腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式的选择

腹腔镜胃癌根治术包括肿瘤根治切除、淋巴结清扫和消化道重建等重要的技术环节,每一个技术环节同开腹手术相比都有相同的处理原则及不同的处理技巧,而且每一个技术环节处理的是否恰当对患者的手术效果及预后都具有重要的影响.以往的研究报道主要集中在肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫技术方面,而消化道重建作为腹腔镜胃癌根治术的难点之一,目前研究报道较少.本文针对腹腔镜胃癌根治术后如何更安全、合理地选择消化道重建方式作一探讨.     

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式的选择

腹腔镜胃癌根治术包括肿瘤根治切除、淋巴结清扫和消化道重建等重要的技术环节,每一个技术环节同开腹手术相比都有相同的处理原则及不同的处理技巧,而且每一个技术环节处理的是否恰当对患者的手术效果及预后都具有重要的影响.以往的研究报道主要集中在肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫技术方面,而消化道重建作为腹腔镜胃癌根治术的难点之一,目前研究报道较少.本文针对腹腔镜胃癌根治术后如何更安全、合理地选择消化道重建方式作一探讨.     

胃癌根治手术的几个细节

胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤．其中肿瘤切除和淋巴结清扫在胃癌根治术应遵循“整块切除（enbloc）”的原则。在上述3个主要步骤中又以淋巴结清扫技术要求高．耗时长．相关损伤较多。本文简要介绍几个常见部位的淋巴结清扫和消化道重建的几个值得注意的细节。     

腹腔镜胃癌根治术现状与展望

腹腔镜技术用于胃癌手术始于20世纪90年代，Ohgami等。于1994年首先报道了腹腔镜的局部胃切除治疗早期胃癌。Kitano等旧。于1994年首先报道了腹腔镜辅助下远端胃癌胃根治术，包括腹腔镜下胃周围血管离断、胃游离和小切口辅助下远端胃切除和消化道重建。Uyama等于1999年报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫。至2004年，日本已有7800例胃癌病人行腹腔镜胃癌手术。     

腹腔镜胃癌淋巴结清扫的策略

1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展。目前，腹腔镜胃癌根治术用于早期胃癌治疗的临床报道较多。取得了与开腹手术相当的近远期疗效固，也使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，由于该手术包括肿瘤根治切除、扩大淋巴结清扫和消化道重建三个技术环节，手术难度大，特别是腹腔镜下能否达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围和平均淋巴结清扫数量，这是腹腔镜胃癌根治手术开展伊始众多学者疑虑和关注的焦点。     

全腹腔镜胃癌根治术规范化实施策略与技术难点

腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用已有20余年。随着技术的进步和器械的发展,在保证肿瘤根治的基础上尽可能实现微创效果,提高病人的生活质量,越来越多的中心开展了全腹腔镜下胃癌根治术的探索。而规范化的全腹腔镜胃癌根治术的实施,需要术者遵循开腹胃癌根治手术的要求,熟识胃周血管的正常解剖及变异,选择合适的手术入路,并采用程序化的手术步骤和团队配合,以获得彻底淋巴结清扫。同时,应重视病人术后的消化道重建,选择合适的病例和方法开展全腹腔镜下的消化道重建,以更好地发挥腹腔镜的微创优势。     

4K全腹腔镜左半结肠癌根治术及腔内Overlap消化道重建

腹腔镜左半结肠癌根治术在淋巴结清扫、结肠脾曲游离和消化道重建等方面均有较大难度。4K腹腔镜系统的高清晰度辨识能力能够为左半结肠的完整系膜切除和神经保护提供帮助。笔者通过手术实例探讨4K全腹腔镜左半结肠癌根治术及腔内Overlap消化道重建技术要点。     

腹腔镜胃癌手术的无瘤技术

腹腔镜技术用于胃癌手术已有10余年的历史。Ohgami等01994年首次报道了腹腔镜局部胃切除术治疗早期胃癌;Kitano等1994年首先报道了腹腔镜辅助远端胃癌根治术,包括腹腔镜下胃周围血管离断、胃游离和小切口辅助下远端胃切除和消化道重建;Uyama等1999年报道了腹腔镜进展期胃癌根治术,包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫。随着技术的不断发展和完善,腹腔镜胃癌手术在胃癌高发的亚洲地区开展的数量不断增加,但由于胃癌根治术是胃肠道恶性肿瘤的复杂手术,     

从功能角度考虑全胃切除后消化道重建

标准的胃癌根治术主要包括胃切除范围、淋巴结清扫和消化道重建3个部分。胃切除范围已形成定式（T2以上局限性的肿瘤需3 cm,浸润型需5 cm以上,如切缘距离低于以上要求,需对肿瘤边缘全层进行快速病理检查;T1期肿瘤在内镜活检明确边缘后,可考虑缩小范围的手术）。近些年,关于胃周淋巴结清扫的问题,东西方观点也已逐渐统一,达成了以D2淋巴结清扫为基础的共识［1-2］。然而,胃癌切除术后消化道重建方式目前已达上百种,却至今没有大家公认的方法。远端胃切除消化道重建方式争议不大,但近端胃切除和全胃切除术后的重建方式各国学者们一直争议不断。尤其是全胃切除术后消化道重建方式占的比例最大,变化最繁杂。笔者经过梳理分析后发现,其主要是围绕下面3个思路进行演进。     

腹腔镜下胃切除术后消化道重建的操作技巧和注意事项

胃的恶性和良性疾病是我国常见病．多发病．腹腔镜手术治疗这类疾病,是当代胃外科的一个显著标志．腹腔镜辅助胃癌根治术是其典型代表,也已被人们广泛认可和接受。腹腔镜下完成胃切除、淋巴清扫和消化道吻合重建的完全腹腔镜胃癌根治术。是对腹腔镜辅助胃癌根治手术的继承和发展,但因腹腔镜下消化道吻合的技术难度和风险,人们对其还有争论,完全腹腔镜胃癌根治术在中国和亚洲尚未得到广泛的发展。本文就腹腔镜下消化道吻合重建的历史与现状、技术和风险等相关问题,进行论述和讨论。     

手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫模式分析

目的探讨手辅助腹腔镜胃癌D：根治术中的淋巴结清扫模式。方法回顾性分析成都军区总医院全军普通外科中心胃肠外科2010年12月至2012年9月间,采用自行设计的手术操作系统所实施的111例手辅助腹腔镜胃癌D：根治术患者的临床资料。患者均采用自左向右、伴随肿瘤一并完整切除的淋巴结清扫模式（逆向卷席式淋巴结清扫模式）,即手辅助腹腔镜下完成胃近端区域淋巴结清扫后,在预切除线切断胃或食管,将切除组织移出腹腔外,在直视下完成其他区域的淋巴结清扫．完整切除肿瘤组织,最后进行消化道重建。结果全组患者手术切口长度（6．8±0．3）em;术中出血量（238．4＋113．6）ml;手术时间（171．9±23．3）min。手术切缘残端均无癌残留,病理检获淋巴结数（17．2＋5．7）枚／例。术后并发症10例（9．0％）,围手术期死亡1例（0．9％）;术后住院时间（10．1±3．7）d。结论逆向卷席式淋巴结清扫模式可以避免开腹与腹腔镜手术模式的多次转换,有利于手辅助腹腔镜胃癌D：根治术操作流程的标准化。     

吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜胃癌根治术的应用价值评估

目的:研究吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜系统在腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫、重建后消化道血供评估及肿瘤定位中的应用价值。方法:回顾分析2017年12月至2019年1月收治的经胃镜及病理确诊的87例胃癌患者的临床资料,其中42例在吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜系统下完成手术(观察组),45例行常规腹腔镜手术(对照组),对比术后两组淋巴结清扫与分检情况,并探讨吲哚菁绿标记在术中肿瘤定位及评估重建后消化道血供的作用。结果:观察组平均清扫淋巴结(36.71±11.43)枚,高于对照组的(31.22±8.67)枚(P<0.05);观察组检出直径<5 mm的淋巴结数量为(23.25±3.28)枚,高于对照组的(17.43±4.08)枚(P<0.05)。两组患者阳性淋巴结检出率差异无统计学意义(P>0.05)。根据吲哚菁绿评估血供的标准,观察组吻合口及十二指肠残端血供评分均达到3分以上,术后无一例发生消化道瘘。吲哚菁绿标记的胃浆膜层荧光范围边缘与肿瘤边缘的距离均超过胃癌根治术切除范围的标准距离。结论:吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜胃癌根治术是安全、可行的,其淋巴结示踪作用可指导术者更精细、彻底地清扫淋巴结,术中应用吲哚菁绿评估吻合口血供可有效避免术后消化道瘘的发生,而且吲哚菁绿标记可精准定位肿瘤,进而指导腹腔镜胃癌根治术的切除范围。     

腹腔镜胃癌手术的消化道重建

近年来。腹腔镜胃癌手术在中国发展迅速,手术步骤包含足够范围的胃切除、合理的淋巴清扫和消化道重建3部分．其中消化道重建是腹腔镜胃癌手术的关键。腹腔镜远端胃癌根治术常用的消化道重建方式有胃十二指肠吻合（毕Ⅰ式）、胃空肠吻合（毕Ⅱ式）和胃空肠Roux-en-Y吻合：腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建方式首推食管空肠Roux-en-Y吻合：腹腔镜近端胃癌根治术的消化道重建方式主要是食管胃吻合．食管-管状胃吻合能有效降低反流性食管炎的发生率。小切口辅助下消化道重建费用较低、易于掌握、适合国情、值得推荐。     

《腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识(2022版)》解读

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一, 胃癌D2根治术是进展期胃癌的主要治疗方式。随着腹腔镜技术的进步, 腹腔镜胃癌根治术在国内外逐步开展, 在我国更是如火如荼地得到推广应用。对于腹腔镜胃癌根治术的适应证、淋巴结清扫范围及技巧改进等方面已有大量文献报道, 也已形成了胃癌根治术的相关规范或共识。腹腔镜胃癌根治术消化道重建的并发症防治是胃外科医生关注的重点。消化道重建一旦出现并发症, 会增加住院费用, 延长患者住院时间, 延误后续辅助治疗, 甚至导致术后死亡等严重后果。因此, 重视腹腔镜胃癌根治术后消化道重建技巧, 减少消化道重建并发症发生, 并及时发现和合理处理相关并发症, 具有积极而深远的临床意义。为此, 《中华胃肠外科杂志》于2022年第8期发表了《腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识(2022版)》, 这对于减少消化道重建并发症的发生、及时合理地处理相关并发症, 具有积极的意义和重要的参考价值。本文主要作为本《共识》的解读和补充。     

胃癌根治手术的几个细节

胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤,其中肿瘤切除和淋巴结清扫在胃癌根治术应遵循"整块切除(en bloc)"的原则[1].在上述3个主要步骤中又以淋巴结清扫技术要求高,耗时长,相关损伤较多.本文简要介绍几个常见部位的淋巴结清扫和消化道重建的几个值得注意的细节.     

胃癌根治手术的几个细节

胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤,其中肿瘤切除和淋巴结清扫在胃癌根治术应遵循"整块切除(en bloc)"的原则[1].在上述3个主要步骤中又以淋巴结清扫技术要求高,耗时长,相关损伤较多.本文简要介绍几个常见部位的淋巴结清扫和消化道重建的几个值得注意的细节.     

腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式的选择与思考

自1994年Kitano教授开展了首例腹腔镜下胃癌根治术[1],随着微创理念的普及、腹腔镜技术的发展,近年腹腔镜胃癌根治术已在临床得到广泛应用。腹腔镜胃癌根治主要包括两方面,一是淋巴结清扫,这关系到患者的远期生存,是腹腔镜胃癌根治的前提与基础;二是腹腔镜下的消化道重建,这关系到患者的生活质量,对腹腔镜技术的要求也更高,近年一直是腹腔镜胃癌手术的热点与难点。     

全腹腔镜胃癌根治术及消化道重建发展现状与前景

目前,腹腔镜胃癌根治术已经在国内外得到了广泛开展。大多数胃外科医生在腹腔镜下完成胃周淋巴结清扫后,会采用小切口进行消化道重建。随着腹腔镜技术经验的积累和器械的发展,腹腔镜下消化道重建越来越受到胃外科医生关注。目前,全腹腔镜胃癌根治术的安全性和可行性已得到了初步证实,长期肿瘤学疗效的评价有待更高级别证据支持。随着科学的进步,全腹腔镜胃癌根治术在不断改进与发展。在保证肿瘤根治性前提下,以最少的创伤与最安全的吻合给病人带来最大获益是全腹腔镜手术发展方向。     

腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合术治疗早期近端胃癌效果分析

目的探讨腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合术治疗早期近端胃癌的效果。方法回顾性分析2018-01—2020-01间郑州人民医院普外三行腹腔镜辅助胃癌D 2根治术的80例早期近端胃癌患者的临床资料。将全胃切除空肠食管Roux-en-Y吻合消化道重建的患者作为对照组,将近端胃切除双通道吻合消化道重建的患者作为观察组,各40例。比较2组患者的基线资料、术中情况,以及术后临床指标。结果2组患者的基线资料、手术时间、术中失血量、淋巴结清扫量,以及术后肛门首次排气时间、首次进食时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访1 a,观察组反流性食管炎的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访,观察组患者的营养状况指标均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对早期近端胃癌患者实施腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合术重建消化道,疗效确切、安全性高。     

完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的探讨

与腹腔镜辅助的胃癌根治术相比较,完全腹腔镜胃癌根治术在全腔镜下行消化道重建,切口更小,拥有更佳的观察和操作视野,且对于病灶较大、位置较高及肥胖患者仍然适用。近期,一些学者进行了全腹腔镜下胃癌根治术消化道重建方式的尝试,但何种术式更佳尚存在诸多争议。本文综述了目前全腹腔镜全胃切除胃癌根治术腔内吻合方式的进展,着重于介绍其重建技巧及适应证。目前报道的全腹腔镜全胃切除胃癌根治术行消化道重建均是采用食管空肠Roux-en-Y吻合,而实现食管空肠Roux-en-Y吻合的重建技术各有利弊。术者应根据肿瘤位置、食管管径大小及个人特长等情况选择,以期患者最大获益。