螺旋CT三维重建对各肝段引流静脉的研究及其临床意义

目的：明确生理状态下的肝静脉在各个肝段内的解剖分布，以提高肝移植或肝段切除术后残肝功能的恢复。方法：100例采用经动脉性肝门静脉CT造影，重建肝门静脉以及肝静脉三维结构。设定以肝右、肝中、肝左静脉为主肝静脉，以肝段之间走行或某一肝段周边存在的粗大肝静脉为副肝静脉，观察各肝段引流静脉的形式。结果：在肝脏第2～8肝段内，发现有7种不同的副肝静脉，其出现率第8段肝静脉为67％，第7段肝静脉为91％，第6、7段肝静脉为73％。第5、8段肝静脉为52％，第4段肝静脉为58％，第3、4段肝静脉为39％，第2段肝静脉为56％。各段内肝静脉的引流方式表现为三种形式。结论：采用经动脉性肝门静脉CT造影，重建肝静脉及肝门静脉来观察肝段引流静脉，这对决定术式及判断预后方面将起很大的作用。     

腹腔镜右后肝二段切除术(Ⅶ～Ⅷ段)

据CostiR[SurgEndosc,2 0 0 3 ,17(1) :162 ]报道 ,需做节段或二段手术的孤立的肝脏病变为腹腔镜手术的适应症 ,用腹腔镜仅可节段 (或二段 )切除位于肝左叶或右下区病灶。而位于肝右上叶的病变仍需开腹或开胸手术切除。CostiR与其同事报道 1例腹腔镜切除术治疗右后肝二段 (第Ⅶ～Ⅷ段 )肝血管瘤。CostiR认为 ,凡位于肝脏实质的良性病变都不再是腹腔镜手术的禁忌症。但大的肝切除术仍然要求在专门医疗中心由高水平的外科医生实施腹腔镜右后肝二段切除术(Ⅶ～Ⅷ段)     

第Ⅷ肝段切除术治疗肝占位病变

自80年代以来,肝段切除的概念已为国内外肝脏外科医生所接受。这种严格按照解剖平面所行的小范围规则性切肝技术,不但可以有效切除病肝,而且可以最大限度地安全保留健肝。笔者曾赴法国宫代大学进修学习,并实地参加了10余例第Ⅷ肝段切除术,对此有一定体会,现予以报道,供同道们参考。     

肝Ⅳa、Ⅳb亚段的门脉分支类型及径线测量

目的:进一步了解肝Ⅳa、Ⅳb两亚段门脉分支的解剖学资料。方法:对肝铸型标本供应第Ⅳ段的门静脉分支进行详细地观察和测量。结果:肝门静脉左支横部可发出供应肝Ⅳa亚段的分支;肝门静脉左支发出供应第Ⅳ段的分支数日为3～10支,供应Ⅳa亚段的分支为1～4支,供应Ⅳb亚段的分支为1～8支;门脉左支供应第Ⅳ段的分支直径平均为(2.95±0.98)mm;Ⅳa亚段的门脉分支类型只有一种,Ⅳb的分支类型有两种。结论:肝Ⅳa、Ⅳb两亚段的肝门静脉分支解剖学数据,可为临床上肝第Ⅳ段疾病的术前影像学诊断及亚段手术提供参考。     

严重肝外伤的处理体会（附58例报告）

目的总结严重肝外伤的处理经验与治疗方法。方法对2001年1月-2008年1月经治的58例严重肝外伤患者的临床资料,包括损伤程度、手术方式、疗效及术后并发症进行分析。结果全组58例均于急诊科床边B超检查确诊。肝外伤Ⅲ级36例;Ⅳ级15例;V级7例。行单纯修补缝合16例：大网膜填塞加缝合19例;明胶海绵填塞加缝合6例;纱布填塞4例;不规则肝段切除10例;规则右半肝切除3例。痊愈48例。死亡10例,其中死于大血管破裂失血性休克7例,死于颅脑外伤、肝创面再出血及多器官功能衰竭各1例。18例发生近期并发症,其中再出血8例,均再次手术止血。膈下感染3例,胆漏1例,肝脓肿3例,应激性溃疡2例,急性肾衰1例。结论床边B超对严重肝损伤的诊断是一种方便而快捷的方法。尽快救治失血性休克,术中彻底止血,充分引流,预防术后并发症,是治疗严重肝外伤的有效措施。     

右半肝肝段解剖研究进展

对肝内血管解剖结构及肝段的准确认识是肝切除术前评估和活体肝移植肝段选择的基础。特别是活体肝移植供体肝段的选择,需要考虑到肝段的体积、门脉及动脉血供和静脉回流,更需要对肝内各管道的解剖结构有精确的把握。右半肝管道立体交叉关系复杂,门静脉及肝静脉变异均多见。国际上通用的Couinaud肝段划分法,将右半肝分为4段,段Ⅷ、段Ⅴ为上下关系,段Ⅶ,段Ⅵ为上下关系。但随着肝脏手术的进展,影像学技术的提高,人们对右半肝肝段解剖划分提出质疑并有了新的观点。大部分学者倾向于以肝内门静脉3级分支分布形式作为划分右半肝肝段的主要依据,同时肝静脉引流情况也是重要的辅助依据,但分段方式并未形成统一。     

完全性左侧卧位在腹腔镜下肝Ⅶ段切除术中的临床应用

目的 探讨完全性左侧卧位在腹腔镜下肝Ⅶ段切除术中的临床应用价值。方法 选择本院收治的肝Ⅶ段肝细胞癌患者60例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组行完全性左侧卧位腹腔镜下肝Ⅶ段切除术,对照组实施左侧倾斜30°～60°大字斜坡卧位腹腔镜下肝Ⅶ段切除术。比较2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后留置引流时间、摆放体位耗时、术中手术床调整频次、中转开腹率及术中解剖性肝切除率;分析2组患者手术前后肝功能指标变化;统计围术期并发症发生率。结果 观察组患者手术时间及术后留置引流时间均短于对照组(P<0.05),术中出血量及术后引流量均低于对照组(P<0.05),观察组患者术中手术床调整频次少于对照组(P<0.05),术中解剖性肝切除率显著高于对照组(P<0.05);观察组患者术后肝功能指标水平低于对照组(P<0.05);观察组患者围术期并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 完全性左侧卧位下腹腔镜肝Ⅶ段切除术可缩短手术时间,减少术中出血量,提高解剖性肝切除率,改善术后肝功能,降低手术并发症发生率。     

严重肝外伤67例手术治疗分析

目的探讨严重肝外伤（Ⅲ～Ⅴ级）的治疗方法。方法回顾性分析采取不同的手术方法治疗67例严重肝外伤患者的临床资料。其中Ⅲ级30例，Ⅳ级28例，Ⅴ级9例；采用修补、不规则叶切除术或肝叶切除术。结果全组67例均于急诊科床边B超检查确诊。本组手术获救率为85．7％，死亡率为14．9％，并发胸腔积液率为13．4％，肺部感染率为9．0％。主要死亡原因：合并肝后下腔静脉损伤术中出血休克死亡率为8．6％，骨盆骨折、颅脑损伤和ARDS均为1．5％。结论床边B超对严重肝损伤的诊断是一种方便而快捷的方法。提高严重肝外伤治愈率和降低死亡率的主要措施是立即建立深静脉穿剌扩容抗休克复苏处理和紧急配血、输血同时将病人直接转入手术室立即手术治疗及选择合理的手术方式。     

肝脏血管铸型透明标本制作方法

现代肝外科的发展出现两大热点：一、肝切除术已从传统的非解剖性肝切除向精确的肝段切除过渡;二、活体肝移植和劈离式肝移植广泛开展。这些均需要精确地界定肝表面和内部划分肝段的解剖性标志。     

国人肝段的再认识

目的:对肝内门静脉和肝静脉重新认识,提出一种新的国人肝段划分方法,为影像学和肝外科提供断层解剖学资料。方法:使用50例上腹部连续断层标本和20例多层螺旋CT图像及三维重建图像,研究了肝内门静脉的走行和分布以及肝静脉及其属支的回流范围及其两者之间的相互关系。结果:国人肝段新的划分方法:门静脉右支主干存在时,依肝中静脉所在的正中裂将肝分为左、右半肝。右半肝被一弯曲的右叶间裂分成右前上叶和右后下叶。右前上叶依垂直段间裂分为腹侧和背侧段。右前上叶的腹侧段被水平亚段间裂分为上、下两个亚段。右后下叶依水平段间裂分为上、下两段。肝左静脉主干存在时,依肝左静脉主干所在的左叶间裂将左半肝分成左后上叶和左前下叶。左前下叶依左段间裂分为内侧和外侧段。水平亚段间裂将左前下叶的内侧段分为上、下两个亚段。依弧形背裂分尾状叶和右前上叶及左前下叶内侧段。结论:国人肝段新的划分法不仅有利于肝内微小病变的精确定位,而且便于肝外科探索新的和更加安全的术式来施行各种肝切除和肝移植。     

隐匿性乙型肝炎患者乙肝病毒preS/S基因突变分析

目的 隐匿性乙肝感染与严重慢性肝损伤的病毒学与免疫学机制尚未完全阐明,拟通过研究隐匿性HBV preS/S区基因变异,初步揭示隐匿性乙肝发生及其致慢性严重肝损伤的病毒学因素。方法 收集瑞金医院门诊及住院HBsAg阴性患者的血清,抽提DNA,利用巢式PCR方法对隐匿性感染进行检测;克隆阳性标本的preS/S区全长基因并测序分析,探讨其突变类型与严重慢性肝损伤的关系。结果 在全部468份HBsAg阴性血清中共检出隐匿性HBV感染69例,HBcAb单独强阳性组、HBeAb单独强阳性组、HBeAg单独阳性组、HBcAb与HBsAb同时强阳性组和5项指标全阴性组的检出率分别为16％、8.7％、36.4％、18.3％和0％。隐匿性感染患者血清HBV-DNA水平明显低于HBsAg阳性感染患者,隐匿性HBV preS/S区缺失突变、preS2基因M1I和Q2K突变,S基因Q129N/R/P、G185R和S210R突变的频率明显高于HBsAg阳性组。伴严重肝损伤的隐匿性感染较无严重肝损伤隐匿性感染患者在性别比例及血清HBV-DNA水平方面均有明显差异。伴严重肝损伤的隐匿性感染的HBV在preS2基因M1I和Q2K,S基因G185R和S210R的突变频率明显高于无严重肝损伤者,但 preS缺失和S基因Q129N/R/P的突变频率低于无严重肝损伤者。以伴严重肝损伤的隐匿性感染与HBsAg阳性严重肝损伤者相比,后者HBV-DNA水平明显高于前者,但preS2基因M1I和Q2K、S基因G185R和S210R突变的频率明显低于前者。结论 隐匿性感染与HBsAg阳性病人之间致慢性严重肝损伤的病毒学因素存在不同;preS2区M1I和Q2K以及S区G185R和S210R等突变对于隐匿性乙肝患者而言,可能是评价其是否进展为严重慢性肝损伤的有用指标。     

215例急性和亚急性重型肝炎临床特征对比性分析

目的进一步了解急性重型和亚急性重型肝炎（简称急重和亚急重）患者的临床特征，以及它们之间的异同。方法收集和整理215例急重和亚急重住院患者的临床资料，使用X^2检验、t检验、回归分析等方法进行相关的统计学分析。结果①乙型肝炎病毒感染仍是急重和亚急重型肝炎的主要病因，均占30％以上。抗结核药物是药物性急重和亚急重肝炎的首要原因；②急重和亚急重患者肝性脑病发生率分别为78．13％和43．05％，差异有统计学意义（P〈0．001）；③急重患者的平均凝血酶原活动度低于20％，而亚急重患者平均凝血酶原活动度低于30％；④急重患者发生率前三位的并发症分别为肝性脑病、电解质紊乱及脑水肿；而亚急重则分别为腹水、电解质紊乱及肝性脑病；⑤急重和亚急重患者的病死率与病情最重时PT、WBC及中性粒细胞比例均呈正相关，而与PTA、TC均呈负相关；亚急重还与病情最重时TB、BLA及CRE呈正相关，与CHE、TG、PLT、ALB呈负相关。结论①急重和亚急重患者无论在好发年龄、肝性脑病发生率、肝性脑病出现时间，还是在凝血功能异常、预后与实验室指标等方面差异较大，属两个独立的疾病；②对于无肝性脑病的急重和亚急重患者，严重的凝血功能异常是一个重要的灵敏和特异性指标。     

肝静脉,肝短静脉注入下腔静脉壁处在肝移植术中的应用

目的 探讨采用膈下肝段下腔静脉壁前半部钳夹,解决肝移植术中无肝期下肢静脉回流障碍。方法 对17例成人尸肝进行解剖,以时钟刻度方法描述肝静脉、肝短静脉注入下腔静脉壁的位置。结果 肝左静脉、肝右静脉、肝中静脉均注入下腔静脉前半壁(即3～9点),肝短静脉多为针眼大小,注入部位多在5～9点之间(154支),少数注入9～11点(9支)。结论 肝移植术中可以采用下腔静脉壁前半钳夹,解决无肝期下肢静脉回流障碍。     

Couinaud肝段在矢状断面上的划分

为给肝内占位性病变的MRI定位诊断提供解剖学依据，利用30例腹部连续矢状断面标本和41例胎肝管道铸型，研究了肝内门静脉和肝静脉的矢状断面表现及Couinaud肝段在矢状断面上的划分，还详细讨论了易致错分肝段的一些因素。     

左、右肝管全程剖开的应用解剖

用6个取自新鲜成人尸体的肝脏,注入ABS丙酮溶液制成铸型。另外还解剖了经固定的42例(成人32,儿童10)肝脏标本,测量左、右肝管长度、管径,并观察左、右肝管与肝动脉、门静脉及其分支的关系。提出了左、右肝管全程剖开的手术方法和注意事项。     

The hepatic haemodynamic response to acute portal venous blood flow reductions in the dog

The hepatic haemodynamic response to acute reductions in portal venous blood flow was investigated in 14 anaesthetized normal dogs. A side-to-side mesocaval anastomosis was constructed to enable varying degrees of portal flow to be diverted into the inferior vena cava by suitable manipulations of the shunt diameter. Measurements of portal venous and hepatic arterial blood flow were made with electromagnetic flowmeters.A linear relationship was observed between the degree of reduction in portal flow and the magnitude of the resulting hepatic arterial hyperaemic response. Hepatic arterial vascular resistance showed a decrease which became more pronounced the greater the degree of reduction in portal flow. For every 1.0 ml·min^–1 100 g^–1 decrease in portal flow, the hepatic arterial flow increased by a mean of 0.24 ml ·min^–1·100g^–1, a value representing the average compensatory capacity of the arterial response. Arterial flow improvement therefore provided some degree of protection against severe falls in total liver blood flow. However, it provided even more effective protection against any fall in total hepatic oxygen consumption, which showed only a very gradual decrease with reduced hepatic portal blood flow.     

国产胸腺肽对ConA诱导的肝细胞凋亡的影响

采用ConA诱导的实验性小鼠肝损伤模型观察国产大剂量胸腺肽对小鼠肝脏的保护作用及对肝细胞凋亡的影响.结果表明:肝损害组与正常组ALT和TNF-α测定值有显著性差异,光镜检查肝损害组亦有严重的肝损伤;用大剂量胸腺肽腹腔注射一周后可明显减弱ConA对肝组织的损伤;对小鼠肝组织Fas抗原阳性细胞情况研究表明,肝损害组Fas抗原阳性细胞较为普遍,正常组无阳性细胞,胸腺肽组阳性细胞明显减弱.本实验结果提示大剂量胸腺肽对ConA诱导的肝损伤有保护作用;ConA可诱导肝细胞凋亡,大剂量胸腺肽对凋亡有抑制作用.     

The congenital anastomoses between hepatic arteries:angiographic appearance

The purpose of this study was to evaluate congenital anastomoses between hepatic arteries demonstrated on angiography in ten patients and to correlate the anastomosis with types of hepatic arterial anatomy. We evaluated the types of the hepatic arterial anatomy based on Michels’ classification for 720 patients and compared the anatomic types between the patients with the anastomoses (ten patients) and without the anastomoses (710 patients). The diameter of the anastomoses ranged from 1.5 to 3.0 mm (mean, 2.4 mm). Five anastomoses were classified as tortuous type and five as straight type. Based on Michels’ classification for types of hepatic arterial anatomy, eight (80%) of ten patients with the congenital anastomoses were classified as type III (replaced right hepatic artery from superior mesenteric artery). The remaining two patients were classified as type IV (replaced right hepatic artery from superior mesenteric artery and replaced left hepatic artery from left gastric artery) and type VIIIa (replaced right hepatic artery from superior mesenteric artery and accessory left hepatic artery from left gastric artery). Eight (16%) of 48 patients who were classified as type III have the anastomoses. In conclusion, the congenital anastomoses were observed especially in patients with replaced right hepatic artery from superior mesenteric artery.     

The predictive value of CD38 positive hepatic stellate cell count for assessing disease activity and fibrosis in patients with chronic hepatitis

The activation of hepatic stellate cells (HSCs) is a critical event in hepatic fibrosis. The objectives of this study were to find out if cluster of differentiation 38 (CD38) can be demonstrated immunohistochemically on HSCs in liver biopsies from patients with chronic liver disease and if CD38 immunopositive HSC count is correlated with METAVIR inflammatory and fibrosis scores. Immunohistochemical labelling for CD38 was performed on 100 liver biopsies from patients with chronic liver disease. The CD38 immunopositive HSCs were identified and counted. The CD38 immunopositive HSC count was found to be associated with both the METAVIR score and the fibrosis scores. The CD38 immunopositive HSC count was able to discriminate between no fibrosis and stages 2, 3 or 4 fibrosis, but could not discriminate between no fibrosis and stage 1 fibrosis. Using receiver operating characteristic (ROC) curves, a cut-off point of 10 HSCs per 10 high power field (hpf), or 25 per 100 hepatocytes, is 80% sensitive and 70% specific for predicting fibrosis. The specificity rose to 100% in patients with hepatitis C viral (HCV) infection. We conclude that CD38 positive HSCs can be demonstrated immunohistochemically and that the count is highly predictive of moderate to severe hepatic fibrosis.     

脂肪肝对小鼠肝血窦内血流状况的影响

目的 由于脂肪肝状态下肝细胞的体积变化可能导致肝内血液流动特征改变,本研究拟通过观测肝内的形态学、血流速度和迂曲度的变化,为脂肪肝的诊治提供帮助。 方法 小鼠背部皮下注射四氯化碳或橄榄油溶液建立脂肪肝模型,取小鼠肝组织进行HE与油红O染色;采用激光多普勒仪测量肝左叶浅表血管内的血流速度;小鼠尾静脉注射德克萨斯红荧光染料,双光子荧光显微镜下观察及测量小鼠肝血窦内红细胞的流动速度及血管内径状况,并进行肝血窦迂曲度检测。 结果 给予小鼠四氯化碳注射2周（n=16）和4周（n=16）后,油红O染色可见肝细胞内出现不同程度的红色脂滴沉积,且主要集中在中央静脉周围,肝血窦存在明显的变形和缩窄,且4周组更加明显。随着模型制作时间的延长,肝左叶的的浅表区域和肝血窦内的血流速度逐渐降低,且肝血窦的内径变小,迂曲度增加。 结论 脂肪肝状态下,肝血窦内径减小,血窦内血流速度下降,迂曲度增加,为脂肪肝早期诊断和治疗提供了可视化的形态学实验依据。