主诉:车祸致头、胸、腹及下肢外伤,治疗3个月后,出现急性上腹部剧痛(病案讨论见本期第55页)

患者女,23岁。因车祸致伤头部、胸部、腹部及下肢22小时,于1992年4月16日9时入院,伤后有短暂昏迷。查体:Ｔ37℃,Ｐ88次/分,Ｒ20次/分,ＢＰ98/76ｍｍＨｇ。左顶部头皮裂伤,伤口长约5ｃｍ;左下唇伤口长约3ｃｍ,已缝合;左外耳道溢液。左胸叩浊,听诊呼吸音低。腹部软,肝脏区触痛,移动性浊音(-)。左胫腓骨骨折征,已经外固定。实验室检查:血常规:Ｈｂ92ｇ/Ｌ,ＲＢＣ31×1012/Ｌ,ＷＢＣ219×109/Ｌ,Ｎ091。尿常规:蛋白( )。Ｂ超:左胸腔大量积液;脾上极被膜下见15ｃｍ液性暗区,脾肾之间可见5ｃｍ液性暗区,腹腔未见游离液体。双肾形态回声未见异常。…     

嵌顿性创伤性膈疝的诊断与治疗 ——关于“车祸致头、胸、腹及下肢外伤, 治疗3个月后,出现急性上腹部剧痛”的讨论

实习医师甲:报告病例. 实习医师乙:这个病例,回过头来看是1例创伤性膈疝,当时为什么没有及时作出诊断呢? 住院医师甲(普外科):此病人是一个复杂性外伤患者.近年来由于交通事故造成的复合性外伤的病员在增加.由多科参与处理,如协同不好,也会造成诊断和处理的片面性.此患者有颅底骨折,脑震荡,脑挫裂伤,下颌骨骨折,头面部外伤,多发性肋骨骨折,左胸腔大量积液,前纵隔积气,左胫腓骨骨折,腹部闭合性损伤,脾被膜下破裂等诊断,确实是一疑难复杂病例.从4月16日到7月10日之间的抢救治疗看是顺利的,并且接近痊愈出院.     

嵌顿性创伤性膈疝的诊断与治疗——关于“车祸致头、胸、腹及下肢外伤,治疗3个月后,出现急性上腹部剧痛”的讨论(病历部分见本期第41页)

实习医师甲:报告病例。实习医师乙:这个病例,回过头来看是1例创伤性膈疝,当时为什么没有及时作出诊断呢?住院医师甲(普外科):此病人是一个复杂性外伤患者。近年来由于交通事故造成的复合性外伤的病员在增加。由多科参与处理,如协同不好,也会造成诊断和处理的片面性。此患者有颅底骨折,脑震荡,脑挫裂伤,下颌骨骨折,头面部外伤,多发性肋骨骨折,左胸腔大量积液,前纵隔积气,左胫腓骨骨折,腹部闭合性损伤,脾被膜下破裂等诊断,确实是一疑难复杂病例。从4月16日到7月10日之间的抢救治疗看是顺利的,并且接近痊愈出院。住院医师乙(普外科):此病人的教…     

主诉:反复发热、浮肿7个月,腹部膨隆2个多月

病历摘要彭××,女,27岁,已婚,病历号19169。因反复发热、尿少、眼睑及下肢浮肿7个月,腹部膨隆两月余,于1980年2月5日入院。患者于1979年7月中旬突然发热、乏力、恶心呕吐、食欲减退,4天后眼睑、下肢先后浮肿,尿量减少,但无尿频尿急尿痛现象。在当地医院作尿常规化验:蛋白( ),红细胞( ),白细胞( ),颗粒管型( )。诊断“肾炎”,住院治疗3个多月,经用抗菌素、肾上腺皮质激素等治疗,1周左右退热,但浮肿及尿检无好转,自动出院。其后自服中药浮肿消     

主诉:子宫切除4个月后出现少尿、无尿

患者女性,32岁,已婚,江西省龙南县人,农民。因子宫切除4个月后出现少尿、无尿10余天,于1987年2月9日入院。患者入院前4个月,曾在我院行子宫及右侧附件切除术,术中见子宫后倾,约女拳大.表面凹凸不平,右侧卵巢鸡卵大,盆腔其他脏器及腹膜光滑无粘连,手术顺利。病理诊断:子宫肌腺瘤并部分内膜异位,右侧卵巢卵泡囊肿。术后伤口一期愈合。这次手术前除尿常规检查有红细胞(++)外,其他无异常记载。患者出院后感觉右侧腰痛加剧,3个半月左右开始出现间断性血尿,相继少尿、无尿、头     

主诉:左腰骶痛20个月,左下腹肿块、跛行5个月。

病历摘要龚××,男,30岁,因左腰骶痛20个月,左下腹肿块、跛行5个月于1984年8月25日入院。患者于1982年12月起出现左腰骶部阵发性疼痛,有灼热感,并向左臀部、左大腿背恻及左小腿、足背放射。疼痛与气候无关,咳嗽及加腹压亦不加重,但屈曲左下肢可使痛减轻。一年多来,疼痛时常发作。1984年1月起,感左臀部、左下肢外侧、左足背等处麻木。在当地县医院按“坐骨神经痛”治疗无好转。入院前5个月左下肢无力并渐跛行,且发现左下腹有一肿块,初为乒乓球大,后渐增至拳头大,尤以近2个     

上腹部外伤致肠破裂术后出现反应性胸腔积液2例

上腹部外伤致肠破裂术后出现反应性胸腔积液２例张晓峰（锦州市第二医院普外科）崔常桂（锦州市第二医院普外科护理组）肠破裂术后出现胸腔积液，是隔胸膜对炎性物质而产生的反应，主要以渗出为主，出现在一例或两侧胸腔。如果处理不当，将产生严重不良后果。本文对我院收...     

主诉:发热、左下肢跛行两个月,突眼、头部肿块一月余

病例摘要曹××,男;4岁6个月。因发热、左下肢跛行2月余,突眼、头部肿块1月余入院。入院前两个多月始体温38～39℃,呈弛张热,且发现左下肢跛行,但仍能玩耍、蹲坐。入院前1个多月发现右眼突出,畏光流泪,其外侧有蚕豆样大小肿块一个。起病半月后突眼加剧,右颈部淋巴结及上述肿块迅速增大,无明显多尿多饮。入院前1个     

主诉:腹痛、食欲减退半年,腹胀、下肢水肿2个月

病历摘要患者女性,39岁,1959年4月15日因上腹痛、食欲减退半年,下肢水肿2个月住入我院内科。患者于半年前开始感觉全身疲倦无力,日渐增重,不能胜任家务劳动,食欲不振,上腹部疼痛但无明显规律。无恶心、反酸,嗳气不多。4个月前,患者自己曾在脐周摸得肿物如鸡蛋大,质软,有压痛。每于晨4～5时即有腹泻,便稀含未消化食物,无粘液或脓血。每日大便4～5次。2个月前曾感发烧,轻微咳嗽,有少数粘性痰,未咯过血。逐渐腹胀,平卧时气短,尿少,下肢出现进行性水肿逐渐扩延至臀部及外阴。偶有心悸。发病以来,无尿急、尿频、血尿等症状。曾在门诊治疗,考虑为肾脏病,注射青霉素、链霉素,内服氯化氨等对症治疗,并曾自用单方阴道坐药周余。近2周来卧床不起。     

主诉:5年来多饮多尿,10个月发烧、头痛,7个月视力减退

李××,男,49岁,于1978年7月18日入院。现病史:5年来有时出现多饮多尿,尿量多时每天为2,000～3,000毫升。10个月来有不规则发烧,一般为38℃左右,伴有阵发性头痛,重时有呕吐,非喷射性。间断治疗情况不详。7个月来双眼视力减退。5天来发烧,为38～39℃,嗜睡。既往史:无结核病史,无多饮多尿史。     

上腹部隐痛半个月,头晕、大汗6小时

患者,男,68岁,农民,已婚.因上腹部隐痛半个月,头晕、大汗6小时,于1998年6月24日入院.患者于半个月前开始出现无规律的上腹部隐痛不适,伴厌食,嗳气,无明显反酸,未引起注意,在家经常服用索密痛片治疗.于6小时前,出现头晕,心悸,乏力,大汗,四肢厥冷,周身不适.无发热,     

主诉:不规则发热十个月,伴咽痛、咳嗽、关节肿痛、皮肤红斑及全身浮肿

病例报告患者刘××,女,27岁,已婚。住院号:221848。于1982年12月1日入院。 1982年2月患者因受凉后出现不规则的发热,体温37.8～39.3℃。伴有咽痛、咳嗽,有时痰中带血丝、胸部不适。曾抗感染治疗一周,病情无好转。胸片检查示右肺下部片状阴影,继续抗感染。几天后复查胸片,见双下肺片状阴影,较原来单侧的有进展。血沉:27毫米╱第1小时。以结核待查转入结核病防治所。多次查痰示结核菌阴性,故未抗痨。继续抗感染治疗,约二周后症状好转,体温正常。四月初又重复上述发热、咽痛、咳嗽等症状,并伴有全身浮肿、关节疼痛、关节活动受限等,区医院诊断为风湿性关节炎。用阿司匹林、青霉素、庆大霉素等治疗,约治后一个月症状减轻,关节活动较前好转。但双下肢无力,逐渐脱发。查血沉69毫米/第1小时。     

主诉:20天来上腹部胀痛、乏力、食欲不振,全身发黄1周

病例摘要张××,女,43岁,以上腹部胀痛、乏力、食欲不振二十余天,周身发黄一周,于1979年5月3日入院。缘于四月中旬发觉上腹部胀痛,食欲减退,明显倦怠,自觉发热,在当地医院治疗,医生发现“肝大”,化验肝脏功能正常。但以后症状愈加明显,并出现恶心,厌油腻,近一周尿色深黄,皮肤和巩膜黄染,并逐渐加深,有时感轻度发冷发热,大便灰白。外院诊断为急性黄疸型肝炎转入本院。既往健康,在反复追问病史后,述近一年来偶有心窝部不适,不影响饮食和工作,未加注意。肝炎接触史不明。查体:体温37.5℃、脉搏100次/分、血压100/     

主诉:闭经6个月,全身浮肿、头晕、眼花、恶心、呕吐十多天

病历摘要患者,女性,26岁,已婚。因闭经6个月,全身浮肿、头晕、眼花、恶心、呕吐十多天于1977年5月9日入院。末次月经为1976年1 1月15日,停经早期无任何不适。于1977年2月开始下肢浮肿并日渐加重,3月发现血压升高达200/150毫米汞柱、尿蛋白 而住院,经治疗后好转,出院时不同意引产。此次停经后从无阴道出     

四肢关节肿痛16年,腰痛、面部及下肢浮肿3个月

病历摘要患者男,35岁。16年前在一次爬山时,无明显原因突感右踝关节疼痛不适、行走不便,当晚出现右足拇趾关节疼痛。次日第一跖趾关节出现红肿热痛,但休息后自行缓解。此后每年均发作,尤以活动或劳累后为甚,并逐渐发展到右足各小关节及上肢掌、指关节。近7～8年来腕、肘、踝、膝关节有肿痛,但常为单个关节,有时为多个关节受累,与气候无关,无明显对称性和游走性。有时以上各关节可出现无症状间竭期。近3～4年来上述症状逐渐加重、关节活动受限,有时在足趾关节处出现暗红色质软的小肿快,破溃后溢出血性分泌物。曾按“类风湿性关节炎”给予强的     

右颈、右胸及腹正中三切口治疗胸上中段食管癌

1988年9月～1999年9月,我院共完成食管癌根治术298例,其中对62例侵及主动脉弓的胸上中段食管癌采用了右颈、右胸及腹正中三切口术式,分析如下。 1 资料和方法 ①临床资料 本组62例中男60例,女2例;年龄40～72岁,平均年龄56岁。胸上段食管癌27例,胸中段食管癌35例;施三切口手术切除60例,2例施食管置管术,切除率96．8％。术后发生5种18例并发症,发生率29％,吻合瘘2例,无死亡。术后病理：鳞状细胞癌60例,腺癌1例,食管憩室癌变1例,其中食管多原发癌7例,食管胃双原发癌4例。切端阳性率为零．TNM分期：Ⅰ.期11例,Ⅱb期17例,Ⅲ期34例。术前均行上消化道钡透、食管CT检查判断病变与主动脉弓及气管的关系。②方法全麻,左侧卧位,经右胸第5肋床后外侧切口进胸,切断奇静脉游离食管下段,探查肿瘤可以切除后,在贲门下2 cm切断胃,两根7号线缝合胃底结扎作牵引,胃小弯作标记,游离食管肿瘤及受侵器官,清扫淋巴结。肿瘤上方切断食管,残端包一胶皮套,10号线结扎,双重团块结扎胸导管,牢靠连接食管、胃牵引线。置胸管,鼓肺,关胸,切口粘敷贴。病人改仰卧位,肩下垫高,头部稍后仰并偏向左侧,然后分颈、腹两组手术。颈组取右胸锁乳突肌前缘切口,经颈内静脉与甲状腺间达食管,用手将游离食管牵至颈部切口,上提胃牵引线按胃大弯侧在左的正常解剖方位将胃亦牵至颈部,同时将胃经用手指扩张过的食管裂孔和食管床向上送,完成食管胃颈部吻合。 2 讨 论 增加食管癌患者的食管切除长度是非常必要的,卫功铨1979～1983年行食管癌切除482例,发生断端癌67例(占13．9％),显然断端癌的发生与食管切除长度不够密切相关。本组62例中发现了食管多原发癌7例,食管胃双原发癌4例,均是在术中游离中、上段食管以及术后解剖标本时发现另一病灶的,如果食管切除长度不够,必然导致癌组织残留或残端癌阳性,上述资料也证明了食管癌的多点起源,因此对食管癌患者必须扩大切除范围才能减少癌的残留和降低断端癌的发生率,本组62例中,术后断端癌的发生率为零。 胸部食管中段以上偏右侧无主动脉弓及其降部遮挡,手术显露满意。右切口在直视下解剖,处理与食管粘连的组织器官方便,可以避免损伤胸主动脉、奇静脉及气管膜部,可行广泛的食管游离及切除,能提高手术切除率。本组晚期病变较多,游离病变或切除奇静脉时,易损伤胸导管,所以本组病例均进行了预防性结扎。 本组病例均采用经食管床,食管胃颈部吻合术,我们认为本术式有以下优点：①经食管床上提胸胃,其径路最短,不必过多游离胃,可有效地保障其远端血供;②显露好,直视下能够做食管广泛切除,解剖受侵的组织器官方便;③较符合人体的正常生理解剖;④不切开膈肌,呼吸功能损伤小,对术后咳嗽、排痰有利;⑤颈部行食管胃吻合,切口表浅,暴露充分,操作方便,吻合满意,即使发生颈部瘘,绝大多数可在短期内治愈;⑥手术分两组可缩短手术时间;⑦能够彻底清扫纵隔、食管及气管旁淋巴结。 本术式的特有并发症是颈胃综合征及颈部吻合后特殊型的吻合口瘘。有效的预防方法是：①吻合部位不要过低;②吻合后的颈胃应悬吊在周围组织上,以减轻吻合口张力,使其勿掉入纵隔或胸腔;③颈部吻合口瘘依然是本术式的主要并发症,本组发生率3．2％,早期发现均可治愈。     

主诉:左鼻腔进行性鼻塞1年余,伴左侧偏头痛、间歇性鼻衄5个月

病历摘要患者,男,60岁,住院号261007。病人自1985年5月份感冒后觉左鼻发堵,经常流少量的粘脓血涕,5个月后觉左偏头痛,用力擤鼻时涕中带血。1985年11月到当地医院就医,诊为“鼻窦炎”给予藿胆丸、鼻炎片口服、滴鼻净点鼻,症状无缓解。近1个月来,鼻堵、偏头痛、鼻衄症状加重,于1985年12月23日来我院就诊。经门诊检查,见左鼻腔和后鼻孔及左鼻咽顶部有肿物突出。经各科检查、病人一般状况好,于1986年1月3日按左鼻腔肿物收入院。     

主诉:上腹肿块并逐渐增大8个月,持续低热伴反复鼻衄4个月,4天来衄血量多、难止

病例报告患者周××,男性,32岁,已婚,宁波市鄞县人,农民。住院号:82-94312。因鼻衄4天,出血量多、难止,于1982年12月20日入院。患者于入院前8个月发现上腹肿块。近4个月来出现持续低热     

主诉:浮肿、尿异常1个月,发热、咳嗽、气急1周(病案讨论见下期)

病历摘要章×,女性,13岁,学生。因浮肿,尿检异常1个月,病情日渐加重且伴有发热、咳嗽、气急1周,于1983年12月1日入院。患者自1983年11月1日起出现面部浮肿并逐渐加重延至全身,尿呈淡酱油色。当时未测血压。起病前无明显诱因。查尿常规:蛋白     

颅内转移瘤的鉴别诊断——关于“主诉:头痛、呕吐3个月,低烧1个月”的病案讨论(思考病案见上期)

本例特点如下:①起病于中年以上,发病较急,病程较短(4个月)。②首发症状为颅内压增高,逐渐加重的头痛、呕吐,视乳头水肿,伴有低烧及血沉增快。③情感淡漠、智能障碍、嗜睡。四肢腱反射低下,脑膜刺激征阳性。④腰穿脑脊液压力增高,白细胞及蛋白含量轻度增高,脑电图广泛重度异常,脑血管造影及脑室造影未见明显占位病变。本例主要临床征象为颅内压增高及伴有脑膜刺激征,其鉴别诊断结合本例应考虑:1.脑膜炎及脑脓肿本例有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,又有低烧、周围血象白细胞增高,血沉增快,腰穿脑脊液压力增高及轻度炎性反应样改变,故类似结核性脑膜炎;但既往无结核病史,病后(在外地未予抗结核治疗)3个月脑脊液仅为轻度炎变,生化检查无显著改变,这点用结核性脑膜炎不能解