Antioxidant therapy using high dose vitamin C: Reduction of postburn resuscitation fluid volume requirements

Twenty-four guinea pigs with third degree burns over 70% of the body surface area were divided equally into four groups. At 0.5 hours postburn, all groups received Ringer's lactate solution (R/L) according to the Parkland formula. The infusion rate was then reduced to 25% of the Parkland formula at 1.5 hours postburn. Group 1 received only R/L, and groups 2, 3 and 4 received adjuvant vitamin C (14.2 mg/kg/hr) until 4, 8, and 24 hours postburn, respectively. The volume of R/L was reduced by that of vitamin C solution so that the hourly sodium and fluid intake in each group was the same. Groups 1 and 2 demonstrated higher hematocrit and lower cardiac output values than did group 3, suggesting hypovolemia and hemoconcentration in these groups. Group 3 showed hematocrit and cardiac output values equivalent to those in group 4. We conclude that high dose vitamin C infusion maintains hemodynamic stability in the presence of a reduced resuscitation fluid volume provided vitamin C is administered for a minimum of 8 hours postburn.

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Resumen Un grupo de 24 curies con quemaduras de tercer grado sobre el 70% de la superficie corporal fueron divididos en 4 grupos. A las 0.5 horas postquemadura, todos los grupos recibieron lactato de Ringer (R/L) de acuerdo con la fórmula de Parkland. La tasa de infusión fue reducida luego a 25% de la fórmula de Parkland a las 1.5 horas postquemadura. El grupo 1 recibió R/L solamente y los grupos 2, 3 y 4 recibieron vitamina C coadyuvante (14.2 mg/kg/hr) hasta las 4, 8, y 24 horas postquemadura, respectivamente. El volumen de R/L fue reducido por el de la solución de vitamina C en tal forma que la ingesta horaria de sólido y de liquido fuera la misma en cada grupo. Los grupos 1 y 2 demostraron mayores valores de hematocrito y menores de gasto cardíaco en comparación con los animales en el grupo 3, lo cual sugiere hipovolemia y hemoconcentración en tales grupos. El grupo 3 demostró valores de hematocrito y de gasto cardiaco equivalentes a los del grupo 4. Nuestra conclusión es que la infusión de altas dosis de vitamina C mantiene la estabilidad hemodinámica en presencia de volúmenes reducidos de liquidos de reanimación, siempre y cuando se administre vitamina C por un mínimo de 8 horas postquemadura.

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Résumé Vingt-quatre cochons d'Inde brûlés au troisième degré à plus de 70% de leur surface corporelle ont été ensuite divisés en quatre groupes. Trente minutes après la brûlure, tous les animaux ont reçu une perfusion de Ringer lactate (R/L) selon la formule de Parkland. A 90 minutes, le débit de la perfusion a été réduite à 25% de la formule de Parkland. Les animaux dans le groupe I n'ont reçu que du R/L alors que les animaux des groupes 2, 3, et 4 ont reçu en plus de la vitamine C (14.2 mg/kg/hr), respectivement 4, 8, et 24 heures après leur brûlure. Le volume de R/L a été réduit proportionnellement de façon à ce que le volume total instillé chez chaque animal soit strictement le même. L'hématocrite et le débit cardiaque étaient plus élevés dans le groupe 1 et plus bas dans le groupe 2 par rapport au groupe 3 suggérant respectivement une hypovolémie et une hémoconcentration dans ces groupes. L'hématocrite et le débit cardiaque étaient similaires dans les groupes 3 et 4. Nous concluons que lorsque le volume de réanimation des brûlés est limité, l'infusion de vitamine C à haut dose est responsable de stabilité hémodynamique à condition qu'elle soit administrée au plus tard 8 heures après la brûlure.

     

Intraoperative radiation therapy for gastric cancer

From among 115 patients who were treated by intraoperative radiation therapy (IORT), 94 patients were classified according to the histologic findings. The control 127 patients who were treated by operation alone during the same period were also histologically classified, and survivals were compared between the two groups. No difference in the survivals of patients with stage I was observed for the two groups. On the other hand, the survivals of patients with stages II through IV who were treated by IORT increased by nearly 10% to 20% at 5 years. A comparative study was also performed on the survivals between patients treated by IORT and those treated by operation alone according to the presence or absence of the serosal invasion and the grade of the lymph node metastasis. The number of patients treated by IORT in whom the serosal invasion and the lymph node metastasis were histologically examined was 57. The 171 control patients who underwent operation alone were examined histologically in the same fashion, and survivals for the two groups were compared. IORT did not afford any benefit if the lymph node metastasis was limited within n₁ group or serosal invasion was not found. On the other hand, the 5-year survival rates for patients who were treated by IORT increased by nearly 10% when the serosal invasion was observed and by nearly 18% when n₂ and n₃ lymph node metastases were found.

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Resumen Entre 115 pacientes tratados con radiación intraoperatoria, 94 fucron clasificados de acuerdo con los hallazgos histológicos. También se clasificaron histológicamente los 127 pacientes control tratados con operación solamente en el mismo periodo de tiempo y las tasas de sobrevida fueron comparadas entre los dos grupos. No se observó diferencia en la sobrevida de los pacientes en estado I, pero, por otra parte, las tasas de sobrevida de los pacientes con estado II-IV tratados con radioterapia intraoperatoria (RTIO) aparecieron incrementadas en casi 10–20% en el quinto año. También se hizo un estudio comparativo sobre la supervivencia de los pacientes tratados con RTIO y aquellos tratados mediante operación solamente, de acuerdo con la presencia o ausencia de invasión de la serosa y el grado de metástasis ganglionares. El número de casos manejados con RTIO en los cuales se examinó histológicamente la invasión de la serosa y de las metástasis ganglionares fue 57. Los 171 pacientes manejados con operación solamente fueron examinados histológicamente de la misma manera, a fin de hacer la comparación entre los dos grupos. La RTIO no demostró beneficio si las metástasis ganglionares se hallaban limitadas al grupo N1 o si no existía invasión de la serosa. Por el contrario, las tasas de sobrevida a 5 años de los pacientes tratados con RTIO se incrementó en cerca de 10% cuando había invasión de la serosa y en cerca de 18% cuando se hallaron metástasis en los grupos N2 y N3. Las razones para realizar RTIO en el cáncer gástrico son: 1) la incidencia y los patrones de falla luego del tratamiento inicial del cáncer gástrico sugieren que las metástasis ganglionares se presentaron como única evidencia de falla en cerca de 50% de los pacientes que fallaron; 2) por consiguiente, muchos pacientes se beneficiarían de un control más efectivo de la enfermedad local mediante RTIO; 3) la tasa de sobrevida puede ser incrementada. Con base en tal consideración, hemos utilizado RTIO en el manejo del cáncer gástrico y hemos informado los resultados clínicos en comparación con los resultados de los pacientes tratados con cirugía solamente. En el presente artículo se analizan los resultados de la RTIO en el cáncer gástrico con base en los hallazgos histológicos, por cuanto los resultados previamente informados se fundamentaban en hallazgos macroscópicos.

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Résumé Parmi les 115 patients traités par la radiothérapie peropératoire (RTPO), 94 patients ont été classés selon les données histologiques 127 patients contrôles qui ont eu seulement une intervention pendant la même période ont été classés histologiquement et les survies entre les deux groupes ont été comparées. Il n'y avait aucune différence de survie chez les patients du stade I. La survie à 5 ans des patients des stades II à IV traités par la RTPO ont augmenté de presque 10 à 20% à 5 ans. Une étude comparant la survie selon la présence ou l'absence d'envahissement séreux et le degré d'envahissement lymphatique et selon que le patient ait été traité par la chirurgie seule (n=171) ou combinée à la RTPO (n=57) a montré que la RTPO n'augmentait pas la survie si les ganglions lymphatiques envahis étaient du groupe N1 ou en cas d'envahissement séreux. A l'inverse, la survie à 5 ans des patients qui ont été traités par la RTPO a augmenté de presque 10% lorsque la séreuse était envahie et de presque 18% lorsque des métastases ganglionnaires N2 et N3 ont été retrouvées.

     

Optimization of isolated hyperthermic limb perfusion

During isolated limb perfusion, we studied the impact of limb temperature on the concentration of cytostatic drugs in the tissue to identify a possible selective absorption of cytostatic agents by the various tissues. Ten consecutive patients with malignant melanoma were randomly divided into two different groups and perfused with 1 mg cisplatin per kg body weight. In one group the cytostatic agents were injected under hyperthermic conditions (39.5°C) and in the other group under normothermic conditions (37°C). The platinum concentration in the melanoma was twice as high in the hyperthermic group as in the group under normothermic conditions. In the tumor-free tissue the platinum concentration decreased with temperature while it remained constant in the musculature. This selective concentration of cisplatin in the tumor under hyperthermic conditions is accompanied by fewer side effects. Follow-up will show whether the oncological results will be improved in the hyperthermic conditions as one might expect.

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Resumen Hemos estudiado el impacto de la temperatura del miembro en el momento de la inyección de drogas citostásicas midiendo la concentración tisular de platino, con el propósito de identificar una posible absorción selectiva de los agentes cistotásicos por los diferentes tejidos durante la perfusión aislada de una extremidad. Se asignaron, en forma randomizada, 10 pacientes consecutivos con melanoma maligno a dos grupos diferentes que fureon perfundidos con cisplatino 1 mg por 1 kg de peso corporal. En uno de los grupos los agentes citotóxicos fureon inyectados bajo condiciones de hipertermia (39.5°C). La concentración de platino en el menaloma apareció dos veces más alta en el grupo de perfusión hipertérmica que en el grupo normotérmico (37°C). En los tejidos libres de tumor la concentración de platino disminuyó con la temperatura, en tanto que permaneció constante en la masa muscular. Tal concentración selectiva del cisplatino en el tumor bajo condiciones hipertérmicas está acompanada de menos efectos secundarios. El seguimiento habrá de demostrar si los resultados oncológicos son mejores de lo que se pueda esperar.

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Résumé Nous avons mésuré l'impacte de la température ambiante sur la concentration tissulaire en platinum au moment de son injection afin d'identifier une absorption sélective des drogues cytostatiques par les tissues pendant la perfusion isolée des extrémités. Dix patients consécutifs ayant un mélanome malin ont été randomisés pour recevoir une perfusion de cisplatine (1 mg par kg de poids corporel) soit à 39.5°C, soit à 37.0°C. Les concentrations de platinium étaient deux fois plus importantes dans le mélanome du groupe hyperthermique que dans celui du groupe normothermique. Dans les tissus non-tumoraux, les concentrations étaient proportionnellement plus basses, alors que dans les muscles, les concentrations étaient constantes. Cette sélectivité de concentration de cisplatine s'accompagne de moins d'effets secondaires. Il faut attendre l'évolution à plus long terme pour juger des résultats au plan oncologique.

     

Hepatic resection for hepatocellular carcinoma associated with liver cirrhosis

Sixty-three patients with hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis received various kinds of treatment at our clinic during the past 21 years. Of these, 35 patients who underwent hepatic resection were divided into a large tumor group (tumors more than 5 cm in diameter) and a small tumor group (tumors less than 5 cm in diameter), and the operative results of both groups were studied. There was a difference in the average ages between the 2 groups ( p <0.05), but there was no difference in the duration of illness or laboratory data. The resectability rate of the liver in 17 patients with small tumors was 89% and was significantly higher than that of 41% in 18 patients with large tumors ( p<0.005). The overall operative mortality rate was 14% for both groups. Patients with tumors over 3 cm already exhibited the histological findings seen in advanced cancer. Cumulative 3-year survival rates of the large and small tumor groups were 0% and 53%, respectively, and there was a significant difference in survival curves between the 2 groups ( p<0.005). The above results suggest that hepatic resection for patients with small tumors is effective as a treatment for hepatoma associated with cirrhosis.

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Resumen En el Asia se presenta un elevado nÚmero de pacientes con cirrosis y carcinoma hepatocelular asociado. Un informe del grupo de Estudio de Cancer del Hígado del Japón expedido en 1982 reveló que el 85.6% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presentaba cirrosis o fibrosis asociada. La mayoría de los pacientes que poseen ambas enfermedades exhibe no sólo una baja tasa de resección hepática en comparación con la de los pacientes no cirróticos, sino también un pronóstico pobre después de la cirugía. Sesenta y tres pacientes con carcinoma hepatocelular asociado con cirrosis recibieron diferentes formas de tratamiento en nuestra institución en el curso de los Últimos 21 años. De éstos, 35 pacientes sometidos a resección hepática fueron divididos entre un grupo con tumores grandes (tumores de más de 5 cm de diámetro) y un grupo de tumores pequeños (tumores de menos de 5 cm de diámetro) y los resultados del tratamiento operatorio fueron evaluados en ambos grupos. Apareció una diferencia en la edad promedio entre los dos grupos (p<0.05), pero no se observó diferencia en cuanto a la duración de la enfermedad o los resultados de las determinaciones de laboratorio. La tasa de resección hepática en 17 pacientes con tumores pequeños fue de 89% y significativamente mayor que la de 41% en 18 pacientes con tumores grandes (p<0.005). La tasa global de mortalidad operatoria fue de 14% para ambos grupos. Los pacientes con tumores de más de 3 cm ya exhiben los hallazgos histológicos que se presentan en el cáncer avanzado. Las tasas de supervivencia acumulada a 3 años de los grupos con tumores grandes y pequeños fue de 0% y de 53% respectivamente, y se encontró una diferencia significativa en cuanto a las curvas de supervivencia entre los dos grupos (p< 0.005). Los anteriores resultados sugieren que la resección hepática en pacientes con tumores pequeños es efectiva como tratamiento del hepatoma asociado con cirrosis.

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Résumé Au cours des 21 dernières années les auteurs ont soumis 63 malades atteints d'un cancer hépatocellulaire sur cirrhose à différentes thérapeutiques. Parmi eux 35 ont subi une résection hépatique. Ils ont été divisé en 2 groupes: selon que le diamètre de la tumeur était supérieur ou inférieur à 5 cm. Les résultats obtenus ont été comparé en fonction de la taille de la tumeur. Il a été constaté une différence significative entre l'âge des deux groupes mais aucune différence en ce qui concerne la durée de la maladie et les données biologiques. Le taux de résection a été de 89% quand le diamètre de la tumeur était inférieur à 5 cm (17 malades) et de 41% quand il était supérieur (18 malades). La mortalité globale a été de 14%. Dès que la diamètre de la tumeur était supérieur à 3 cm les caractères histologiques étaient identiques. Le taux de survie à 3 ans a été de 0% lorsque la tumeur était importante et de 53% quand elle était peu développée. Ces résultats permettent d'affirmer que la résection hépatique est efficace lorsque les malades atteints de cirrhose sont porteurs d'une tumeur de petite taille.

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Presented at the 8th World Congress of the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae at Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Clinical significance of associated nodular lesions of the adrenal in patients with aldosteronoma

Thirty-seven patients with primary aldosteronism were treated by unilateral total adrenalectomy during a 7-year period (1981–1987). The 37 patients were classified into 3 groups on the basis of adrenal pathology: unilateral solitary adenoma, 23 cases (group 1); unilateral adenomas, 3 cases (group 2); and adenoma with multiple macro- or microscopic nodules, 11 cases (group 3). The preoperative conditions of the patients (age, duration of hypertension, plasma renin activity, plasma aldosterone concentration, and serum potassium concentration), postoperative sequential changes of hormone levels, and outcome of hypertension were compared among the groups in order to determine whether the differences of adrenal pathology would affect the postoperative course. The preoperative parameters excluding age at surgery did not differ significantly among the 3 groups. The mean age in group 3, however, was slightly higher than in groups 1 and 2 (47.8 versus 42.8 versus 42.7 years). Postoperative hormonal changes were also similar, particularly in groups 1 and 3, staying within the normal range throughout the follow-up period (mean, 31 months; range, 3–86 months). However, postoperative improvement of hypertension showed marked differences, being significantl retarded in patients with multinodular lesions (group 3), about half of whom remained hypertensive even after 1 year. Nodular lesions other than adenoma(s) were, therefore, thought not to contribute to hormonal excess but to result from intractable hypertension.

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Resumen Treinta y siete pacientes con aldosteronismo primario fueron tratados mediante adrenalectomía total unilateral en un período de 7 años (1981–1987). Los 37 pacientes fueron clasificados en 3 grupos con base en la patología adrenal: adenoma solitario unilateral, 23 casos (grupo I); adenomas unilaterales, 3 casos (grupo 2); y adenoma con múltiples macro-o micronódulos, 11 casos (grupo 3). Las condiciones preoperatorias de los pacientes (edad, duración de la hipertensión, actividad de renina plasmática, concentración plasmática de aldosterona, y concentración sérica de potasio), los cambios postoperatorios secuenciales en los niveles hormonales, y el resultado de la hipertensión fueron comparados en los 3 grupos, con el objeto de determinar si las diferencias en la patología adrenal podrían afectar la evolución postoperatoria. Los parámetros preoperatorios, excluyendo la edad en el momento de la cirugía, no diferieron significativamente en los 3 grupos. La edad promedio en el grupo 3, sin embargo, fue ligeramente superior en los grupos 1 y 2 (47.8 versus 42.8 versus 42.7 años).Los cambios hormonales postoperatorios también fueron similares, particularmente en los grupos 1 y 3, manteniéndose dentro del rango normal a través del seguimiento (promedio, 31 meses; rango, 3–86). Sin embargo, la mejoría postoperatoria de la hipertensión exhibió diferencias marcadas, con aparación significativamente tardía en pacientes con lesiones nodulares (grupo 3); aproximadamente la mitad de éstos permanecieron hipertensos aún después de un año. Por consiguiente, se piensa que las lesiones nodulares diferentes del adenoma(s) no contribuyen al exceso hormonal sino que resultan de la hipertensión intratable.

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Résumé Trente-sept patients ayant un hyperaldostéronisme primaire ont eu une surrénalectomie totale unilatérale entre 1981 et 1987. Ces 37 patients ont été classés en 3 groupes selon la pathologie surrénalienne: adénome solitaire unilatéral, 23 cas (groupe 1); adénome unilatéral, 3 cas (groupe 2); et adénome avec nodules micro ou macroscopiques multiples, 11 cas (groupe 3). On a comparé les données préopératoires (âge, durée de l'hypertension, activité rénine plasmatique, concentration d'aldostérone plasmatique et kaliémie), les changements hormonaux postopératoires, et l'évolution de l'hypertension afin de déterminer si des différences de pathologie surrénalienne peuvent influencer l'évolution postopératoire. Les paramètres préopératoires (excepté l'âge) ne différaient pas de façon significative parmi les 3 groupes. L'âge moyen était plus élevé dans le groupe 3 que dans les groupes 1 et 2 (47.8 versus 42.8 versus 42.7 ans).Les variations hormonales postopératoires étaient également similaires, surtout dans les groupes 1 et 3, restant dans les limites de la normale pendant la période de suivi (moyenne, 31 mois; extrêmes, 3 à 86 mois). Cependant l'amélioration de l'hypertension postopératoire était différente, retardée de façon significative chez les patients ayant des lésions multinodulaires (groupe 3), la moitié d'entre eux restant hypertendus après un an. Les lésions nodulaires, étant donné que les adénomes ne donnent pas d'hypersécrétion hormonale, peuvent traduire plutôt une hypertension prolongée.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Outcome of microscopically nonradical,subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors

From 1983 to 1992 a total of 240 patients with a pancreatic head tumor underwent laparotomy to assess the resectability of the tumor. In 44 patients the tumor was not resected because of distant metastases (n=20) or major vascular involvement or local tumor infiltration (n=24) not detected during the preoperative workup. A palliative biliary and gastric bypass was performed in these patients. All other patients underwent a subtotal (Whipple's resection, n=164) or total (n=32) pancreaticoduodenectomy. However, in 56 cases after Whipple's resection, microscopic examination of the specimen showed tumor invasion in the dissection margins. For this reason, these resections were considered palliative. We compared hospital mortality, morbidity, and long-term survival of patients who had undergone a biliary and gastric bypass for a locally advanced tumor (group A, n=24) with a matched group of patients who had undergone a macroscopically radical Whipple's resection that on microscopic examination proved to be nonradical (group B, n=36). Both groups were comparable with regard to age (mean 61 years in both groups), duration of symptoms (8 weeks in group A and 10 weeks in group B), and tumor size (mean 4.25 cm in group A and 4.30 cm in group B). Median postoperative hospital stay was 18 days in group A and 25 days in group B. Postoperative complications (intraabdominal abscess, gastrointestinal hemorrhage, anastomotic leakage, delayed gastric emptying) occurred in 33% of patients in group A and in 44% of patients in group B. Hospital mortality was 0% and 3% in group A and group B, respectively. Survival in group B was significantly longer than in group A (p<0.03). Survivals after 1 and 2 years were 22% and 2% in group A versus 44% and 24% in group B, respectively. These results support our view that when a macroscopically radical resection seems feasible, a Whipple's resection should be carried out. In case of microscopic, residual tumor, the Whipple procedure offers acceptable palliation.

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Resumen Entre 1983 y 1992 se realizó laparotomía en 240 pacientes con tumores de la cabeza del páncreas con el objeto de determinar resecabilidad de la lesión. En 44 casos el tumor no fue resecado debido a la presencia de metástasis distantes (n=20), invasión vascular mayor o infiltración tumoral local (n=24) no detectadas en la valoración preoperatoria, realizandose derivación biliar y gástrica en todos. Todos los demás pacientes fueron sometidos a resección subtotal de Whipple (n=164) o a pancreatoduodenectomía total (n=32). Sin embargo, en 56 casos de resección de Whipple el examen microscópico del especimen demostró invasión tumoral en los márgenes de disección. Por esta razón, tales resecciones fueron consideradas paleativas. Comparamos la mortalidad hospitalaria, la morbilidad y la sobrevida a largo plazo de los pacientes que habían sido sometidos a derivación biliar y gástrica por un tumor localmente avanzado (grupo A, n=24) con un grupo similar de pacientes que habían sido sometidos a una resección de Whipple macroscópicamente radical y que luego en el examen microscoópico probó ser no radical (grupo B, n=36). Los dos grupos eran comparables en relación con la edad (promedio:61 años en ambos grupos), duración de los síntomas (8 semanas en el grupo A y 10 semanas en el grupo B) y tamaño del tumor (promedio:4.25 cm en el grupo A y 4.30 en el grupo B). La estancia postoperatoria fue de 18 días en el grupo A y de 25 días en el grupo B. Las complicaciones postoperatorias (abseso intraabdominal, hemorragia gastrointestinal, fuga anastomótica, vaciamiento gástrico retardado) se presentaron en 33% de los pacientes en grupo A y 44% de los pacientes en el grupo B. La mortalidad fue 0% y 3% en los grupos A y B respectivamente. OJO FALTA.

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Résumé Entre 1983 et 1992, 240 patients avec une tumeur de la tête du pancréas ont eu une laparotomie pour évaluer la résectabilité. Chez 44, la tumeur n'a pas été résequée en raison soit de métastase à distance (n=20), soit d'un envahissement vasculaire ou d'une infiltration locale (n=24) non détectés dans le bilan préopératoire. Une dérivation palliative, biliaire et gastrique, a été effectuée chez ces patients. Tous les autres patients ont eu une duodénopancréatectomie céphalique (Whipple, n=164) ou une duodénopancréatectomie totale (n=32). Cependant, chez 56 patients, après examen histologique, on a découvert un envahissement des marges de la résection. Ces résections ont été considérées comme «palliatives». Nous avons comparé la mortalité et la morbidité hospitalières ainsi que la survie à long terme des patients qui ont eu une dérivation double, biliaire et gastrique pour tumeur avancée (n=24, groupe A) avec un groupe apparié qui avait eu une résection de Whipple qui s'est montrée palliative après examen histologique des marges (groupe B: n=36). Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge (61 ans dans les deux groupes), la durée des symptômes (8 semaines dans le groupe A, et 10 semaines dans le groupe B), et la taille de la tumeur (moyenne = 4.25 cm dans groupe A et 4.30 cm dans le groupe B). La durée médiane d'hospitalisation a été de 18 jours dans le groupe A et de 25 jours dans le groupe B. On a observé des complications postopératoires (abcès intra-abdominal, hémorragie gastro-intestinale, vidange gastrique retardé) chez 33% des patients dans le groupe A et chez 44% des patients dans le groupe B. La mortalité hospitalière a été de 0% et de 3% dans les groupes A et B, respectivement. La survie à un et à deux ans ont été respectivement de 22% et de 2% dans les groupes A, et de 44% et de 24% dans le groupe B. Ces rèsultats renforcent notre conviction que lorsqu'une résection radicale semble possible, il faut effectuer une duodénopancréatectomie céphalique. En cas de tumeur résiduelle, cette intervention fournit un confort et une survie acceptables.

     

Prospective randomized double-blind trial of branched chain amino acid enriched versus standard parenteral nutrition solutions in traumatized and septic patients

The addition of branched chain amino acids (BCAA) to total parenteral nutrition (TPN) solutions of balanced aminoacid composition has been reported to result in improved nitrogen balance, preservation of plasma protein levels, and improved immune function; however, only a few large clinical studies have been performed, yielding conflicting results. We, therefore, studied in a prospective, randomized double blind trial, the effects of BCAA enrichment of an otherwise isonitrogenous and isocaloric TPN solution on plasma protein levels in 101 traumatized and septic patients. TPN-derived nitrogen intake was similar in both study groups. Nitrogen balances in the BCAA group (n=49) were not different from those in the standard group (n=52). Plasma total protein levels increased significantly in the standard group resulting in a significant difference between study groups on day 7. Pre-albumin levels increased significantly in the BCAA group and in the standard group. The number of neutrophils (rods) was significantly lower in the standard group compared to the BCAA group on day 7. Lymphocytes increased significantly in the standard group as did the number of platelets, resulting in a significant difference between study groups on day 7. We conclude that BCAA enrichment of standard TPN solutions does not result in more efficient nitrogen metabolism in septic or traumatized patients.

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Resumen Se ha informado que la adición de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) a las soluciones de nutrición parenteral total (NPT) de formula balanceada de aminoácidos resulta en mejor balance de nitrógeno, preservación de los niveles plasmáticos de proteínas, y superior función inmune. Sin embargo, sólo unos pocos estudios clínicos de envergadura han sido realizados, los cuales aportan resultados contradictorios. Es por ello que nos propusimos estudiar, en un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, los efectos de la solución isonitrogenada e isocalórica de NPT enriquecida con AARC sobre los niveles plasmáticos de proteína en 101 pacientes sépticos y traumatizados.El aporte de nitrógeno fue similar en los grupos. Los balances de nitrógeno en el grupo que recibió AACR (n=49) no aparecieron diferentes de los observados en el grupo estándar (n=52). Los niveles plasmáticos de proteína total aumentaron en forma significativa en el grupo estándar, lo cual resultó en una diferencia significativa en el día 7. Los niveles de prealbÚmina aumentaron significativamente en el grupo AACR y en el grupo estándar. El nÚmero de neutrófilos (bandas) fue significativamente menor en el grupo estándar en comparación con el grupo AACR en el día 7. Los linfocitos aumentaron significativamente en el grupo estándar, así como el nÚmero de trombocitos, lo cual resultó en una diferencia significativa entre los 2 grupos en el día 7.Nuestra conclusión es que el enriquecimiento de las soluciones estándar de NPT con AACR no resulta en un metabolismo de nitrógeno más eficiente en pacientes sépticos o traumatizados.

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Résumé En ajoutant des acides aminés ramifiés (AAR) aux solutions d'alimentation entérale totale (AET) de composition équilibrée en acides aminés, on pense améliorer le bilan azoté, conserver les taux plasmatiques de protéines, et stimuler la fonction immune. Cependant, peu d'études cliniques ont traité ce sujet et leurs résultats sont contradictoires. Nous avons donc comparé, par une étude prospective randomisée en double aveugle, les effets sur les taux de protéines plasmatiques des AAR ajoutés aux solutions d'AET, par ailleurs parfaitement équilibrées en azote et en calories. Cette étude a été menée chez 101 patients ayant eu un traumatisme et/ou un problème septique.L'apport azoté était similaire dans les deux groups. Les bilans azotés dans le groupe AAR (n=49) ne différaient pas de ceux du groupe classique (n=52). Le taux de protéine plasmatique totale a augmenté significativement chez les patients traités de faÇon classique: la différence entre les deux groupes était significative au J7. Les taux de préalbumine ont augmenté de faÇon significative dans les deux groupes. La numération des neutrophiles était significativement plus basse dans le groupe classique au J7. Les taux de lymphocytes et de thrombocytes ont augmenté de faÇon significative dans le groupe classique: la différence était significative au J7.Nous concluons que l'AET enrichie d'AAR n'améliore pas le métabolisme azoté chez les patients ayant eu un traumatisme et/ou un problème septique.

     

Neoadjuvant chemotherapy for high-grade advanced gastric cancer

Fifty-five patients with high-grade advanced gastric cancer in whom the presence of stage IV was confirmed by preoperative diagnostic imaging were treated with PMUE therapy by a combined use of cisplatin (CDDP) 75 mg/m², mitomycin C (MMC) 10 mg/body, etoposide 150 mg/body, and UFT (a combination of 1-(2-tetrahydrofuryl)-5-fluorouracil and uracil in a molar ratio of 14) 400 mg/day. CDDP and MMC was administered intravenously on the first day, followed by etoposide 50 mg/day on the 3rd, 4th, and 5th days. All the patients had measurable lesions that were evaluated by computed tomography scanning before and after the treatments. These patients were allocated randomly to two groups. Of these cases, 29 belonged to the neoadjuvant chemotherapy (NAC) group to whom PMUE therapy was given preoperatively; the remaining 26 patients underwent operation first and received PMUE thereafter (control group). Background factors did not differ significantly between the two groups. The response rate was higher in the NAC group than in the control group (62% in the former versus 35% in the latter). The resectability rates were 79% and 88% in the NAC and control groups, respectively. However, the rate of potentially curable cases was higher in the NAC group than in the control group (38% in the former versus 15% in the latter). Among the nonresection cases, the prognosis was highly unfavorable in both groups. In the resection cases, however, the survival rate was significantly better in the NAC group than in the control group. These results may indicate that in patients with high-grade, advanced gastric cancer initial chemotherapy (neoadjuvant chemotherapy) and then surgery should be considered.

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Resumen Cincuenta y cinco casos de cáncer gástrico avanzado, en los cuales se había confirmado el Estado IV mediante imágenes diagnósticas preoperatorias, recibieron quimioterapia PMVE con el uso combinado de cisplatino (CDDP) 75 mg/m², MMC 10 mg/cuerpo, Ectoposide 150 mg/cuerpo y VHF 400 mg/día. El CDDP y el MMC fueron administrados por vía intravenosa en el primer día, seguidos de Ectoposide 50 mg/día en los días 3, 4 y 5. Todos los pacientes exhibían lesiones medibles, las cuales fueron valoradas por escanografía computadorizada antes y después del tratamiento. Los pacientes fueron ubicados al azar en dos grupos; 29 quedaron en el grupo de la quimioterapia neoadyuvante (QNA) en el cual la quimioterapia PMVE fue practicada preoperatoriamente, y los 26 pacientes restantes fueron sometidos primero a operación y luego a quimioterapia PMVE, constituyendose en el grupo de control. Los antecedentes médicos no eran significativamente diferentes en los dos grupos. La respuesta fue mayor en el grupo de QNA en comparación con el grupo control (62% vs 35%). La tasa de resecabilidad fue de 79% y 88% en el grupo QNA y en el grupo de control, respectivamente. Sin embargo, la rata de casos potencialmente curables fue más alta en el grupo de QNA, en comparación con el grupo control (38% vs 15%). En los casos no resecados, sin embargo, la tasa de sobrevida fue significativamente superior en el grupo de QNA en comparación con el grupo control. Tales resulados pueden significar que en pacientes con cáncer gástrico de alto grado y en estado avanzado se debe considerar primero la quimioterapia como paso inicial (quimioterapia neodyuvante), y luego la cirugía.

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Résumé Cinquante-cinq cas de cancer gastrique avancé, à potentiel très malin (stade IV à l'imagerie préopératoire), ont été traités par une chimiothérapie PMUE comprenant une combinaison de CDDP, 75 mg/m², MMC, 10 mg/Kg poids corporel, d'etopocide, 150 mg/Kg poids corporel et d'UFT, 400 mg/jour. Le CDDP et le MMC ont été donnés par voie intraveineuse à Jl, suivis d'etoposide, 50 mg/jour aux jours 3, 4 et 5. Tous les patients avaient des lésions qui ont pu être évaluées par la tomodensitométrie avant et après le traitement. Ces patients ont été randomisés en deux groupes: 29 ont eu une chimiothérapie néoadjuvante (CNA) par le PMUE en préopératoire, alors que les 26 autres ont d'abord été opérés, et ensuite ont reçu une chimiothérapie PMUE (groupe contrôle). Les caractéristiques des deux groupes ne différaient pas de façon significative. Le taux de réponse était plus haut dans le groupe CNA par rapport au groupe contrôle (62% contre 35%). Le taux de résecabilité était respectivement, de 79 et 88% dans les deux groupes. Le taux de cas potentiellement curables, cependant, était plus élevé dans le groupe CNA par rapport au groupe contrôle (38% contre 15%). Dans les cas de cancer gastrique non réséqués, le pronostic était extrêmement mauvais, quel que soit le groupe. Dans les cancers réséqués, la survie était significativement plus élevée dans le groupe CNA comparé au groupe contrôle. Ces résultats indiquent que chez les patients ayant un cancer gastrique avancé à potentiel très malin, une chimiothérapie néoadjuvante (d'emblée), suivie de chirurgie, peut être le meilleur choix thérapeutique.

     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.

     

Microsurgical free fibular bone transfer: A technique for reconstruction of large skeletal defects following resection of high-grade malignant tumors

In selected patients with localized malignant bone tumors, radical en bloc resection with adjuvant chemotherapy is now performed. Vascularized bone autografts can be used for secondary reconstruction of the bone defect. These grafts have the advantages of the nonvascularized ones, as well as the advantages of preserved viability. The fibula is usually the most suitable donor bone. Our surgical technique and the advantages and limitations of vascularized bone grafts are discussed.

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Resumen En pacientes seleccionados de tumores óseos malignos localizados se puede realizar la resección en bloque con quimioterapia adyuvante, y es posible utilizar autoinjertos vascularizados de hueso para la reconstrucción secundaria del defecto óseo. La técnica del autoinjerto óseo vascularizado ha sido desarrollada en un esfuerzo por evitar los problemas de la revascularización de los injertos óseos convencionales. Los injertos óseos vascularizados poseen las ventajas de los no vascularizados, y todas las ventajas de la conservación de su viabilidad. Los injertos vascularizados, siendo independientes de la vecina vascularidad del lecho recipiente, parecen tolerar bien la irradiación y son resistentes a la infección. El peroné es generalmente el hueso más adecuado para servir como donante. Debido al estado vascular de la extremidad, no siempre es posible utilizar un injerto óseo vascularizado para la reconstrucción. El papel primordial del cirujano debe ser el de resecar el tumor maligno con márgenes adecuados de tejido normal, tanto de tejidos blandos como de hueso. Este objetivo no debe verse comprometido por tratar de preservar vasos que puedan permitir la reconstrucción con un injerto óseo vascularizado. En este artículo se discuten los aspectos de nuestra técnica quirúrgica y las ventajas y limitaciones de los injertos óseos vascularizados.

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Résumé Certaines tumeurs malignes osseuses sélectionnées avec attention relèvent de nos jours d'une résection radicale en bloc complétée par la chimiothérapie. Des autogreffes osseuses bien vascularisées peuvent être employées pour procéder à la reconstruction d'un segment de squelette réséqué. Ces greffes présentent outre les mêmes avantages que les greffes non vascularisées le fait que leur viabilité est conservée. Le péroné constitue le greffon osseux de choix. La technique chirurgicale suivie par les auteurs ainsi que les avantages et la limitation des indications des greffes osseuses vascularisées sont étudiées et discutées dans l'article.

     

Prophylaxis with intraoperative chemohyperthermia against peritoneal recurrence of serosal invasion-positive gastric cancer

Continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP) with a solution which contains 30 mg mitomycin C and 300 mg cisplatin has been introduced as a prophylactic treatment for peritoneal recurrence after curative resection of 79 advanced gastric cancers. The control group consisted of 81 patients with advanced gastric cancer who underwent curative surgery during the same period. CHPP was performed for 60 minutes by perfusing MMC- and CDDP-containing saline solutions warmed at 43.5°C by a special CHPP device. In patients with pathologically confirmed serosal invasion-positive tumors, the survival rate of the CHPP group was significantly higher than that of the control group. A survival advantage for stage IV patients was also obtained by CHPP. However, there was no survival advantage between the CHPP group and the control group with serosal invasion-negative tumors. Adverse effects were observed in four patients who underwent CHPP: One developed severe bone marrow suppression, and transient hyperazotemia was ebserved in the other three. There was no difference in the incidence of mortality and morbidity between the two groups. These results indicate that CHPP is a safe, readily available prophylactic therapy for peritoneal recurrence after gastric cancer surgery.

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Resumen La perfusión hipertérmica peritoneal continua (CHPP) con una solución que contiene 30 mg de mitomicina C y 300 mg de cisplatino ha sido introducida como tratamiento profiláctico para prevenir recurrencia peritoneal luego de la resección curativa en 79 pacientes con cáncer gástrico avanzado. El grupo control consistió en 81 pacientes con cáncer gástrico avanzado que fueron sometidos a cirugía curativa en el mismo período de tiempo. La CHPP fue realizada durante 60 minutos con solución salina con MMC y CDDP calentada a 43.5°C por medio de un sistema de CHPP. En los pacientes con invasión serosa confirmada histológicamente, la tasa de sobrevida del grupo CHPP fue significativamente mayor que la del grupo control. También se detectó una ventaja de sobrevida en los pacientes en estado IV tratados con CHPP. Sin embargo, no se encontró ventaja en cuanto a sobrevida entre el grupo CHPP y el grupo control en los pacientes con tumores negativos para invasión serosa. Efectos adversos fueron registrados en 4 pacientes con CHPP:1 desarrolló severa depresión de la médula ósea, e hiperazotemia transitoria fue observada en los otros 3 pacientes. Sin embargo, no se halló diferencia en cuanto a mortalidad y morbilidad entre los dos grupos. Estos resultados indican que la CHPP es una modalidad terapéutica segura y fácilmente disponible para prevenir la recurrencia peritoneal luego de cirugía por cáncer.

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Résumé La perfusion continue hyperthermique (CHPP) avec une solution contenant 30 mg de mytomycine C (MMC) et 300 mg de cisplatine (CDDP) a été utilisée comme traitement prophylactique pour prévenir la récidive péritonéale chez 79 patients avec un cancer gastrique avancé réséqué. Un groupe composé de 81 patients avec un cancer gastrique avancé qui ont eu une chirurgie à visée curatrice pendant la même période de temps a servi de contrôle. La CHPP, perfusion de MMC et de CDDP mélangés au sérum physiologique réchauffé à 43.5°C par un appareil spécial, était administrée pendant 60 minutes. Lorsque l'envahissement séreux a été confirmé par l'examen anatomopathologique, la survie des patients ayant eu la CHHP était significativement plus longue que lorsque les patients n'avaient pas eu de CHHP. La survie des patients classés stade IV était également améliorée. Il n'y avait aucune amélioration, par contre, de la survie lorsque la couche séreuse n'était pas envahie. Des effets secondaires ont été observés chez quatre patients qui ont une CHHP: un a développé une aplasie médullaire sévère, alors que les trois autres n'ont eu qu'une hyperazotémie transitoire. Il n'y avait, en définitive, aucune différence de mortalité ou de morbidité entre les deux groupes. Ces résultats indiquent que la CHPP est sûre et facilement disponible comme thérapie prophylactique contre la récidive péritonéale après résection de cancer gastrique.

     

Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcer does not increase operative mortality: A prospective controlled trial

One hundred and sixty-two patients with nonsealed perforated duodenal ulcer have been studied prospectively. These patients were randomized to undergo simple closure (83 patients) or closure and vagotomy (79 patients); the vagotomy was either a truncal vagotomy (71 patients) or a proximal gastric vagotomy (8 patients). One operative death was recorded in the simple closure group, that of a 92-year-old woman operated 36 hours after the onset of perforation, who died on the seventh postoperative day of infectious pulmonary complications. There were no deaths in the vagotomy group. The mortality in the 2 groups, simple closure and vagotomy, can be assumed to be similar according to a decision-making rule based on confidence interval limits (p<0.05). Complications and postoperative course were similar in both groups except for wound infection, which was more frequent in the vagotomy group than in the simple closure group (p<0.05). Two previous prospective clinical trials have shown that relief of symptoms was better in the group treated by definitive surgery than in the control group treated by simple closure. Demonstration of similar mortality rates in simple closure and vagotomy groups failed in these 2 trials because of a high type II error. We conclude therefore, that because of equal postoperative mortality (p<0.05) and better long-term results, definitive surgery is better than simple closure in the treatment of nonsealed perforated duodenal ulcer.

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Resumen Ciento sesenta y dos pacientes con úlcera duodenal perforada y no autosellada han sido estudiados en forma prospectiva. Estos pacientes fueron randomizados para recibir cierre simple de la perforación (83 pacientes) o cierre y vagotomía (79 pacientes); la vagotomía fue troncular en 71 pacientes y gástrica proximal en 8 pacientes. Se presentó una muerte en el grupo de cierre simple, la de una mujer de 92 años operada a las 36 horas de ocurrida la perforación, quien falleció en el séptimo día por complicaciones sépticas pulmonares. No hubo muertes en el grupo de las vagotomías. Se puede asumir que la mortalidad es similar en los 2 grupos, cierre simple y vagotomía, de acuerdo con el análisis estadístico (p<0.05). La incidencia de complicaciones y la evolución postoperatoria fueron similares en los 2 grupos, a excepción de la tasa de infectión de herida que fue mayor en el grupo de vagotomía que en el grupo de cierre simple (p<0.05). Dos ensayos clínicos prospectivos anteriores han demostrado que el control de los síntomas es superior en los pacientes tratados con cirugía definitiva que en los pacientes tratados con cierre simple. La demostración de similares tasas de mortalidad en los grupos de cierre simple y de vagotomía resultó fallida en estos 2 ensayos clínicos debido a un elevado riesgo de error tipo II en una muestra de tan reducido tamaño. En consecuencia, nuestra conclusión es que en virtud de igual tasa de mortalidad postoperatoria (p<0.05) y mejores resultados a largo plazo, la cirugía definitiva es superior al cierre simple en el tratamiento de la úlcera duodenal perforada y no autosellada.

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Résumé Cent soixante deux patients ayant une perforation d'ulcère duodénal non couverte ont été étudiés prospectivement. Après randomisation, ces patients ont été repartis en 2 groupes: les patients du groupe I (N=83) ont subi une fermeture simple, ceux du groupe II (N=79), une vagotomie associée. La vagotomie était tronculaire chez 71 patients et suprasélective chez 8 patients. Il y a eu une seule mort dans le groupe I: il s'agissait d'une femme opérée 36 heures après la perforation, et décédée au 7ème jour postopératoire de complications pulmonaires infectieuses. Il n'y a pas eu de mortalité dans le groupe II (vagotomie). La mortalité dans chacun des 2 groupes peut être présumée égale selon une règle basée sur les intervalles de confiance (p<0.05). Le taux des complications, excepté l'infection pariétale, plus fréquente dans le groupe II que dans le groupe I, et l'évolution postopératoire étaient les mêmes dans les 2 groupes. Deux études prospectives déjà publiées ont démontré que la chirurgie définitive améliorait de façon significative la symptomatologie par rapport à la fermeture simple. Cependant, il n'a pas été possible de démontrer que la mortalité des 2 groupes était similaire en raison d'une erreur du type II trop importante. Nous concluons que puisque la mortalité postopératoire est égale avecp<0.05, et les résultats meilleurs, la chirurgie définitive est meilleure que la fermeture simple dans le traitement en urgence de la perforation en péritoine libre d'ulcère duodénal.

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Members of the Association for Surgical Research who have participated in the study are: Jean-Louis Bernard, M.D., François Dazza, M.D., Jean-François Delalande, M.D., Bernard Descottes, M.D., François Desmaizieres, M.D., Gérard Desvignes, M.D., André Elhadad, M.D., Jacques Emer, M.D., Pierre-Louis Fagniez, M.D., Yves Flamant, M.D., Serge Hannoun, M.D., Henri Hennet, M.D., Daniel Keller, M.D., Patrice Laigneau, M.D., François Lemoine, M.D., Pierre Meyer, M.D., Xavier Pouliquen, M.D., François Poulton, M.D., Michel Rodary, M.D., Nelly Rotman, M.D., François Rouffet, M.D., Jean-Louis Sicard, M.D., and Christian Thomsen, M.D.     

Comparison of the results of different surgical techniques in the management of hydatid cysts of the liver

Between 1980 and 1985, a total of 260 patients with hydatid cysts of the liver have been treated surgically at the Department of Surgery of University Hospital of Ankara. All patients with organ cysts of other than the liver are excluded. In this retrospective study, the results of different surgical techniques were compared with respect to postoperative complications, morbidity, mortality, and recurrence of disease. Patients were divided into 2 groups retrospectively. The first group (I) involved patients treated without drainage (n=87), and the second group (II) involved patients treated with external drainage (n=173). Postoperative complication rates were 10.8% in group I, and 65.8% in group II. Mean postoperative hospital stay was 9.9±0.8 days in group I, and 20.6±1.1 days in group II. Most of the patients in group II had purulent or biliary discharge from the drainage site (average, 199±47 days). During the follow-up period, which varied from 1 to 6 years, recurrence rates were not significantly different in the 2 groups. The results strongly suggest that in the management of uncomplicated hydatid cysts of the liver, the surgical techniques which do not employ drainage of the cystic cavity are superior to those which use drainage.

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Resumen Entre 1980 y 1985 fue operado un total de 260 pacientes con quistes hidatfdicos del hfgado en el Departamento Quirúrgico del Hospital Universitario de Ankara. Pacientes con quistes en otros órganos diferentes del hfgado fueron excluidos de la investigation. En este estudio retrospectivo se comparan los resultados de diferentes técnicas quirúrgicas con respecto a complicaciones postoperatorias, morbilidad, mortalidad, y recurrencia de la enfermedad. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos. En el grupo I se incluyeron los pacientes tratados sin drenaje (n=87), y en el grupo II los tratados con drenaje externo (n=173).La tasa de complicaciones postoperatorias fue de 10.8% en el grupo I, y de 65.8% en el grupo II. El promedio de estancia hospitalaria fue de 9.9±0.8 días en el grupo I, y 20.6±1.1 en el grupo II. La mayoría de los pacientes del grupo II presentaron drenaje purulento o biliar por el sitio de salida del dren (promedio 199±47 días). Durante el período de seguimiento, que varié entre 1 a 6 años, las tasas de recurrencia no fueron significativamente diferentes en los 2 grupos.Los resultados sugieren que en el manejo de los quistes hidatídicos no complicados del hígado, es mejor la técnica quirúrgica que no emplea drenaje externo de la cavidad quística, que aquella que sí la utiliza.

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Résumé Entre 1980 et 1985, 260 patients ont été traités pour kyste hydatique du foie dans le service de chirurgie de l'Hôpital Universitaire d'Ankara. Tous les patients avec des kystes dans d'autres organes que le foie ont été exclus de cette étude. Dans cette étude rétrospective, les résultats des différentes techniques chirurgicales ont été comparés: complications postopératoires, morbidité, mortalité, et récidive. Les patients ont été rétrospectivement divisés en 2 groupes: (a) dans le groupe I (n=87), les patients ont subi un geste chirurgical ne comprenant pas de drainage; (b) dans le groupe II (n=173), les patients ont subi un geste chirurgical comprenant un drainage externe.Le taux de complications postopératoires était 10.8% dans le groupe I, et 65.8% dans le groupe II. La durée moyenne du séjour à l'hôpital était de 9.9 ± 0.8 jours dans le groupe I, et de 20.6±1.1 jours dans le groupe II. La plupart des patients du groupe II ont eu un écoulement postopératoire soit purulent, soit bilieux (moyenne, 199±47 jours). Pendant la période de surveillance variant de 1 à 6 ans, les taux de récidive des 2 groupes ne différaient pas de façon significative.Ces résultats suggèrent que, dans le traitement des kystes hydatiques du foie non compliqués, les techniques chirurgicales ne comportant pas de drainage externe de la cavité kystique sont meilleures que les autres.

     

All-in-one: Conventional versus two different all-in-one solutions for total parenteral nutrition of surgical intensive care patients

Three randomly selected groups of 10 surgical patients under intensive care were prospectively studied concerning the utility and effectiveness of postoperative or posttraumatic parenteral nutrition during 7 days with different solutions: conventional total parenteral nutrition (TPN) with amino acids and glucose (AA/G), or all-in-one solutions with amino acids, fat, and carbohydrates either as glucose (AIO/G) or as a mixture of the polyoles sorbitol and xylitol (AIO/P). The AIO solutions were delivered in stable ready-to-use mixtures and needed no further processing before administration. Efficiency of all regimens in improving nutritional status was documented. Comparing the 3 groups, we found one important difference: the blood glucose level was significantly lower in the AIO/P group than in the other 2 groups with glucose as the carbohydrate (p<0.001). Furthermore, the bilirubin increase observed in all 3 groups, probably a sign of cholestasis, was significantly higher in the AIO/P group versus conventional TPN. We, therefore, conclude that immediate postoperative or posttraumatic nutrition with an AIO solution was safe and its handling simple. In our patients with stress-induced glucose intolerance early after major surgery or trauma, the AIO/P solution without glucose produced less hyperglycemia and compared favorably with conventional TPN or an AIO glucose solution. Both AIO solutions were well tolerated and side effects requiring interruption of the therapy did not occur.

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Resumen Tres grupos de 10 pacientes de cuidado intensivo seleccionados al azar fueron estudiados en forma prospectiva en relación a la utilidad y efectividad de nutrición parenteral postoperatoria o postraumática en el curso de 7 días, con diferentes soluciones: nutrición parenteral total (NPT) convencional con aminoácidos y glucosa (AA/G), soluciones todasen-una con aminoácidos, grasa y carbohidratos como glucosa (TEU/G) o como mezcla de los polioles sorbitol y xilitol (TEU/P). Las soluciones TEU fueron administradas en forma de mezclas estables y listas para uso, las cuales no necesitan ningún procesamiento adicional antes de ser administradas. El grado de eficiencia, en cuanto a su capacidad de mejorar el estado nutricional, de cada uno de estos regímenes fue determinado. Al comparar los tres grupos encontramos como diferencia importante el que el nivel sanguíneo de glucosa apareció significativamente menor en el grupo TEU/P que en los otros dos grupos que recibieron glucosa como carbohidrato (p<0.001). Además, el aumento de bilirrubina observado en los tres grupos, probablemente como signo de colestasis, apareció significativamenta más alto en el grupo TEU/P en comparación con el regimen de NPT convenional libre de grasa. No se observó diferencia significativa entre las dos soluciones TEU. Hemos llegado a la conclusión de que la nutrición en el estado postoperatorio o postraumático immediato con solución TEU es segura y de fácil manejo. En nuestros pacientes con intolerancia a la glucosa inducida por el estrés de la cirugía mayor o del trauma, la solución TEU/P libre de glucosa produjo menos hiperglicemia y se compara favorablemente con la NPT convencional y con la solución TEU/G. Ambas soluciones TEU fueron bien toleradas y no presentaron efectos colaterales que requirieran interrupción de la terapia.

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Résumé Trois groupes de 10 malades soumis à des soins intensifs et sélectionnés au hasard ont fait l'objet d'une étude prospective concernant l'utilité et l'efficacité de l'alimentation parentérale pratiquée pendant une période de 7 jours chez des opérés et des blessés. Plusieurs solutions ont été employées: solution classique contenant des amino-acides et du glucose (AA/G), solutions complexes contenant des amino-acides, des graisses et des hydrates de carbone sous la forme soit de glucose (AIO/G) soit de polyoles: sorbitol et xylitol (AIO/P). Les solutions complexes employées étaient préalablement préparées et ne nécessitaient aucune manipulation. L'efficacité de ces diverses solutions sur l'état nutritif fut analysée. Comparant les trois groupes les auteurs ont constaté une importante différence dans le taux du glucose sanguin, ce taux étant significativement diminué dans le troisième groupe (AIO/P). D'autre part, l'élévation du taux de bilirubine constatée dans les trois groupes, un signe de cholestase, était significativement plus marquée dans le group AIO/P par rapport au soluté classique. Ils concluent de ces faits que l'alimentation à l'aide d'une solution complexe (AIO ou all-in-one) en postopératoire ou chez le blessé est dénuée de dangers et facile à pratiquer. Chez leurs patients qui présentaient une intolérance glucidique induite par le stress post-traumatique ou postopératoire, l'emploi d'une solution du 3ème type (AIO/P) ne contenant pas de glucose ne provoqua pas d'hyperglycémie; elle se compare donc favorablement avec la solution classique et la solution complexe de glucose (AIO/G). Les deux solutions complexes furent bien tolérées et ne provoquèrent pas d'effets secondaires nécessitant l'interruption de l'alimentation parentérale.

     

Long-term changes in bone mass after partial gastrectomy in a well-defined population and its relation to tobacco and alcohol consumption

We studied the long-term effect of partial gastrectomy on bone metabolism in a well defined population of gastrectomized patients compared to an age- and sex-matched group with unoperated peptic ulcers (controls). We selected 61 individuals between 61 and 70 years old at the time of investigation who had been operated on at the same surgical department an average of 20 years earlier. Compared to unoperated ulcer patients, we found reduced bone mass of the distal forearm in the operated groups. The serum level of calcidiol was significantly reduced in Billroth I (BI) operated women and insignificantly lower in the other operated groups. In men, ionized and total calcium was reduced, and 24-hour excretion of hydroxyproline in the urine was increased (p(0.05). Biochemical signs of osteomalacia were found in one gastrectomized patient only. There were no significant differences between operated and unoperated patients in serum levels of alkaline phosphatases, iPTH, calcitriol, or the 24-hour urine calcium/creatinine excretion, even though there was a trend towards lower 24-hour urine calcium/creatinine ratio and increased levels of iPTH in the operated groups. There was no correlation between the daily alcohol consumption or cumulative tobacco consumption and bone mineral content in each group. Gastrectomized women smoked much more than control women, and smoking may be a determinant factor for the bone loss, as it is in healthy persons. Operated patients had a lower intake of milk products. All patients were exposed to sunlight for more than 3 hours/week. It is suggested that osteopenia after gastrectomy might be caused by calcium depletion rather than lack of vitamin D. The consumption of tobacco but not of alcohol was connected to bone loss.

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Resumen Hemos estudiado los efectos a largo plazo de la gastrectomía parcial sobre el metabolismo óseo en una población bien definida de pacientes gastrectomizados, comparándola con un grupo de similar edad y sexo con úlceras pépticas no operadas (controles). Seleccionamos 61 individuos entre los 61 y 70 años de edad en el momento de la investigación que fueron oprados 20 años antes, en promedio, en el mismo departamento de cirugía. Comparados con los pacientes ulcerosos no operados, encontramos, una reducción en la masa ósea del antebrazo distal en los grupos operados. El nivel sérico de calcidiol apareció significativamente reducido en las mujeres operadas con BI e insignificativamente más bajo en los otros grupos operados. En los hombres, el calcio ionizado y el calcio total aparecieron reducidos y la excreción urinaria de 24 horas de hidroxiprolina apareció aumentada (p<0.05). Se encontraron signos bioquímicos de osteomalacia solamente en un paciente gastrectomizado. No se hallaron diferencias significativas en los niveles séricos de fosfatasas alcalinas, HTPi, calcitriol, o la excreción calcio/creatinina en orina de 24 horas, entre los pacientes operados y los no operados, aunque se presentó una tendencia hacia disminución de la relación calcio/creatinina en orina de 24 horas y un aumento en los niveles de PTHi en los grupos operados. No hubo correlación entre el consumo diario de alcohol y el consumo acumulado de tabaco y el contenido mineral en los dos grupos. Las mujeres gastrectomizadas fumaban bastante más que las mujeres control, y el cigarrillo puede ser un factor determinante para la pérdida ósea tal como ocurre en las personas sanas. Los pacientes operados exhibieron una menor ingesta de productos lácteos. Todos los pacientes tuvieron exposición a la luz solar por más de 3 horas/semana. Se sugiere que la osteopenia luego de gastrectomía puede ser causada por depleción de calcio más que por falta de vitamina d. El consumo de tabaco pero no de alcohol apareció relacionado con la pérdida ósea.

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Résumé Les effets à long terme de la gastrectomie partielle sur le métabolisme osseux ont été étudiés dans une population bien définie de patients gastrectomisés et comparés à une population de patients appariés selon l'âge et le sexe, ayant un ulcère gastrique non-opéré (groupe témoin). Les dossiers de 61 individus agés entre 61 et 70 ans, opérés en moyenne 20 ans plus tôt, dans le même département de chirurgie ont été examinés. Par rapport aux patients non opérés ayant un ulcère, la masse osseuse de l'avant-bras distal était diminuée chez les gastrectomisés. Le taux sérique de calcidiol était significativement réduit chez les femmes ayant une gastrectomie Billroth I et plus bas (NS) chez les autres opérés. Chez l'homme, les taux sériques de calcium ionisé et de calcium total étaient plus bas, et l'excrétion en 24 heures de l'hydroxyproline était augmentée dans les urines (p<0.05> ). Des signes biochimiques d'ostéomalacie ont été retrouvés chez un seul patient gastrectomisé. II n'y avait aucune différence significative entre les patients opérés et non opérés en ce qui concernaient les taux de phosphatases alcalines, de l'iPTH, du calcitriol, ou de Fexcrétion par 24 heures du rapport calcium/créatinine, bien que ce dernier rapport tendait à être plus bas et le taux d'iPTH a été augmenté chez les opérés. Il n'y avait aucune corrélation entre la consommation quotidienne ou cumulative en alcool et en tabac et ie contenu minéral osseux dens chaque groupe. Toujours par rapport aux témoins, les femmes gastrectomisées consommainet bien plus de tabac, et ce facteur était déterminant dans la perte osseuse. Les patients opérés consommaient moins de produits laitiers. Tous les patients étaient exposés au soleil pendant plus de 3 heures/semaine. On suggère que l'ostéopénie après gastrectonie pourrait être en rapport avec une déplétion en calcium plutôt qu'un déficit en vitamine D. La consommation en tabac mais pas en alcool semble associée à l'ostéopénie.

     

Apparent normobasemia as a negative prognostic sign immediately after hepatectomy

The acid-base balance from the postoperative day (POD) 1 to POD 3 after cirrhotic liver resection was investigated in relation to operative outcome by conducting a retrospective study on the changes in arterial ketone body ratio (AKBR), which reflects the hepatic mitochondrial redox state, and arterial blood gas analysis. Patients were grouped according to their outcome: hospital death (HD) and or good outcome, the latter group acting as controls (CTR). Metabolic alkalosis developed in a significant number of the CTR patients (p<0.01), who had high AKBR values. By contrast, metabolic alkalosis did not develop in the HD group, with significantly lower AKBR (p<0.001), and there was almost normobasemia. There were no significant differences in the need for mechanical respiratory assistance, the amounts of fresh frozen plasma administered, and renal function test results between the two groups on each of 3 postoperative days. These data indicated that the absence of metabolic alkalosis during the early postoperative days reflects disruption of energy metabolism in the remnant liver, and that the apparent normobasemia is a significant indicator of poor prognosis after cirrhotic liver resection.

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Resumen Se investigó el estado del balance ácido-base apartir del primer día postoperatorío (DPO 1) hasta el DPO 3 luego de resección de hígado cirrótico, en relación con el resultado operatorio por medio de un estudio retrospectivo sobre los cambios en la relación de los cuerpos cetónicos arteriales (RCCA), la cual refleja el estado redox mitocondrial, y el análisis de los gases arteriales. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: patientes muertos en el hospital (MH) y pacientes del grupo control, aquellos que tuvieron buen resultado (CTR). En el grupo CTR, con altos valores de RCCA, se desarrolló alcalosis metabólica en forma significativa (p<0.01). El grupo MH, en contraste, con valores de RCCA significativamente menores, no desarrolló alcalosis metabólica, y demostró casi normobasemia. La frecuencia de asistencia respiratoria mecánica, la cantidad de plasma fresco administrado y las pruebas de función renal no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos en cada DPO. Estos datos indican que la ausencia de alcalosis metábolica durante los primeros días postoperatios refleja la alteración del metabolismo energético en el hígado residual y que la aparente normobasemia es de real significación clínica como indicador de mal pronóstico luego de una resección de hígado cirrótico.

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Résumé Pour évaluer l'évolution postopératoire des patients cirrhotiques ayant eu une résection du foie, l'équilibre acidobasique du premier au troisième jours postopératoiresa été comparé rétrospectivement aux taux des corps cétoniques artériels (CCA), témoins de l'état redox mitochondrial des cellules hépatiques. Les patients ont été divisés en deux groupes selon qu'ils sont décédés (DH) ou pas (control = C) en milieu hospitalier. Dans le groupe DH, où les taux de CCA étaient plus bas (p<0.001), l'alcalose métabolique ne s'est pas développée et ces patients sont restés en équilibre acidobasique. Dans le groupe C, qui avait des taux plus élevés de CCA, une alcalose métabolique s'est développée plus souvent (p<0.01). A chaque journée postopératoire, il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la nécessité d'assistance respiratoire mécanique, la quantité de plasma frais transfusée et la qualité de fonction rénale. Ces résultats indiquent que l'absence d'alcalose métabolique dans l'évolution postopératoire immédiate est le témoin d'un déséquilibre du métabolisme énergétique du foie restant et que l'apparente normobasie est en fait un indicateur significatif d'un mauvais pronostic après résection hépatique chez le cirrhotique.

     

Prophylaxis and treatment of peritoneal carcinomatosis: Intraperitoneal chemotherapy with mitomycin C bound to activated carbon particles

A novel method of prophylaxis and treatment for peritoneal carcinomatosis—mitomycin C bound to activated carbon particles (MMC-CH)—was tested in patients with advanced gastric cancer in a prospective randomized study. Activated carbon particles are taken up selectively by lymphatic tissues, which seem to be a primary site of peritoneal carcinomatosis in the peritoneal cavity, and adsorb a large amount of anticancer agent mitomycin C, which is subsequently released slowly and for a protracted period. A group of 113 patients who underwent radical resection for gastric cancer with definite serosal involvement were entered in this trial. Those in the control group received no intraperitoneal anticancer drugs. Patients in the MMC-CH group were given 50 mg mitomycin C as MMC-CH, which was dispersed throughout the peritoneal cavity just before surgical closure. No other anticancer drugs were given to these patients after surgery. The 2- and 3-year survival rates for the MMC-CH group were 42% and 38%, respectively; and the rates for the control group were 28% and 20%, respectively. The difference in survival between the two groups was significant at 2 and 3 years (p<0.05). For the survival of patients with macroscopic peritoneal carcinomatosis, there was no difference between these two groups. For the survival of patients who underwent histologically curative resection, 2- and 3-year survivals for the MMC-CH group were 66% and 66%, respectively and for the control group 35% and 20%, respectively. The difference between the two groups was statistically significant (p<0.01) at both 2 and 3 years. There was no difference in morbidity after surgery between these two groups, except a bowel (colocutaneous) fistula developed in two patients given MMC-CH. There were no operative deaths in this series.

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Resumen Se ensayó un novel método de profilaxis y tratamiento de la carinomatosis peritoneal, la mitomicina C ligada a partículas activadas de carbón (MMC-CH), fue probado en pacientes con cáncer gástrico avanzado en un estudio prospectivo y randomizado. Las Partículas activadas de carbón son tomadas en forma selectiva por los tejidos linfáticos, los cuales parecen ser una ubicación primaria de la carcinomatosis peritoneal, y absorben una gran cantidad del agente anticancerígeno, la mitomicina C, la cual es subsiguientemente liberada en forma lenta y durante un periodo prolongado. 113 pacientes sometidos a resección radical por cáncer gástrico con clara afección de la serosa fueron ingresados al estudio. Los pcientes del grupo control no recibieron drogas anticancerígenas intraperitoneales. Los pacientes en el grupo MMC-CH recibieron 50 mg de mitomicina C como MMC-CH, que se dispersó a través de la cavidad peritoneal justo antes de iniciar el cierre de la herida. No se administró agente anticancerígeno diferente luego de la cirugía. Las tasas de sobrevida a 2 y 3 años para el grupo MMC-CH fueron 42 y 38% respectivamente, y las del grupo control fueron 28 y 20% respectivamente. La diferencia en sobrevida entre estos dos grupos fue significativa a los 2 y 3 años (p<0.05). No se encontró diferencia entre los dos grupos en los pacientes que sobrevivieron con carcinomatosis peritoneal macroscópica. En la supervivencia de pacientes que recibieron resección histológicamente curativa, las tasas de sobrevida a 2 y 3 años para el grupo MMC-CH fueron 66 y 66% respectivamente y para el grupo control 35 y 20% respectivamente. La diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significative (p<0.01) a los 2 y 3 años. No se halló diferencia en cuanto a morbilidad postoperatoria entre estos dos grupos, excepto por fístula del colon (fístula colo-cutánea) que apareció en dos pacientes del grupo MMC-CH. No se registraron muertes operatorias en la serie.

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Résumé Une nouvelle méthode prophylactique et thérapeutique de la carcinose péritonéale, l'administration de la mitomycine C liée aux particules de carbone activé (MMC-CH), a été testée chez les patients ayant un cancer gastrique au stade avancé dans une étude prospective, randomisée. Les particules de carbone activé sont absorbées sélectivement par le courant lymphatique qui semble être le premier site de l'atteinte carcinomateuse de la cavité péritonéale. Ceci permet la résorption d'une grande quantité de mitomycine C qui est ensuite relarguée lentement pendant une période de temps prolongé. Cent treize patients ayant eu une résection radicale pour cancer gastrique avec une atteinte séreuse sont rentrés dans cet essais. Ceux du groupe contrôle n'ont reçu aucune autre chimiothérapie. Les patients du groupe MMC-CH ont reçu 50 mg de mitomycine C sous forme de MMC-CH, dispersée dans la cavité péritonéale juste avant la fermeture. Aucun autre médicament chimiothérapeutique a été administré à ces patients après la chimiothérapie intrapéritonéale: La survie à deux et à trois ans dans let groupe MMC-CH a été de 42 et de 38 pour-cent, respectivement, alors que les taux de survie du groupe contrôle étaient de 28 et de 20 pour-cent, respectivement. La différence de survie à 2 et à ans était statistiquement significantive (p<0.05). Chez les patients ayant une carcinose péritonéale macroscopique, les taux de survie ne présentaient aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes. La survie à 2 et à 3 ans des patients ayant eu une résection histologiquement curative, étaient de 66% et 66% pour le groupe MMC-CH, et de 36 et de 20 pour-cent, respectivement. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative (p<0.01) à 2 et à 3 ans. II n'y avait aucune différence de morbidité après chirurgie dans les deux groupes excepté le développement de deux fistules intestinales (colo-cutanée) chez deux patients du group MMC-CH. II n'y avait aucune mortalité dans cette série.

     

Surgery for hyperthyroidism: Hemithyroidectomy plus contralateral resection or bilateral resection? A prospective randomized study of postoperative complications and long-term results

Fifty consecutive patients undergoing surgical treatment for hyperthyroidism were randomized to have either bilateral subtotal resection (n=23) or hemithyroidectomy plus contralateral resection (n=27). No significant differences in operating time or intra-operative bleeding were found. No postoperative bleeding and no temporary or persistent recurrent laryngeal nerve paralysis occurred. Four patients who underwent bilateral resection and 2 patients who had hemithyroidectomy resection needed temporary calcium supplementation, and the serum calcium concentrations were slightly lower during the first few postoperative days in the patient undergoing hemithyroidectomy/resection. No persistent hypocalcemia occurred in either of the groups. At follow-up 3–4 years (mean 3.6 years) postoperatively, 1 patient in the bilateral resection group developed recurrent hyperthyroidism; no patients in the hemithyroidectomy/resection group developed recurrent hyperthyroidism. Twelve (44%) patients in the hemithyroidectomy/resection group and 8 (35%) patients in the bilateral resection group needed thyroxine supplementation because of a rise in thyroid stimulating hormone concentration combined with clinical signs of hypothyroidism that developed during follow-up. Hyperthyroidism can be treated by hemithyroidectomy plus contralateral resection without increasing the risk of complications. The results also suggest that when using this method, a slightly larger thyroid remnant should be left to avoid an increase in the incidence of hypothyroidism postoperatively.

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Resumen Cincuenta pacientes consecutivos que iban a ser sometidos a tratamiento quirúrgico para hipertiroidismo fueron aleatoriamente seleccionados a resección subtotal bilateral (n=23) o a hemitiroidectomía más resección subtotal contralateral (n=27). No se registraron diferencias significativas en cuanto a tiempo operatorio o sangrado quirúrgico. No se presentó sangrado postoperatorio ni parálisis temporal o persistente del nervio laríngeo recurrente. Cuatro pacientes del grupo sometidos a resección bilateral y dos sometidos a hemitiroidectomía y resección contralateral requirieron suplementación temporal con calcio, y los niveles de calcio sérico aparecieron ligeramente más bajos durante los primeros días postoperatorios en el grupo de la hemitiroidectomyía/resección. No se registró hipocalcemia persistente en ninguno de los dos grupos. En el seguimiento a los 3–4 años (promedio 3.6) un paciente en el grupo de la resección bilateral desarrolló hipertiroidismo recurrente, pero ninguno lo hizo on el grupo de la hemitiroidectomía/resección. Doce pacientes en el grupo de la hemitiroidectomía/resección (44%) y 8 en el grupo de la resección bilateral (35%) requirieron suplementación con tiroxina debido a elevación en el nivel sérico de la concentración de la hormona estimulante de la tiroides concomitante con signos clínicos de hipotiroidismo manifiestos en el curso del seguimiento. Los resultados sugieren que el hipertiroidismo puede ser tratado mediante hemitiroidectomía más resección contralateral, sin que se aumente el riesgo de complicaciones; también sugieren que cuando se emplea este método de tratamiento quirúrgico se debe dejar un remanente de tejido tiroideo ligeramente mayor con el objeto de evitar el incremento en la tasa de hipotiroidismo que ocurre en el período de seguimiento postoperatorio prolongado.

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Résumé Cinquante patients consécutifs opérés pour hyperthyroïdie furent tirés au sort pour subir soit une thyroïdectomie bilatérale subtotale (n=23), soit une hémithyroïdectomie complétée d'une résection controlatérale (n=27). Il n'y a eu aucune différence significative concernant le temps de l'intervention ou le saignement peropératoire entre les deux groupes. Aucune hémorragie postopératoire et aucune paralysie récurrentielle transitoire ou persistante ne sont survenues. Quatre patients traités par thyroïdectomie subtotale et deux patients traités par hémithyroïdectomie ont nécessité temporairement une supplémentation calcique. Les calcémies étaient légèrement plus basses au cours des 5 premiers jours post-opératoires dans le groupe hémothyroïdectomie-résection. Aucune hypocalcémie persistante n'a été observée dans les deux groupes. Après un suive de 3–4 ans (moyenne 3,6), le nombre de patients ayant présenté une récidive d'hyperthyroïdie a été de l dans le groupe thyroïdectomie subtotale bilatérale et de 0 dans l'autre groupe. Douze patients du groupe hémothyroïdectomie-résection (44%) et 8 du groupe thyroïdectomie subtotale bilatérale (35%) ont nécessité un traitement par thyroxine du fait d'une élèvation de la TSH et de l'apparition de signes cliniques d'hypothyroïdie au cours de la période de suivi. L'hyperthyroïdie peut être traitée par hémithyroïdectomie complétée par une résection controlatérale sans augmentation du risque de complications. Ces résultats suggèrent également, en cas d'utilisation de cette méthode, de laisser en place une portion importante de tissu thyroïdien afin de diminuer le risque de survenue ultérieure d'hypothyroïdie.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August 1991.     

Prevention of deep vein thrombosis in patients with hip fractures: Low molecular weight heparin versus dextran

A randomized open trial was undertaken to compare the antithrombotic efficacy of a low molecular weight heparin (LMWH; Sandoparin®) with that of dextran 70 in patients undergoing surgery for hip fracture. One hundred thirteen patients received LMWH once daily subcutaneously at a fixed dosage while 103 patients received intravenous dextran 70. Postoperative deep vein thrombosis (DVT) was assessed by a diagnostic algorithm using the¹²⁵Iodine fibrinogen uptake test as screening and Duplex ultrasonography and/or ascending venography as confirming techniques for suspected DVT. The frequency of DVT was significantly lower in the LMWH group than in the dextran group (15.5 versus 32.6%,p<0.005). Proximal DVT was rare in both groups (LMWH: 2%, Dextran: 1%). Only one case of fatal fat pulmonary embolism was observed during the 10 day prophylaxis period in a patient receiving Dextran. Three cases of pulmonary embolism occurred later; one fatal event in the dextran group on day 14, and two cases in the LMWH group (one fatal and one non-fatal event) on day 14 and 17, respectively. There was no major bleeding complication in either group. We conclude that the LMWH we used is safe, was well tolerated, and has a significantly better thromboprophylactic effect than dextran 70.

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Resumen Se emprendió un ensayo clínico randomizado con el propósito de comparar la eficacia antitrombótica de una heparina de bajo peso molecular (HBPM; Sandoparina) con la del dextrán 70 en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera. 113 pacientes recibieron HBPM una vez al día por vía subcutánea a una dosis fija, y 103 pacientes recibieron dextrán 70 por vía intravenosa. La presencia de trombosis venosa profunda postoperatoria (TVP) fue determinada mediante un algorritmo utilizando la capacitación fibrinogeno¹²⁵I como prueba de tamizaje y ultrasonografía duplex Doppler y/o venografía ascendente como prueba de comprobación en los casos de sospecha de TVP. La fecuencia de TVP fue significativamente más baja en el grupo de HBPM que en el grupo de dextrán (15.5% versus 32.6%,p<0.005). La TVP proximal fue infrecuente en los dos grupos (HBPM: 2%, Dextrán: 1%). Sólo se observó un caso de embolismo pulmonar fatal en el curso de profiliaxis de 10 días en un paciente que recibió dextrán. Hubo tres casos tardíos de embolismo pulmonar: uno de carácter fatal en el grupo de dextrán en el día 14, y dos casos en el grupo de HBP (uno fatal y uno no fatal) en los días 14 y 17, respectivamente. No se presentaron complicaciones de sangrado en los dos grupos. Nuestra conclusión es que la HBPM que utilizamos es un agente seguro, que fue bien tolerado y que exhibió una acción tromboprofiláctica significativamente superior que el dextrán 70.

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Résumé Par un essai thérapeutique ouvert et randomisé, on a comparé l'efficacité antithrombotique de l'héparine à bas poids moléculaire (LMWH: Sandoparin) à celle de Dextran 70 chez des patients opérés d'une fracture du col de fémur. Cent treize patients ont reçu une dose unique de 36 mg de LMWH en sous-cutanée alors que 103 patients ont reçu 1500 ml de Dextran 70 par voie IV en trois injections. L'éventualité d'une thrombose profonde (TP) postopératoire a été évaluée par un algorythme diagnostique utilisantile fibrinogène marqué (à l'iode 125) comme examen de dépistage et l'examen échographie/Doppler ou la phlébographie ascendante pour confirmer le diagnostic. La fréquence de TP a été significativement plus basse chez les patients recevant la LMWH par rapport à ceux qui recevaient le Dextran (15.5% vs 32.6%, respectivement,p<0.005). La TP proximale a été rare dans les deux groupes (2% vs 1%, respectivement). Il n'y a eu qu'un seul cas fatal d'embolie graisseuse pulmonaire, observé dans le groupe recevant le Dextran. Il y a eu trois cas d'embolie pulmonaire plus tardifs: un cas mortel dans le groupe Dextran, 14 jours après l'opération et deux cas (un mortel et un non mortel) dans le groupe LMWH, respectivement 14 et 17 jours après. Il n'y a eu aucune complication hémorragique majeure dans les deux groupes. Nous concluous que la LMWH est sûre, bien tolérée et est plus efficace pour prévenir la TP que la Dextran.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Role of parenteral nutrition in preventing malnutrition and decreasing bacterial translocation to liver in obstructive jaundice

Surgery in patients with obstructive jaundice is associated with significant infectious complications probably due to impaired immune function and malnutrition. Total parenteral nutrition (TPN) may alleviate malnutrition but may also promote bacterial translocation (BT) from the gut. To elucidate if TPN can prevent malnutrition without promotion of BT in obstructive jaundice, 40 dogs underwent laparotomy for tissue sampling and placement of a central venous line and were allocated into one of four groups: I (PO-control) received dog chow and water ad libitum; II (PO-CBDL) underwent ligation of common bile duct (CBDL) and was fed dog chow; III (TPN-control) received TPN; and IV (TPN-CBDL) underwent CBDL and received TPN. Body weight, blood samples for liver function tests and bacterial culture, and tissues from liver and mesenteric lymph nodes (MLN) for quantitative bacterial culture and for histology were obtained prior to and 2 weeks after the experiment. The incidence of BT to MLN was 40% in the PO-CBDL and TPN-CBDL animals, which was significantly different from the other two groups (0%);p<0.05). The incidence of BT to liver was 70% (7/10) in the PO-CBDL animals, which was significantly higher than that in groups I, III, and IV (0%, 20%, 20%, respectively) (p<0.05). The PO-CBDL animals showed a significant decrease in body weight and prealbumin compatible with malnutrition, whereas the TPN-CBDL animals showed a significant increase in alkaline phosphatase and a consistent cholestasis on histology. The data suggest that TPN can prevent jaundice-associated malnutrition and decrease BT to liver but should be administered cautiously because it may precipitate cholestasis.

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Resumen La cirugía en pacientes con ictericia obstructiva se asocia, en forma significativa, con complicaciones infecciosas, probablemente debido a alteración de la función inmune y a malnutrición. La nutrición parenteral total (NPT) puede mejorar la malnutricón, pero también puede promover la translocación bacteriana (TB) a partir del intestino. Con el objeto de dilucidar si la TPN es capaz de prevenir la malnutrición sin que promueva la TB en pacientes con ictericia obstructiva, realizamos laparotomía en 40 perros para obtener muestras de tejido y colocar una línea venosa central; los animales fueron asignados a uno de cuatro grupos: I (PO-control), el cual recibió comida canina y agua sin limitación; II (PO-LCC), en el cual se practicó ligadura del canal colédoco y recibió comida canina; III (PON-PT control), el cual recibió NPT; y IV (NPT-LCC), en el cual se practicó ligadura del canal colédoco y recibió NPT. Se determinó el peso corporal, se tomaron muestras sanguíneas para pruebas de función hepática y para cultivos bacteriológicos y muestras tisulares del hígado y de los ganglios linfáticos mesentéricos (GLM), para cultivos bacteriológicos cuantitativos y para histología antes y dos semanas después del experimento. La incidencia de TB a los GLM fue de 40% en los animales de los grupos PO-LCC y NPT-LCC, tasa significativamente diferente de la de los otros dos grupos (0%, p<0.05). La incidencia de TB al hígado fue de 70% (7/10) en los animales del grupo PO-LCC, significativamente más alta que la de los de los grupos I, III y IV (0%, 20%, 20%, respectivamente) (p<0.05). Los animales PO-LCC mostraron una disminución significativa en el peso corporal y en los niveles de prealbúmina, compatibles con malnutrition, en tanto que los animales NPTLCC exhibieron un significativo aumento en la fosfatasa alcalina y colestasis consistente en el examen histológico. Tales datos sugieren que la NPT puede prevenir la malnutrición asociada con malnutrición y disminuir la TB hacia el hígado, pero que debe ser cautelosamente administrado debido a que precipita colestasis.

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Résumé La chirurgie chez le patient ayant un ictère par obstruction est associée à une morbidité infectieuse élevée, probablement en raison d'une détérioration des fonctions immunitaires et de la malnutrition. L'alimentation parentérale totale (APT) peut améliorer l'état nutritionnel mais elle peut également être responsable de translocation bactérienne (TB) à partir du tube digestif. Pour savoir si l'APT pouvait améliorer l'état nutritionnel sans promouvoir la TB, 40 chiens ont été laparotomisés pour placer une voie veineuse centrale, faire certains prélèvements tissulaires et ensuite, ont eu: 1) rien d'autre qu'une alimentation adaptée ad lib (goupe témoin: PO), 2) une ligature de la voie biliaire principale (groupe CBDL) et une alimentation adaptée, 3) une APT seule (groupe TPN-contrôle), et 4) une ligature de la voie biliaire principale suivie d'une APT (goupe TPN-CBDL). Pour chaque animal, on a déterminé le poids, la fonction hépatique et on a réalisé des hémocultures, une biopsie hépatique et un prélèvement d'un ganglion mésentérique (MLN) pour examen bactériologique et histologique, au moment de l'intervention et deux semaines après. L'incidence de TB au niveau d'un MLN a été de 40% dans les groupe PO-CBDL et TPN-CBDL, significatement différente de celles des deux autres groupes où l'incidence était nulle (p<0.05). L'incidence de TB au niveau du foie a été de 70% (7/10) chez les animaux PO-CBDL, significativement différente (p<0.05) de celle des groupes PO (0%), TPN-contrôle (20%) et TPN-CBDL (20%). Les animaux PO-CBDL ont perdu plus de poids et leur taux de préalbumine était plus bas, alors les animaux TPN-contrôle avaient une augmentation significative des phosphatases alcalines et une cholestase constante en histologie. Ces données suggèrent que l'APT peut prévenir la malnutrition due à l'ictère et diminuer la TB au foie, mais elle doit être administrée avec précaution en raison de son influence sur la choléstase.