática, angiografía, o ultrasonografía, y 143 fueron intraoperatorias. En 77 (67%) de 115 pacientes con cáncer del páncreas se obtuvo un diagnóstico citológico correcto. Dos biopsias fueron informadas como malignas en un paciente en quien finalmente se demostró pancreatitis crónica (falsas positivas). La frecuencia de biopsias no representativas varió entre 20.8% en pacientes con sospecha de cáncer y biopsia realizada intraoperatoriamente, a 48.4% en pacientes con biopsias realizadas en la fase preoperatoria. El diagnóstico citológico correcto de malignidad fue logrado preoperatoriamente en 54.6% de los pacientes con cáncer, en el 60.0% de los pacientes evaluados y sin operación posterior y en el 71.1% de los pacientes en quienes se realizó biopsia durante la laparotomía por sospecha de cáncer pancreático. La tasa global de resultados falsos negativos fue de 9.8%. El valor de predicción de una prueba positiva fue de casi 100%, mientras el valor de predicción de una prueba negativa fue de sólo 69.6% (material total). La implicación práctica de esto es que cuando se obtenga un resultado negativo se debe proceder con la toma de nuevas biopsias. En conclusión, creemos que la biopsia del páncreas con aguja fina es un procedimiento seguro que puede ser recomendado en todas las fases del proceso diagnóstico o terapéutico de lesiones pancreáticas, y que es valioso en la planeación de la terapia en pacientes con cáncer. Sinembargo, las biopsias negativas en casos de sospecha clínica de cáncer no siempre excluyen su presencia. Mayor análisis puede indicar que una actitud más agresiva, con punciones mÚltiples, puede disminuir la tasa de biopsias no representativas y aumentar la precisión diagnóstica en pacientes con cáncer pancreático.

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Résumé Deux cent quatre biopsies-aspirations à l'aiguille fine du pancréas ont été pratiquées chez 190 sujets au cours d'une période de 12 ans. Soixante et une d'entre elles ont été pratiquées par voie souscutanée en étant guidées par cathétérisme rétrograde, cholangiographie transpariétale, angiographie ou ultrasonographie et 143 ont été effectuées au cours de l'intervention. Chez 77 (67%) sujets appartenant à une série de 115 malades atteints de cancer du pancréas le diagnostic cytologique exact a été porté. Deux biopsies en faveur du diagnostic de cancer répondaient en réalité à des lésions de pancréatite chronique (faux positifs). La fréquence des biopsies ininterprétables chez les sujets suspects de cancer a varié de 20.8% lorsque l'examen a été pratiqué au cours de l'intervention à 48.4% lorsque ce mÊme examen a été effectué avant l'opération. Le taux de diagnostic cytologique exact de cancer a été respectivement de 54.6%, de 60.0% et 71.1% selon que la biopsie cytologique a l'aiguille a été pratiquée avant l'intervention, après un certain délai et au cours de l'opération. Au total, le taux des faux positifs s'est élevé à 9.8%. La fiabilité de la biopsie à l'aiguille a été proche de 100% en cas de biopsie positive mais seulement de 69.6% en cas de biopsie négative. L'analyse de l'ensemble de ces faits incite à adopter une attitude plus agressive c'est-à-dire à pratiquer des biopsies multiples au lieu d'une ponction unique pour réduire le taux des prélèvements ininterprétables et accroÎtre celui des résultats exacts.

     

A clinical evaluation of radiation-induced hyperparathyroidism based on 148 surgically treated patients

During a 29-year period ending in 1981, there were 839 patients treated surgically for hyperparathyroidism (HPT). One hundred and forty-eight (17.6%) of these patients had a history of previous radiation to the neck region. Latency time between irradiation and diagnosis was inversely correlated to age at irradiation and showed a mean of 35 years. Hyperparathyroidism (HPT) following neck radiotherapy (r-HPT) had the same clinical presentation as spontaneous primary HPT (p-HPT); however, the r-HPT patients traced by follow-up had milder disease. In patients with r-HPT or p-HPT, kidney stones were more common in men, while mental and skeletal changes were more common in women. The percentage distribution of adenoma and chief-cell hyperplasia did not differ between the two groups. There were no cases of water clear-cell hyperplasia or parathyroid carcinoma among r-HPT patients. Location of a parathyroid adenoma in an upper gland was significantly more common ( p<0.001) in patients with r-HPT compared to patients with p-HPT. This distribution of adenomas could be correlated with the radiation treatment field. Concomitant thyroid abnormalities were diagnosed in 84% of patients with r-HPT and in 49% of patients with p-HPT. Thyroid carcinoma occurred 9 times more often in r-HPT patients strengthening the indication for surgery in irradiated subjects.

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Resumen 839 pacientes fueron tratados para hiperparatiroidismo (HPT) en el período de 29 años que concluye en 1981. Ciento cuarenta y ocho de estos pacientes (17.6%) tenían historia de irradiación previa a la región del cuello. El tiempo de latencia transcurrido entre la irradiación y el diagnóstico se encontró inversamente correlacionado con la edad de la irradiación y tuvo un promedio de 35 años. El HPT que aparece después de la radioterapia cervical (r-HPT) exhibió la misma presentación clínica que el HPT primario espontáneo (p-HPT); sin embargo, los pacientes con r-HPT controlados en seguimiento presentaron una forma más leve de la enfermedad. Tanto en los pacientes con r-HPT como en aquellos con p-HPT la enfermedad calculosa renal fue más comÚn en los hombres, mientras las alteraciones mentales y esqueléticas fueron más frecuentes en las mujeres. La distribución porcentual de adenomas y de hiperplasia de células principales no apareció diferente en los dos grupos. No hubo casos de hiperplasia de células ciaras o de carcinoma paratiroideo entre los pacientes con r-HPT. Los pacientes con r-HPT exhibieron con mayor y significativa frecuencia (p<0.001) un adenoma localizado en una glándula superior. Tal distribución de los adenomas en cuanto a su ubicación puede ser explicada por el tratamiento con irradiación. Anormalidades concomitantes de la glándula tiroides fueron diagnosticadas en el 84% de los pacientes con r-HPT y en el 49% de los pacientes con p-HPT. El carcinoma tiroideo occurrió con una frequencia nueve veces mayor en los casos de r-HPT, lo cual fortalece la indicación de cirugía en estos pacientes.

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Résumé Pendant une période de 29 ans s'étendant jusqu'à 1981, 839 malades ont été opérés pour hyperparathyroÏdie. Cent quarante-huit malades, soit 17,6%, avaient subi une irradiation cervicale. Le temps de latence entre l'irradiation et le diagnostic d'hyperparathyroÏdie était inversement proportionnel à l'âge ou le sujet avait été irradié, la moyenne s'élevant à 35 ans.L'hyperparathyroÏdie secondaire à l'irradiation présentait les mêmes caractères cliniques que l'hyperparathyroÏdie primitive mais à un moindre degré. Dans les deux cas la lithiase rénale était plus fréquente chez l'homme, cependant que les troubles mentaux et osseux étaient plus fréquents chez la femme. La répartition de l'adénome et de l'hyperplasie était identique dans les deux groupes de malades. Il ne fut constaté aucun cas d'hyperplasie à cellules claires aqueuses ou de cancer parmi les sujets irradiés.Chez ces derniers les lésions siégeaient le plus souvent au niveau des glandes supérieures, ce fait étant dû à la technique de l'irradiation cervicale.Chez 84% des sujets irradiés et chez 49% des malades présentant une hyperparathyroÏdie primitive furent constatées des anomalies thyroÏdiennes associées. Le cancer thyroÏdien fut constaté neuf fois plus souvent chez les malades irradiés, ce fait soulignant la nécessité de l'intervention chirurgicale.

     

Long-term follow-up study of 50 patients with pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis

From 1963 to 1976, fifty patients, all male and alcoholic, underwent pancreaticoduodenectomies for chronic pancreatitis. Prior operation(s) had already been performed for 17 patients.There was 1 postoperative death. The main late complications were anastomotic peptic ulcer (5 cases) and acute cholangitis (3 cases). In 1981, four patients were lost to follow-up, 23 patients were dead, and 22 patients were reviewed with a mean follow-up period of 10.7 years. Secondary deaths mainly occurred during the 5 years following surgery (17 of 23). Other complications of chronic alcoholism, together with smoking-related diseases, were the cause of death in 8 patients. Symptomatic and clinical results were excellent or good in 16 of 22 reviewed patients. Persistent alcoholism (50% in patients who died and 10% in living patients) and low socioeconomic level were the main factors affecting long-term survival.

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Resumen Cincuenta pacientes, todos hombres alcohólicos con severos ataques de dolor abdominal, fueron sometidos a pancreatoduodenectomía por pancreatitis crónica entre 1963 y 1976. La técnica operatoria prefirió una larga anastomosis entre la porción distal del páncreas y el yeyuno. El procedimiento de Whipple con esta anastomosis pancreáticoyeyunal latero-lateral combina las ventajas de la pancreatectomía cefálica con la wirsungo-yeyunostomía.La edad promedio fue 41,7 años. La sintomatología incluyó dolor abdominal (100%), pérdida de peso mayor de 10 kg (70%), diabetes (24%), ictericia (20%) y otras complicaciones (20%). Operaciones previas habían sido realizadas en 17 pacientes. A la laparotomía las lesiones pancreáticas aparecieron difusas pero localizadas predominantemente en la cabeza del páncreas en el 90% de los casos, con gran dilatación del canal colédoco en el 60% y seudoquistes en la cabeza del páncreas en el 30%.Hubo una muerte post-operatoria. Las principales complicaciones tardías fueron úlcera péptica anastomótica (5 casos) y colangitis aguda (3 casos). El periodo de seguimiento post-operatorio varió entre 5 y 18 años. Cuando este estudio fue realizado en 1981, 4 pacientes se habían perdido en el seguimiento, 23 pacientes habfan muerto, y 22 fueron revisados con un seguimiento medio de 10,7 años. La mortalidad secundaria ocurrió principalmente en el curso de los primeros 5 años después de la cirugía (17 de 23). La pancreatitis crónica y el procedimiento de Whipple fueron la causa de muerte sólo en 6 pacientes, entre los 16 en quienes la causa de muerte fue conocida. Otras complicaciones del alcoholismo crónico junto con enfermedades relacionadas con el hábito de fumar, constituyeron la causa de muerte en 8 pacientes. Los resultados, tanto sintomáticos como clínicos, fueron excelentes o buenos en 16 de 22 pacientes revisados. Cuando los resultados se encontraron satisfactorios a los 5 años después de la operación y cuando el patiente logró abstenerse del alcohol, el pronóstico pareció estabilizarse. El alcoholismo persistente (50% en los pacientes que murieron y 10% en los pacientes vivos) y el bajo nivel socio-económico aparecen como los principales factores que afectan la supervivencia a largo plazo.

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Résumé De 1963 à 1976, une duodénopancréatectomie céphalique a été réalisée chez 50 malades, tous des hommes et des éthyliques, atteints de pancréatite chronique calcifiante. Une ou plusieurs interventions avaient été préalablement effectuées chez 17 d'entre eux.Il y a eu un décès postopératoire précoce. L'ulcère anastomotique (5 cas) et l'angiocholite (3 cas) ont été les principales complications tardives observées. En 1981, 4 malades étaient perdus de vue, 23 malades étaient décédés et 22 malades ont été revus avec un recul moyen de 10,7 ans. Les décès secondaires sont surtout survenus dans les cinq ans qui ont suivi la duodénopancréatectomie céphalique (17 sur 23). Les autres complications de l'alcoolisme chronique et du tabagisme associé ont été la cause de la mort chez 8 malades. Le résultat fonctionnel était excellent ou bon chez 16 malades parmi les 22 malades revus. La poursuite de l'alcoolisme (50% chez les malades ultérieurement décédés et 10% chez ceux qui étaient en vie) et l'existence d'un niveau socio-économique bas ont été les principaux facteurs de gravité dans l'analyse des résultats lointains de la duodénopancréatectomie céphalique.

     

Surgical treatment of mid-gut carcinoid tumors

Coincident with medical antitumor treatment of 138 patients suffering from mid-gut carcinoid tumors, 51 patients were subjected to surgery with the principal aims of removing primary tumors and debulking mesenteric or liver metastases. Sixteen patients had previously been operated with intestinal resection or, when the tumors had been considered inexcisable, with intestinal bypass or laparotomy alone. Apart from exhibiting symptoms related to the carcinoid syndrome, the majority (approximately 60%) of the 51 patients had generally intermittent, subileus-like abdominal pain and weight loss. In 18 patients, these symptoms were pronounced and associated with intestinal obstruction or severe malnutrition. Computed tomography and arteriography efficiently demonstrated mesenteric and liver metastases. At laparotomy, the primary intestinal tumors were small, mainly less than 1 cm in diameter, and they were multiple in 39% of the patients. Mesenteric metastases measuring up to 12 cm in diameter were present in 86% of the patients. These metastases were frequently associated with a pronounced mesenteric and retroperitoneal fibrosis causing fixation, angulation, and obstruction of the bowel as well as incipient intestinal gangrene in 8 patients. In all but 6 patients, the primary tumors could be removed by comparatively limited intestinal resections although bulky mesenteric metastases were often dissected from the mesenteric vessels. Liver metastases, found in 49% of the patients, were generally bilateral and multiple, and major hepatic metastases were resected in 6 patients. The results support a role for surgery also in the more compromised patients with mid-gut carcinoid tumors and that such intervention may be associated with considerable symptomatic relief and substantial periods of survival.

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Resumen Coincidente con el tratamiento médico antitumoral de 138 pacientes con tumores carcinoides del intestino medio, 51 pacientes fueron sometidos a cirugía con el propósito principal de remover los tumores primarios y disminuir la masa tumoral de metástasis mesentéricas o hepáticas. Dieciseis pacientes habían sido operados previamente con realización de resección intestinal o, cuando el tumor fue considerado no resecable, derivación intestinal o sólo laparatomía. Además de los síntomas relacionados con el síndrome carcinoide, la mayoría (60%) de los 51 pacientes presentó dolor abdominal intermitente y pérdida de peso, en 18 casos estos síntomas fueron severos y aparecieron asociados con obstrucción intestinal o con malnutrición severa. La tomografía computadorizada y la arteriografía demonstraron bien las metástasis mesentéricas y hepáticas. En la laparotomía los tumores intestinales primarios aparecieron como de tamaño pequeño, la mayoría de menos de un centimetro de diámetro, y múltiples en 39% de los casos. Metástasis mesentéricas hasta de 12 cm de diámetro ocurrieron en 86% de los pacientes. Tales metástasis con frecuencia aparecieron asociadas con marcada fibrosis mesentérica y retroperitoneal, produciendo fijación, angulación, y obstructión del intestino, así como gangrena intestinal incipiente en ocho pacientes. En todos los pacientes, menos en 6, se pudo resecar los tumores primarios mediante resecciones intestinales relativamente limitadas, aunque tumores muy voluminosos tuvieron que ser disecados de los vasos mesentéricos. Las metástasis hepáticas, presentes en 49% de los pacientes, generalmente fueron bilaterales y múltiples; en 6 pacientes se efectuó la resección de metástasis hepáticas mayores. Los resultados dan apoyo a la conducta de tratamiento quirúrgico también para los pacientes más comprometidos con tumores carcinoides del intestino medio y demuestran que la intervención puede resultar en considerable mejoría sintomática y sustanciales períodos de supervivencia.

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Résumé Parmi 138 patients traités par chimiothérapie pour tumeurs carcinoïdes intestinales, 51 ont eu une résection de leur tumeur primitive ou une chirurgie de réduction des métastases mésentèriques ou hépatiques. Seize patients avaient déjà été opérés d'une résection intestinale ou, quand on avait considéré les tumeurs comme inextirpables, d'une dérivation intestinale ou d'une laparotomie exploratrice. Mis à part les symptômes en rapport avec le syndrome carcinoïde, la plupart (60%) des 51 patients se plaignaient en général d'une douleur abdominale intermittente semblable à celle de l'occlusion intestinale et une perte de poids. Chez 18 patients ces symptômes étaient aigus et associés à une occlusion intestinale ou à une malnutrition sévère. Tomodensitométrie et artériographie ont été employés pour mettre en évidence les métastases du mésentère et du foie. A la laparotomie, les tumeurs intestinales primitives étaient petites, avec en général moins d'un cm de diamètre, et il y en avait plusieurs chez 39% des patients. Des métastases du mésentère mesurant plus de 12 cm de diamètre étaient présentes chez 86% des patients. Ces métastases était souvent associées à une importante fibrose mésentérique et rétropéritonéale provoquant adhérences, angulation et occlusion de l'intestin et un début de gangrène intestinale chez 8 patients. Chez tous les patients sauf 6, nous avons pu enlever les tumeurs primitives avec une résection de l'intestin relativement limitée alors qu'il existait de grosses métastases du mésentère, souvent dissociables des vaisseaux mésentériques. Les métastases du foie, retrouvées chez 49% des patients, étaient en général bilatérales et multiples, et, chez 6 patients, réséquables. Nos résultats parlent en faveur de la chirurgie même chez les patients avec des tumeurs carcinoïdes de l'intestin, même évoluées, et confirment que cette intervention peut être associée à d'importantes améliorations symptomatiques et à des périodes de survie conséquentes.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.

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Supported by the Swedish Cancer Society.     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

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Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

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Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

Meckel's diverticulum in Amsterdam: Experience in 136 patients

The object of this study was to establish the relation of symptomatic diverticula to the age and gender of the patients and to the presence of ectopic tissue. A total of 136 patients with surgically treated diverticula were collected from the medical charts of five Amsterdam hospitals; 51 had undergone resection because of diverticulum-related symptoms and 85 during laparotomy for other causes. Obstruction was the predominant symptom (39%) in the 51 symptomatic patients. Hemorrhage, perforation, diverticulitis, and intussusception were the other symptoms (12–14% each). Obstruction occurred mainly in patients under age 10 years and perforation in patients 10 to 30 years old. All symptoms, hemorrhage excepted, occurred two to four times more in men. Hemorrhage and perforation were associated with the presence of ectopic gastric tissue. We concluded that symptoms caused by Meckel's diverticula are mainly due to the presence of bands or ectopic gastric tissue. The symptoms manifest at an early age (77% in those under age 30) and predominantly in males. Diverticula found incidentally in patients younger than 30 years should be resected. In the older patients, resection is indicated if ectopic gastric tissue is suspected. Diverticular bands can simply be cut.

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Resumen El propósito del presente estudio fue establecer la relación de los divertículos de Meckel sintomáticos con la edad y el sexo de los pacientes y determinar la presencia de tejido ectópico. Se revisaron las historias clínicas de 136 pacientes sometidos a cirugía por divertículos en 5 hospitales de Amsterdam; 51 fueron resecados por sintomatología relacionada con el divertículo y 85 fueron resecados en el curso de una laparotomía practicada por otras causas. La obstrucción fue el síntoma predominante (39%) en los 51 pacientes sintomáticos; otros síntomas fueron hemorragia, perforación, diverticulitis e intususcepción, 12–14% de cada uno. La obstrucción se presentó principalmente en pacientes con edades inferiores a 10 años, la perforación en pacientes entre los 10 y los 30 años. Todos los síntomas, con excepción de la hemorragia, se presentaron 2 a 4 veces más frecuentemente en los hombres. La hemorragia y la perforación aparecieron asociados en presencia de tejido gástrico ectópico. Nuestra conclusión es que los síntomas causados por el divertículo de Meckel son debidos principalmente a la presencia de bandas o de tejido gástrico ectópico. Estos síntomas se hacen manifiestos en una edad temprana (77% en menores de 30 años) y predominantemente en el sexo masculino. Los divertículos encontrados incidentalmente en pacientes menores de 30 años deben ser resecados. en los pacientes de mayor edad, la resección está indicada si se sospecha la presencia de tejido gástrico ectópico. Las bandas diverticulares simplemente deben ser seccionadas.

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Résumé Le but de cette étude a été d'établir le rapport entre les diverticules de Meckel sumptomatiques d'une part et l'âge, le sexe ces patients et la présence de tissus ectopiques, d'autre part. Les dossiers de 136 patients provenant de cinq Hôpitaux d'Amsterdam ayant eu un diverticule de Meckel ont été analysés. Cinquante et un de ces diverticules ont été réséqués du fait de symptômes alors que 85 ont été réséqués au cours d'intervention pour d'autres causes. Chez les 51 patients symptomatiques, l'occlusion a été le sumptôme prédominant (39%). Les autres patients présentaient soit une hémorragie, soit une perforation, soit une diverticulite, soit une invagination, avec une fréquence à peu près égale 12–14% pour chaque symptôme. L'occlusion était le symptôme majeur avant l'âge de 10 ans, alors que la perforation se voyait surtout entre les âges de 10 et 30 ans. Tous ces symptômes, à l'exception de l'hémorragie, se voyaient deux fois plus souvent chez le sujet mâle. L'hémorragie et la perforation étaient en rapport avec la présence de tissu gastrique ectopique. Nous concluons que les symptômes en rapport avec le diverticule de Meckel sont essentiellement dus à la présence de tissu ectopique gastrique ou à des brides. Ces symptômes se manifestent chez le sujet jeune (77% avant l'âge de 30 ans), essentiellement chez le sujet mâle. On recommande la résection du diverticule de Meckel chez le sujet de moins de 30 ans. Chez le sujet plus âgé, on peut ne réséquer le diverticule que si l'on suspecte la présence de tissu gastrique ectopique. Les brides associés aux diverticules peuvent être simplement sectionnées.

     

Expression of basic fibroblast growth factor in hyperplastic parathyroid glands from patients with multiple endocrine neoplasia type I

Primary hyperparathyroidism was investigated using the presence of basic fibroblast growth factor (bFGF) from the immunohistochemical viewpoint with an anti-bFGF antibody in hyperplastic parathyroid glands of patients with multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) and of patients with non-MEN. The results corresponded well with the data from the DNA analysis. Twenty-five hyperplastic parathyroid glands from 11 patients with MEN-I and 38 glands from 20 patients with non-MEN primary hyperparathyroidism were stained immunohistochemically according to the avidin-biotin-peroxidase complex procedure. When 50% or more of the cells appeared uniformly stained, it was judged positively stained. In addition, 18 hyperplastic parathyroid glands from patients with MEN-I patients and 24 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients were also analyzed for DNA using flow cytometry. The ratio of positively stained hyperplastic parathyroid glands was 72% in MEN-I patients and 18% in non-MEN patients. The difference between the two groups was significant (p<0.01). The nodules consisted of oxyphilic cells in 7 of 25 hyperplastic parathyroid glands from MEN-I patients and in 10 of 38 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients, and all the cells were positive for bFGF. There was no significant correlation between bFGF staining and the DNA ploidy pattern. bFGF possibly plays a role in the development of parathyroid gland hyperplasia, especially in MEN-I patients. The increase of oxyphilic cells may be correlated with the expression of bFGF.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario fue investigado desde el punto de vista inmunohistoquímico mediante la determinación de la presencia del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) utilizando un anticuerpo anti-bFGF, en las glándulas paratiroides hiperplásicas de pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM-I) y de pacientes sin NEM, observándose que los resultados se correlacionan bien con el análisis de DNA. Veinticinco glándulas hiperplásicas de 11 pacientes con NEM-I y 38 de 20 pacientes con hiperparatiroidismo primario no-NEM, fueron inmuno-histológicamente coloreadas por el procedimiento del complejo avidina-biotina-peroxidasa. Se consideró como positiva la coloración cuando 50% o más de las células aparecieron teñidas on forma uniforme; además, también se hizo el análisis de DNA por citometría de flujo de 18 glándulas hiperplásicas de pacientes con NEM-I y de 24 glándulas hiperplásicas de pacientes no-NEM. La proporción de las glándulas positivas a la coloración fue de 72% en los pacientes con NEM-I y de 18% en los no-NEM, siendo significativa la diferencia entre los dos Grupos (p<0.01). Los nódulos consistieron en células oxifilicas en 7 de 25 glándulas hiperplásicas en los casos NEM-I y en 10 de 38 glándulas hiperplásicas en los casos no-NEM; todas las células fueron positivas para bFGF. El bFGF posiblemente juegue un papel en el desarrollo de la hiperplasia de las glándulas paratiroides, especialmente en los pacientes con NEM-I. El aumento en el número de células oxifilicas puede estar correlacionado con la expresión de bFGF.

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Résumé On a étudié les effects de la présence de facteur de croissance des fibroblastes (bFGF) en utilisant les anticorps anti-bFGF chez les patients ayant une hyperplasie des parathyroïdes dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type I (MEN-I) et chez les patients ayant une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a ensuite comparé ces résultats aux données de l'analyse cytométrique de flux de l'ADN. Une coloration immunohistologique avidine-biotine-peroxydase a été obtenue chez 25 glandes parathyroïdes provenant de 11 patients ayant une MEN-I et 38 glandes provenant de 20 patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a défini comme résultat positif, une coloration uniforme de plus 50% des cellules. On a analysé le contenu d'ADN en cytométrie de flux chez 18 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-I et chez 24 glandes provenant de patients avec une hyperplasie non MEN. La proportion des glandes ayant une coloration positive a été de 72% chez les patients MEN-I et d e 18% chez les patients non MEN, différence statistiquement significative (p<0.01). Les nodules des parathyroïdes étaient composés de cellules oxyphiliques chez 7 des 25 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-1 et chez 10 des 38 glandes provenant de patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN et toutes les cellules étaient positives pour la bFGF. Il n'y avait aucune corrélation significative entre les cellules positives pour la bFGF et la cartographie ADN. Il est possible que la bFGF joue un rôle dans le développement de l'hyperplasie des glandes parathyroïdes, surtout dans la maladie MEN-I. L'augmentation des cellules oxyphiliques est peut-être corrélée avec l'expression de la bFGF.