焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量，规范临床医疗护理行为，保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份，对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析，扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高，危重患者护理记录为最低；缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高，危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析，扣分率是一般护理记录最高，入院护理评估表最低；缺陷率是一般护理记录最高，入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习，对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

浅析问题聚焦式护理记录法的优势

护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列观察和护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的重要组成部分。我国传统的护理记录包括体温单、医嘱执行单、重危病人护理观察记录及交班报告等。在绝大多数医院存档保存的病历内除体温单及医嘱执行单以外 ,无其他记录可提供病人在住院期间接受的整个护理干预过程。而重危病人护理观察记录的建立只针对危重抢救病人 ,交班报告也只能反应每日出入院病人、死亡病人及危重病人的大概病情。随着现代护理理论的发展 ,护理程序及整体护理在我国逐渐被广泛地应用于临床。为了适应临床护理活动的变化 ,护理…     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制体温单、医嘱单、护理记录，护理记录将成为处理医疗事故的重要的法律文书。发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非，护理记录反映了护士在观察、诊断护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，     

护理记录中存在的纠纷隐患及对策

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》规定病人有权复印体温单、护理记录单、医嘱单等病历资料。因此，不客观、不准确、不及时、不真实、不完整的护理记录就成为纠纷隐患。本文随机抽查了三级医院和二级医院2004年4至6月正在住院的病历150份并进行分析如下。     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

护理记录中的常见问题及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床工作的重要组成部分，是重要的法律文书。其记录质量的好坏，对疾病的诊断、治疗、护理科研、经验总结、临床教学和分析医疗、护理事故等，都有着直接的影响和作用。因此护士必须重视护理记录的书写。     

浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果 ,用医学术语加以整理和记录。[1] 发生医疗护理纠纷或事故 ,经常要审查病历中所有的文字记录材料。护理文件是病历重要组成部分 ,它包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班报告等。必须从法律的角度严肃对待 ,认真填写记录。 2 0 0 2年 9月 1日《医疗事故处理条例》开始实施 ,在这种新的形势下 ,护士书写护理记录就必须要适应新形势的需要 ,认识到护理文件的法津意义 ,重视每一件护理记录的书写 ,且与医生记录一致。尤其是病情变化时要详细、准确无遗漏地描述出来 ,以免…     

简化护理文件书写记录中存在问题及对策

为减少临床护士每天书写护理文件时间,使护士有更多为患者提供直接护理服务的时间与精力,2010-09我院根据卫生部、省卫生厅的要求,对现有文书种类进行精简,完善表格式护理文件内容。为进一步规范病历书写,提高书写内涵,我院对近半年来所书写的护理病历进行检查,现将结果报道如下。1资料与方法我院启用经省卫生厅审核备案的护理文书,包括体温单、长期与临时医嘱单、手术清点单、护理记录单。在全院41个病房范围内于2011-01和2011-04两个时间节点,每病区每次随     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

新增表格护理记录存在问题分析与对策

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,按卫生部下发的卫办医政发（2010）125号规定,各级医院护士需填写书写表格式护理文书,包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录。笔者所在医院除按规定书写以上4种记录外,按上级规定还先后增加了病人人院护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、压疮危险因素评估单、难免性压疮上报表、不良事件上报表、导管滑脱危险因素评估单、危重病人护理计划单、生命体征观察记录单、责任护士班情交接单、深静脉置管护理记录等类别名目繁多的表格记录。通过实践,现对新增表格护理记录存在的共性问题进行探讨分析。     

护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。     

护理记录书写的探讨

我院自2003年2月实行《病室交班报告》改为《护理记录单》。护理记录在整个护理过程中具有非常重要的作用，一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病情变化均有记录，可以说是一本动态的病情记录图。根据2002年10月颁发的《病历规范化书写与举证》，护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、科别、住院病号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

焦点记录法在CCU护理记录中的应用

护理记录是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，由于它是最原始的文字记录，故成为病案中最重要的组成部分之一。为了使护理记录更适应病案资料的要求，记录方法更方便简捷，内容更完整具体，我院CCU病房自2003年2月起将焦点记录法应用于护理记录中，取得了良好的效果。     

焦点记录法在护理记录中的运用体会

通过采用焦点记录法，改变了原有的护理记录模式。既节省了护理书写的时间，减少了护理记录的页数，又能反映护理程序思维和全面真实体现护理活动，同时使护理记录更具有法律效力．