内蒙古自治区2004～2010年突发公共卫生事件分析

目的了解内蒙古自治区近年来突发公共卫生事件的流行病学特征,为及时应对和有效控制事件的发生、发展,预防类似事件的继续出现提供科学依据。方法对内蒙古自治区2004～2010年发生、报告的突发公共卫生事件进行统计分析。结果内蒙古自治区2004～2010年期间,全区共发生、报告突发公共卫生事件172起,其中较大事件23起,一般事件149起。所有事件中传染病疫情达到116起,占报告事件总数的67.4%;其次是食物中毒34起,占报告事件总数的19.8%;环境污染引发的群体性发病事件及其他事件共17起,占报告事件总数的9.8%。在所有发生事件中有132起发生在学校,占报告事件总数的76.7%,事件涉及人数达8762人。结论 2004～2010全区突发公共卫生事件的监测预警、信息报告、现场处置的能力不断提升,各类突发公共卫生事件得到及时有效的预防和控制,未发生特别重大、重大突发公共卫生事件。学校突发公共卫生事件仍是构成该区突发公共卫生事件的主体,今后应加强基层疾病预防控制机构与各类学校之间联动的应急能力建设。     

医院不良事件管理现状及对策研究△

目的：通过对医院不良事件报告情况进行分析,并结合工作实际,为加强不良事件管理工作提供建议。方法：采用归因分析、访谈法、数据统计方法,采集北京某三级甲等医院自2016年1月1日~2020年12月31日不良事件系统平台上报的1 688例报告,对不良事件管理现状进行综合分析。结果：不同类型不良事件中,前五名依次为护理不良事件、药品安全不良事件、医疗器械安全不良事件、医疗安全不良事件、输血安全不良事件;不良事件发生的原因主要是病人生理及行为因素、工作状态/流程设计和员工个人因素。不良事件上报管理存在以下问题：在系统层面,不良事件上报系统与其它软件的整合不充分;在制度执行层面,未对所有不良事件进行根因分析;员工对不良事件辨识能力不足,上报积极性不高。结论：要从制度、软件、个人三个层面改善不良事件管理工作,提高不良事件上报率,充分发挥好不良事件系统平台作用,使医院的不良事件风险可见且可控;对不良事件应加强事前预防和事后总结,提高医院精细化管理水平。     

140例儿科护理不良事件案例分析报告

目的总结分析我院儿科护理工作中发生的不良事件,吸取经验教训,以有效规避此类事件的再次发生。方法对我院2017年1月—2019年12月主动上报的140例儿科护理不良事件分级、发生时间、发生人员、具体事件等进行回顾性总结分析。结果 140例主动上报护理不良事件分级以Ⅲ级事件(未造成后果事件)为主,发生时间主要在白班,发生人员主要为初级职称护理人员。具体分类以导管操作事件、基础护理事件、治疗错误事件为主,其中导管操作事件以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主,基础护理事件以压疮、坠床、外伤事件为主,治疗错误事件以未认真核查致药液错加事件为主。结论护理人员应规范做好住院患儿防压疮、防坠床等护理风险评估工作,有针对性地落实相应风险防范措施,严格执行查对制度、交接班制度等护理核心制度,遵守护理执业技术操作规范,主动邀请患方参与到医疗安全工作中。管理部门应重点加强对低年资护理人员培训工作,确保医院护理工作制度、流程、预案等落到实处,以避免或减少护理不良事件的发生。     

贵州省2000～2003年突发公共卫生事件流行病学特征

[目的]分析贵州省突发公共卫生事件的分布特征,探讨贵州省突发公共卫生事件应急策略,为制定贵州省突发公共卫生事件应急机制提供依据。[方法]普查贵州省各县（区）疾病预防控制机构2000～2003年突发公共卫生事件发生及应对情况;用Excel和Spss for windows 10.0进行数据录入和统计分析;一般情况用描述性分析,综合评价用主成分分析。[结果]贵州省突发公共卫生事件种类为传染病暴发流行事件、食物中毒和其他事件;93.52%的突发公共卫生事件发生在农村;事件发生数呈逐年上升趋势;综合评价显示,伤寒、鼠疫、麻疹、食物中毒、痢疾等事件是我省主要突发公共卫生事件。[结论]贵州省突发公共卫生事件应急策略重点应放在传染病暴发流行事件的预防、监测上,同时应重视农村突发公共卫生事件的预防控制。     

卫生部公布2006年8月全国突发公共卫生事件信息

2006年8月收到全国31个省(自治区、直辖市)通过突发公共卫生事件报告管理信息系统报告的突发公共卫生事件279起(其中,27起较大事件,252起一般事件),报告病例4128人,死亡202人。8月报告的各级别事件中,以一般突发公共卫生事件(IV级)为主,占事件总数的90%。突发公共卫生事件数、病例数、死亡数较去年均明显增加,造成上升的主要原因为传染病类一般事件的增加。所报各类突发公共卫生事件中,以传染病及食物中毒事件为主,其中传染病事件占74%,食物中毒事件占21%。专家分析认为,随着学生返校,预计9月份学校发生的传染病事件及食物中毒事件将有所增…     

医疗安全不良事件原因分析及管理对策

目的分析医疗不良事件发生的原因,并提出对策,为医院安全管理提供参考。方法笔者拟通过对2015-2019年医疗质量安全事件上报的177例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。结果医疗质量安全事件发生在非手术室科室101例(57. 06%)、手术室科室45例(25. 42%);从医疗不良事件等级划分,Ⅳ级事件最多,占53. 67%;Ⅲ级事件占43. 50%。医疗不良事件前三位的类型是错误事件、护理相关事件、设备器械使用事件;医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。结论通过分析医疗安全不良事件发生的原因,梳理流程、完善制度,提升医疗质量,防范事件发生。     

2005-2012年我国其他感染性腹泻事件监测分析

目的了解我国其他感染性腹泻事件的发生规律及流行病学特征,为其他感染性腹泻事件的预警及预防控制提供科学依据。方法对2005-2012年突发公共卫生事件报告管理信息系统报告的全国其他感染性腹泻事件的流行病学特征进行描述性分析。结果 2005-2012年全国共报告其他感染性腹泻事件351起,累计报告病例24 444例,死亡20例。9-10月是其他感染性腹泻事件的高发期。已知病原种类的其他感染性腹泻事件中,细菌感染事件占50.5%,由病毒感染事件占49.5%。由诺如病毒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒引起的事件占事件总数的51.6%。引起其他感染性腹泻事件的原因主要包括饮用水污染、食物污染、生活接触传播,其中饮用水污染占事件总数的45.6%。学校其他感染性腹泻事件数占事件总数的57.3%。结论加强饮水卫生和食品安全监测和管理工作,做好重点人群的健康教育和学校等重点场所的监督管理,是有效控制其他感染性腹泻病事件发生的主要措施。     

根本原因分析法在专科医院护理不良事件管理中的应用

目的探讨根本原因分析法在专科医院护理不良事件管理中的应用效果。方法我院从事临床工作的护理人员共计20名,根本原因分析法实施前后分别选取200名患者进行调查,并成立安全管理小组,进行不良事件分级、信息及资料收集、寻找原因、确认根本原因、改进计划,统计、分析护理不良事件发生情况及主动上报情况。结果经统计,根本原因分析法实施前,护理不良事件发生率和上报率为17.5%和51.4%;上报事件:医嘱事件8例,给药事件6例,输液事件4例。实施后护理不良事件发生率和上报率为7.0%和85.7%;上报事件:医嘱事件7例,给药事件3例,输液事件2例。根本原因分析法实施前后护理不良事件发生率及上报率对比差异具有统计学意义(P0.05)。结论在专科医院护理管理中,运用根本原因分析法研究护理不良事件的发生情况,借助严格制度、有效管理方法和技巧,从源头入手对意外事件进行管理,减少不良事件的发生,能够有效提高护理安全质量和效果。     

综合医院医疗负性事件分析框架的研究

医疗负性事件的控制是医院保证病人安全、提高医疗质量的重要内容.通过对综合医院发生的负性事件的分析,从事件类型、事件原因、事件影响3个维度,构建了医疗负性事件的分析框架,绘制成结构图的形式,以利于医院管理者采取有针对性的管理措施.     

贺州市33起突发公共卫生事件分析

目的分析影响贺州市突发公共卫生事件发生的因素和流行特征,对事件发生进行预测、预警、预报,积极防控和应急处置突发公共卫生事件。方法搜集汇总贺州市2005年以来发生的33起突发公共卫生事件,进行描述流行病学分析。结果突发公共卫生事件以传染病疫情和食物中毒多见,分别占事件总数的54.54%、33.33%,学校突发事件占总事件的54.54%。结论传染病疫情和食物中毒防控工作刻不容缓,特别是农村学校突发公共卫生事件要及时有效控制,完善预测、预警、预报系统,建设高素质队伍,积极应对各种突发公共卫生事件的发生。     

论如何做好卫生领域突发公共事件的风险沟通工作

近年来,随着社会经济的发展,卫生领域突发公共事件时有发生。卫生领域突发公共事件是指突然发生,造成或者可能造成严重社会危害,需要采取应急新闻处置措施予以应对的公共卫生事件和其他与卫生工作有关的公共事件、舆情事件等。本文总结了近年来卫生部门突发公共事件风险沟通工作情况,分析风险沟通工作的成效及存在的问题,并从日常工作、突发公共卫生事件、舆情事件三个层面提出做好突发公共事件风险沟通工作的措施建议,以期更好地防止突发公共事件的发生或降低甚至消除事件的负面影响,同时提升卫生部门的公信力,塑造卫生行业良好的声誉和形象。     

江苏省2006～2009年突发公共卫生事件流行特征分析

目的深入分析江苏省突发公共卫生事件流行特征,为制定防制策略以及应急能力建设提供依据。方法从"突发公共卫生事件报告管理系统"中下载2006-2009年江苏省网络直报的所有突发公共卫生事件个案信息,采用描述性流行病学方法分析流行特征。结果 2006～2009年全省共报告突发公共卫生事件726起,发病24462人,死亡51人,波及人口数近210万。所有事件中以传染病事件为主,水痘、流行性腮腺炎、甲型H1N1流感、流行性感冒、霍乱是引起突发事件最主要的病种;扬州市、南京市、徐州市是发生事件数量最多的地区,4～6月是高发月份,学校是突发公共卫生事件发生的最主要场所;事件分级以一般事件为主,未分级事件构成比重高达47.38%。结论该省突发公共卫生事件呈逐年增加的长期趋势,应加强流行季节呼吸道传染病的防治,高度重视学校突发公共卫生事件防制工作,同时在现有基础上积极开展全省突发公共卫生事件应急能力建设。     

北京市朝阳区2006～2008年突发公共卫生事件分析

[目的]对北京市朝阳区2006～2008年报告的突发公共卫生事件进行分析,为预防、控制及有效处理突发公共卫生事件提供科学依据。[方法]应用描述流行病学方法,分析事件特征。[结果]2006～2008年,朝阳区共报告突发公共卫生事件28起,其中一般事件26起,较大事件2起;发病人数396人,死亡13人。传染病疫情、生活饮用水污染、食物中毒分别占事件总数的35.70%、28.60%、17.90%;60.70%的突发公共卫生事件发生在乡地区。7～10月是事件高发时期,事件数占总数的60.70%,主要为消化道传染病和食物中毒事件。从事件发生到报告的时限平均为6.7h,各类突发事件报告均及时。[结论]应进一步加强传染病疫情、生活饮用水污染事件防控;学校卫生工作有待进一步加强;突发公共卫生事件报告管理体系有待进一步理顺。     

校园危机干预1例纪实报告

<正>创伤性事件,是指导致死亡、严重损害、威胁人的生命和躯体安全,或是个体体验到强烈的负性情绪的事件。危机事件,是指任何对个体或者团体产生足够大的压力而超过他们应对能力极限的冲击性事件。创伤事件后可引发危机事件。创伤和危机事件发生后可能会出现:急性应激障碍(ASD)、创     

草原集训演习公共卫生事件风险识别与评估

目的 进行草原集训演习公共卫生事件风险识别与评估,为科学开展部队重大活动公共卫生安全保障提供科学依据.方法 在对集训地域进行卫生流行病学调研基础上,结合文献调研资料、经验判断,确定公共卫生事件发生可能性及严重性,利用风险矩阵分析方法,确定各类事件的风险水平.结果 确立了传染病疫情事件、食品安全事件、水安全事件、病媒生物引起的公共卫生事件及其它共5类50种风险事件,包括高风险事件20种,中度风险事件23种,低风险事件7种.高风险事件分别为流行性感冒、腺病毒感染、感染性腹泻、细菌性痢疾、鼠疫,沙门菌食物中毒、变形杆菌食物中毒、致病性大肠杆菌食物中毒、金黄色葡萄球菌食物中毒、四季豆中毒、豆浆中毒、毒蘑菇中毒、毒鼠强等急性鼠药中毒、有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、砷化物中毒、旋毛虫病、水源污染事件、病媒生物大量孳生、中暑.结论 此方法和指标体系的建立,为草原集训演习公共卫生事件风险评估打下科学基础,进而为推进集训演习公共卫生保障筹备工作提供了直接决策依据和指导建议,为部队类似活动提供了参考依据.     

丽水市突发公共卫生事件特征分析

目的了解丽水市突发公共卫生事件的流行特征,为预防和处置突发公共卫生事件提供依据。方法从突发公共卫生事件管理信息系统中导出丽水市2004—2016年报告的全部突发公共卫生事件,采用描述性流行病学方法分析事件发生的数量、类型、时间和地点等情况。结果 2004—2016年丽水市共报告突发公共卫生事件144起,其中较大事件7起,占4.86%;一般事件64起,占44.44%;未分级事件73起,占50.69%。波及909 043人次,发病7 982例,罹患率为8.78‰,死亡9例,病死率为0.11%。传染病事件119起,占82.64%,其中流行性腮腺炎、风疹和水痘共71起,占59.66%(71/119)。5、6和12月报告事件数较多,分别为21、24和17起,分别占14.58%、16.67%和11.81%。城市报告突发公共卫生事件48起,占33.33%;农村96起,占66.67%。发生在学校和托幼机构的突发公共卫生事件共106起,占73.61%,其中传染病事件占92.45%(98/106),流行性腮腺炎、风疹和水痘占61.47%(67/106)。结论丽水市突发公共卫生事件以疫苗针对性传染病事件为主,农村、学校和托幼机构是突发公共卫生事件防控的重点地区和场所。     

不良事件信息化管理系统优化效果分析

目的 探究信息化管理在患者安全不良事件中的应用效果。方法 选取信息化管理实施前2020年的患者安全不良事件为对照组,信息化管理实施后2021年的患者安全不良事件为研究组,比较实施前后患者安全不良事件主动上报例数、事件处置时效和事件发生率来验证信息化管理的效果。结果 实施信息化管理后患者安全不良事件主动上报例数有所提高,事件处置时效缩短,事件发生率出现上升,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 通过全过程信息化管理,实现实时收集、动态监控、信息双向互动反馈及统计分析,促进院科联动,有效提升员工主动上报不良事件依从性,及早发现隐患事件,提升事件处置时效,营造医患安全文化环境。而在事件发生率管控方面,有待引进质量管理工具,持续改进,共促患者安全目标的实现。     

2004-2006年广东省突发公共卫生相关事件监测信息与防控对策分析

目的了解广东省突发公共卫生事件相关信息的流行病学特征,为预防控制和及时处理突发公共卫生事件提供科学依据。方法采用统一的突发公共卫生事件相关信息回顾性调查表,由各地市级疾病预防控制中心填写2004-2006年市级疾病预防控制中心接报的突发公共卫生相关事件的监测资料,应用描述性流行病学方法进行统计分析。结果2004-2006年广东省共报告823起突发公共卫生相关事件,发病33 012例,死亡151例,波及人数2 926 862人,其中传染病相关事件442起(占事件总数53.71%),发病23 216例,死亡19例,且以呼吸道传染病为主;食物中毒事件337起(占事件总数40.95%),发病8 474例,死亡80例,以细菌性食物中毒为主。所报告事件频发地区主要集中在珠江三角洲,共报告605起,占事件总数73.51%。传染病相关事件主要发生在3-6月份,共283起,占事件总数34.39%,其中3月份最多,报告126起;食物中毒事件主要发生在6、7、9、10和12月份,共201起,占事件总数24.42%。波及人群以学生为主的事件共383起(占事件总数46.54%),发病20 699例,死亡6例,是突发公共卫生事件的主要发病人群,且波及该人群以传染病相关事件为主;其次波及人群以工人和民工为主的事件189起(占事件总数22.96%),发病5 286例,死亡45例,波及该人群以食物中毒事件为主。结论广东省突发公共卫生事件具有复杂性和多样性的特点,应加强重点人群如学生、工人和民工的传染病及食物中毒的预防及控制。     

哈尔滨市2006-2010年突发公共卫生事件流行病学分析

目的分析哈尔滨市突发公共卫生事件的流行病学特点和发生趋势,为制定突发公共卫生事件预防和控制策略提供科学依据。方法采用描述流行病学方法,对哈尔滨市2006-2010年突发公共卫生事件资料进行系统分析。分析表明,哈尔滨市各类突发公共卫生事件中,报告事件数以环境因素事件为主,其次为传染病事件、食物中毒。学校是突发公共卫生事件的高发单位,学生是突发公共卫生事件的易感人群。结论应建立信息通报制度及共同解决突发公共卫生事件的应急响应机制。     

医疗不良事件预警机制的应用研究

目的本研究旨在建立医疗不良事件预警机制,通过该机制的实施防范医疗不良事件的发生、降低损害程度。方法根据临床医疗过程中存在的风险以及由此引发的医疗不良事件,在循证和专家共识的基础上针对这些风险点及不良事件提出解决方法,建立预警机制。结果医疗不良事件预警机制包括建立预警组织机构、医疗不良事件分级、风险预警匹配分级、干预措施。结论建立医疗不良事件预警机制是预防医疗不良事件、降低损害程度的有效途径之一。